趙汝楠 鄒宜覃 陳鴻遠(yuǎn) 陳燕華 劉艷芳 何妙俠

SMARCA4作為一種抑癌基因，位于19p13.2，編碼BRG1蛋白，該蛋白是SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合體的重要組成亞基之一[1]。其中SWI/SNF復(fù)合體是轉(zhuǎn)錄和各種DNA修復(fù)的強(qiáng)大調(diào)控因子，并在細(xì)胞周期、細(xì)胞分化等過程中發(fā)揮重要作用。當(dāng)SMARCA4蛋白失活，可導(dǎo)致SWI/SNF復(fù)合體中該亞基功能喪失并引起ATP供能中斷，從而影響復(fù)合物重新定位或重塑核小體，由于無法接近需要轉(zhuǎn)錄的DNA區(qū)域，轉(zhuǎn)錄無法進(jìn)行，從而影響腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展[1‐3]。研究[4‐6]顯示，SMARCA4基因突變可在多種腫瘤中出現(xiàn)，包括肺癌、子宮肉瘤、卵巢高血鈣型小細(xì)胞癌、鼻腔/鼻竇的未分化癌、胃腸道多形性癌、伯基特淋巴瘤等。其中，在已知的非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）細(xì)胞系中，30%‐35%有SMARCA4基因的缺失，并且在一小部分原發(fā)性肺癌中也發(fā)現(xiàn)了該基因的突變[7,8]。已有的研究提示，5%‐10%的NSCLC中存在SMARCA4的丟失[9‐12]，這類患者生存期短，預(yù)后不良[11,13,14]。由于以往的研究對(duì)該類腫瘤的臨床病理形態(tài)學(xué)分析較少，本研究將回顧性分析2020年1月‐2022年3月上海長海醫(yī)院診斷的9例SMARCA4缺失的NSCLC（SMARCA4‐deficient NSCLC, SMARCA4‐dNSCLC）的臨床病理學(xué)特征、免疫組化表達(dá)譜及鑒別診斷，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集上海長海醫(yī)院2020年1月‐2022年3月診斷的9例SMARCA4‐dNSCLC的臨床資料，包括患者基本信息、吸煙史、臨床癥狀、腫瘤原發(fā)灶‐淋巴結(jié)‐轉(zhuǎn)移（tumor‐node‐metastasis, TNM）分期及臨床分期、影像及隨訪，數(shù)據(jù)均由本院病例數(shù)據(jù)庫及電話咨詢獲得。

1.2 免疫組織化學(xué)染色及判讀方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林充分固定，脫水、石蠟包埋、3 μm厚切片、蘇木精‐伊紅（hematoxylin‐eosin staining, HE）染色并觀察其形態(tài)學(xué)特征。免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。所用一抗包括細(xì)胞角蛋白5.2（cytokeratin 5.2, CAM5.2）、細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7, CK7）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor‐1, TTF‐1）、p40、SMARCA4/Brg1（克隆號(hào)E8V5B），均為即用型工作液，除SMARCA4/Brg1購于北京中杉金橋公司外，其余抗體均購自福州邁新公司。二抗鼠/兔通用/即用型抗體購于北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。CAM5.2、CK7染色定位于細(xì)胞質(zhì)，ヰF‐1、p40、SMARCA4染色均定位于細(xì)胞核。以SMARCA4在腫瘤細(xì)胞核染色強(qiáng)度顯著減弱或完全缺失時(shí)判讀為陰性，陽性對(duì)照為周圍肺泡上皮或間質(zhì)。

1.3 隨訪 所有病例均通過電話進(jìn)行隨訪，截至2022年3月25日，生存期為手術(shù)日到死亡日或隨訪當(dāng)日。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 患者年齡43歲‐74歲，中位年齡65歲。男性7例，女性2例。6例有吸煙史。3例腫瘤位于左上葉，1例左下葉，5例右上葉。9例中4例有咳嗽咳痰，其中1例伴有胸悶胸痛，1例伴有發(fā)熱、胸水，5例無明顯癥狀及體征。9例中4例因出現(xiàn)明顯的臨床癥狀就診，1例因食管癌就診查體發(fā)現(xiàn)肺部占位，4例因體檢發(fā)現(xiàn)胸肺部腫塊就診。腫瘤大小1.0 cm‐5.8 cm，平均直徑3.3 cm。4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例胸膜轉(zhuǎn)移，1例肝臟轉(zhuǎn)移。4例手術(shù)治療，2例化療，1例放療，1例化療聯(lián)合免疫及局部放療，1例轉(zhuǎn)外院治療。7例影像學(xué)提示為肺內(nèi)邊界不清的實(shí)性占位影，3例提示胸膜侵犯。病理及臨床特征見表1。

2.2 病理形態(tài)學(xué)特征 鏡下觀察：9例SMARCA4‐dNSCLC病理學(xué)形態(tài)大致為3種。①形態(tài)學(xué)為經(jīng)典肺腺癌，腫瘤細(xì)胞立方形、矮柱狀，不規(guī)則形，排列成不同分化程度的腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、實(shí)性巢片狀，部分區(qū)域間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯伴片狀壞死。未見明確貼壁生長樣結(jié)構(gòu)（圖1）；②形態(tài)學(xué)為肺黏液腺癌，腫瘤細(xì)胞立方形，矮柱狀，可見細(xì)胞外/內(nèi)黏液，腫瘤組織排列成不同分化程度的腺泡狀，乳頭狀、微乳頭狀及實(shí)性巢片狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)可見不同程度的炎細(xì)胞浸潤（圖2）；③形態(tài)學(xué)為低分化癌。腫瘤細(xì)胞為上皮樣或合體樣，胞質(zhì)豐富，呈透明樣或嗜酸性，部分細(xì)胞呈橫紋肌樣或未分化，局灶細(xì)胞梭形或肉瘤樣，異型明顯，部分核仁清楚，可見雙核、多核細(xì)胞，染色質(zhì)空泡狀，核分裂象常見，排列成片巢狀或結(jié)節(jié)狀，可見嗜酸性小球，間質(zhì)可見較多炎細(xì)胞浸潤及片狀壞死（圖3）。

本組病例形態(tài)學(xué)上：2例表現(xiàn)為經(jīng)典的非黏液性肺腺癌；2例為中至低分化黏液腺癌；5例為分化較差的低分化癌形態(tài)。9例均診斷為SMARCA4‐dNSCLC，其中1例伴有肉瘤樣分化，1例部分區(qū)域合并普通型肺腺癌。

2.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 8例腫瘤細(xì)胞低分子細(xì)胞角蛋白CAM5.2及CK7彌漫強(qiáng)陽性，1例腫瘤細(xì)胞CAM5.2、CK7部分區(qū)域強(qiáng)陽性，肉瘤樣變區(qū)域弱陽性；天冬氨酸蛋白酶A（novel aspartie proteinase A, Napsin A）1例陽性，1例部分陽性，7例陰性；TTF‐1 1例陽性，2例部分陽性，6例陰性；肺鱗癌標(biāo)志物p40均陰性；增殖標(biāo)志物Ki‐67 5%‐80%；SMARCA4蛋白2例部分陽性，7例陰性。結(jié)果見表2。

2.4 隨訪 截至2022年3月25日，對(duì)以上患者進(jìn)行隨訪，1例失訪，1例于治療后15個(gè)月死亡。其余7例患者存活，隨訪時(shí)間1個(gè)月‐18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月。見表1。

3 討論

3.1 SMARCA4與NSCLC 肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，其中NSCLC占比高達(dá)85%，雖已有多種手段可用于晚期肺癌患者的治療，但5年生存率仍較低。研究[15]表明，肺癌的發(fā)生不僅與致癌因素有關(guān)，還與非致癌因素或抑癌基因突變有關(guān)。目前研究較多的抑癌基因包括SMARCA4、TP53、STK11、RB1、BRCA1/2、CDKN2A等。其中在NSCLC中，SMARCA4/BRG1和SMARCA2/BRM基因的雙重失活很常見，可引起SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合物中ATP酶的失活，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞去分化，包括正常到低級(jí)別腫瘤轉(zhuǎn)化，再到具有或不具有橫紋肌特征的高侵襲性腫瘤轉(zhuǎn)化[16]。2017年，Agaimy等[11]首次提出SMARCA4‐dNSCLC是一類具有獨(dú)特形態(tài)學(xué)特征、免疫表型及分子遺傳學(xué)特征的罕見NSCLC，預(yù)后較差。隨后，陸續(xù)有少量個(gè)案或小系列病例報(bào)道[12,17]，多數(shù)報(bào)道提示該類腫瘤形態(tài)學(xué)常表現(xiàn)為低分化的NSCLC。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和本組病例，我們發(fā)現(xiàn)SMARCA4‐dNSCLC的病理學(xué)形態(tài)特征復(fù)雜多樣，除了最常見的低分化腫瘤外，還有少量其他形態(tài)，在臨床工作中需要警惕。

3.2 SMARCA4‐dNSCLC的臨床病理學(xué)特征 多項(xiàng)研究[11,12]提示，SMARCA4‐dNSCLC常見于吸煙中老年男性患者，是一類具有明確病理學(xué)特征的侵襲性肺癌，腫瘤體積較大，常伴胸膜或脈管侵犯，總生存期短。本組9例中7例為男性患者，中位年齡65歲，6例有吸煙史，7例影像學(xué)呈邊界不清的侵襲性特征，腫瘤平均直徑3.3 cm，3例可見胸膜侵犯，5例手術(shù)切除的標(biāo)本中3例可見脈管癌栓，5例診斷時(shí)已轉(zhuǎn)移，這些特點(diǎn)與上述研究結(jié)果類似。本組9例患者1例術(shù)后15個(gè)月死亡，1例失訪，7例生存，隨訪1個(gè)月‐18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，雖多數(shù)患者生存，但隨訪時(shí)間較短，尚無法明確這類腫瘤的預(yù)后情況。

在組織學(xué)上，文獻(xiàn)[10‐12,16‐19]報(bào)道SMARCA4‐dNSCLC的病理學(xué)形態(tài)可從分化較好的肺腺癌到差分化腺癌甚至分化不良的惡性腫瘤，其中大多數(shù)病例表現(xiàn)為低分化癌。本組研究觀察到腫瘤組織可表現(xiàn)為3種形態(tài)學(xué)特征：①大多數(shù)病例表現(xiàn)為低分化或去分化形態(tài)，細(xì)胞上皮樣或合體樣，橫紋肌樣，甚至梭形或肉瘤樣，胞質(zhì)可完全透明至嗜酸性，可見嗜酸性小球或小膿腫，間質(zhì)較多炎細(xì)胞浸潤及片狀壞死[11,12]，本組7例病例可觀察到這種形態(tài)；②少見的黏液腺癌。Agaimy等[11]首次在20例SMARCA4‐dNSCLC中發(fā)現(xiàn)2例為黏液腺癌，隨后陸續(xù)有少量文獻(xiàn)[16,17]報(bào)道這一形態(tài)，本組觀察到2例黏液腺癌，其中1例同Agaimy等[11]報(bào)道的形態(tài)一致，均為不規(guī)則腺管為主的中低分化的黏液腺癌；另一例為中分化黏液腺癌伴低分化實(shí)體型腺癌且只有低分化區(qū)域SMARCA4缺失，這與Naito等[12]報(bào)道一致，提示中分化肺腺癌可與分化差的區(qū)域并存，且隨著SMARCA4的缺失，腫瘤組織去分化而發(fā)生進(jìn)展；③本組病例中2例表現(xiàn)為經(jīng)典的肺腺癌結(jié)構(gòu)，結(jié)合既往文獻(xiàn)[10,17]報(bào)道，SMARCA4缺失的腫瘤組織可呈腺泡狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，但未見微乳頭結(jié)構(gòu)。本組1例在部分微乳頭結(jié)構(gòu)區(qū)觀察到SMARCA4表達(dá)缺失，提示SMARCA4缺失的病例也可表現(xiàn)為微乳頭結(jié)構(gòu)?？傊?，對(duì)于NSCLC，在伴不同程度的上皮分化同時(shí)有明顯的炎性間質(zhì)背景和壞死時(shí)，應(yīng)考慮到SMARCA4‐dNSCLC的可能；另外除貼壁生長型區(qū)域外，SMARCA4‐dNSCLC可表現(xiàn)為多種形態(tài)學(xué)特征，包括腺管樣結(jié)構(gòu)、乳頭樣結(jié)構(gòu)、微乳頭樣結(jié)構(gòu)及實(shí)體型結(jié)構(gòu)，且隨著SMARCA4蛋白的進(jìn)一步缺失，腫瘤組織進(jìn)一步去分化甚至出現(xiàn)肉瘤樣變。

3.3 SM A RC A4‐d NSCLC的免疫組化譜 這類腫瘤SMARCA4常缺失或彌漫性顯著減弱；上皮標(biāo)志物pCK、CK7、HepPar1、CAM5.2、CK7呈彌漫強(qiáng)陽性。肺腺癌標(biāo)志物TTF‐1在80%‐90%病例中為陰性，少數(shù)病例中為弱‐中等表達(dá)[10,11,18]，鱗癌標(biāo)志物p40均為陰性。本組病例8例CAM5.2與CK7均彌漫強(qiáng)陽性，可與SMARCA4‐缺失的未分化腫瘤（SMARCA4‐deficient undifferentiated tumor, SMARCA4‐DUT）鑒別，1例中低分化的病例CAM5.2與CK7部分區(qū)域強(qiáng)陽性，肉瘤樣變區(qū)域表達(dá)弱陽性；TTF‐1陰性6例，完全陽性1例，部分陽性2例。我們發(fā)現(xiàn)，本組2例TTF‐1部分陽性的病例在腫瘤組織低分化區(qū)域甚至肉瘤樣變區(qū)域失表達(dá)，同時(shí)SMARCA4在對(duì)應(yīng)的低分化區(qū)域表達(dá)亦呈逐漸減弱趨勢甚至失表達(dá)，而高中分化區(qū)域TTF‐1及SMARCA4正常表達(dá)，這與Yoshida等[19]的研究結(jié)果類似，猜測可能由于SMARCA4的缺失促進(jìn)了腫瘤組織的去分化，而SMARCA4‐dNSCLC是否可進(jìn)一步去分化轉(zhuǎn)化為SMARCA4‐DUT，有待后續(xù)進(jìn)一步分析。

圖 1 SMARCA4缺失的經(jīng)典肺腺癌。A：經(jīng)典肺腺癌，腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀區(qū)域（HE染色, ×100）；B：微乳頭區(qū)域（HE染色, ×200）；C：實(shí)體型、肉瘤樣區(qū)域（HE染色, ×200）；D：SMARCA4陰性（免疫組化染色，×200）。Fig 1 SMARCA4 deficient classic lung adenocarcinoma. A: Classic lung adenocarcinoma, acinar structure, papillary structure, micropapillary structure (HE staining, ×100); B: Micropapillary structure (HE staining, ×200); C: Solid structure, sarcomatoid structure (HE staining, ×200); D: SMARCA4 (-) (immunohistochemistry staining, ×200). HE: hematoxylin-eosin staining.

圖 2 SMARCA4缺失的肺黏液腺癌。A：中至低分化黏液腺癌過渡區(qū)域（HE染色, ×200）；B：分化不良的腺樣結(jié)構(gòu)（HE染色, ×200）；C：實(shí)體型黏液腺癌（HE染色, ×200）；D：SMARCA4陰性（免疫組化染色，×200）。Fig 2 SMARCA4 deficient mucinous adenocarcinoma of lung. A: Moderate to poor differentiated mucinous adenocarcinoma (HE staining, ×200); B: Poorly differentiated glandular structure (HE staining, ×200); C: Solid mucinous adenocarcinoma (HE staining, ×200); D: SMARCA4 (-) (immunohistochemistry staining, ×200).

圖 3 SMARCA4缺失的低分化癌。A：低分化癌。腫瘤細(xì)胞上皮樣、合體樣，呈片狀，炎性間質(zhì)（HE染色, ×200）；B：（HE染色, ×400）；C：CAM5.2陽性（免疫組化染色，×200）；D：SMARCA4陰性（免疫組化染色，×200）。Fig 3 SMARCA4 deficient poorly differentiated carcinoma. A: Poorly differentiated carcinoma. The tumour cells showing epithelioid or syncytic and inflammatory cells in the stroma (HE staining, ×200); B: (HE staining, ×400); C: Tumor cells were diffuse positive for CAM5.2 (immunohistochemistry staining, ×200); D: Tumor cells showed SMARCA4 (-) (immunohistochemistry staining, ×200).

Follow-up Treatment ClinicalpTNMMetastasisAge GenderBiopsyChief complaintPathology/Smoking 表Tab 1Clinicopathologicfeatures of theSMARCA4-dNSCLC征Symptoms特床病理學(xué)臨 1SMARCA4-dNSCLC的Gross SiteoftheNo.Losttofollow-up Unknowstaging IA3 T1cNxMx Nolymphnode(yr)65Maletype/site BronchoscopybiopsyCough imaging tumor size 2.4 cmstatusUnknown Cough,expectoration typePeripheraltypemassUpper lobeof1 dissectionright lung 15monSurgery IIB T2aN1Mx Lymph node74FemaleLobectomy Physicalexamination 4 cm NoNoPeripheralLower 2 metastasisspecimenfound tumor obvious symptoms typelobeofleftlung The ChemotherapyIVB pT1cNxM1Lymph node69MaleWedge lung Physicalexamination 3 cm Yes NoPeripheralUpper 3 patient metastasisresection found tumor obvious symptoms typelobeofdied15 mon aftersurgery 18monRadiation IVA pT2NxMx combinedwithliver metastasesNolymph58MalespecimenPercutaneousChest tightness,2.9 cmYes Cough,expectoration, Peripheralleftlung Upper 4 therapy nodelungpuncture chest pain chest tightness, typelobeofdissection, chest pain right lung pleural metastasis9 mon Chemotherapy, IIIBpT3N2Mx Lymph node69Male11R lymphCough,expectoration 5.4 cmYes Cough,expectoration, Central Upper 5 immunotherapy,metastasisnodes mediastinal lymphnodetypelobeofradiation therapyenlargement right lung 1 mon ChemotherapyIIIBpT3N2Mx Lymph node 43MaleBronchoscopyCough,5.8 cm Yes Pleural effusion withCentral Upper 6 metastasisbiopsyexpectoration,fever,pleuraleffusion, lymphnodeenlargement infection,pleuraleffusion,cough,expectoration, lymph node enlargementtypelobeofright lung 2 mon Surgery IA2 pT1bNxMxNolymph67MaleWedge lung Cometohospitalfor 2 cm Yes Noobvious symptoms PeripheralUpper 7 noderesection esophagealcancertypelobeofdissectionspecimenand findslungcancer right lung1 mon Surgery IA3 pT1cNxMxLymph node 52FemaleLobectomy Physicalexamination 2.8 cm NoNoobvious symptoms PeripheralUpper 8 metastasesunclear specimenfound tumortypelobeofleftlung 12monSurgery IA1 pT1aNxMxLymph node 62MaleWedge lung Physicalexamination 1 cm Yes Noobvious symptomsPeripheralUpper 9 metastasesunclear resection specimenfound tumor typelobeofleftlung SMARCA4-dNSCLC: SMARCA4-deficientnon-smallcell lung cancer;pTNM:pathological tumor-node-metastasis.

表 2 SMARCA4-dNSCLC的免疫組化結(jié)果Tab 2 Immunohistochemical results of SMARCA4-dNSCLC

3.4 鑒別診斷 需要鑒別的腫瘤包括：①經(jīng)典的肺腺癌：有研究[20]在觀察了146例肺腺癌標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)5.5%的病例存在SMARCA4的缺失，腺泡狀、乳頭狀亞型尤其是伴有實(shí)體型成分的病例均不能除外SMARCA4‐dNSCLC的可能，建議在診斷時(shí)加做SMARCA4的免疫組化以資鑒別。普通型肺腺癌SMARCA4、TTF‐1陽性，SMARCA4‐dNSCLC中TTF‐1多數(shù)陰性，SMARCA4至少部分缺失表達(dá)；②SMARCA4‐DUT：這是2021版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）胸肺分冊(cè)新提出的一種高度惡性的未分化腫瘤，常見于縱隔、肺門或肺，而SMARCA4‐dNSCLC常發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)。差分化的SMARCA4‐dNSCLC需與之鑒別。這類腫瘤細(xì)胞大而圓，上皮樣，可見橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂象及壞死常見，大多數(shù)病例無明確的上皮分化區(qū)域，而SMARCA4‐dNSCLC可見不同程度的上皮分化[21]。免疫組化兩者SMARCA4均缺失，但SMARCA4‐DUT缺乏或局灶表達(dá)上皮標(biāo)志物pCK、CK7、CAM5.2，而SMARCA4‐dNSCLC彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)；SMARCA4‐DUT干細(xì)胞標(biāo)志物SALL4、SOX2、CD34局灶或彌漫陽性表達(dá)，SMARCA4‐dNSCLC無表達(dá)[22]；③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：這類腫瘤分化差時(shí)需與本病鑒別，但其SMARCA4陽性，且上皮標(biāo)志物pCK與神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA、Syn、CD56常陽性，但SMARCA4‐dNSCLC神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物及SMARCA4蛋白通常陰性；④上皮樣間皮瘤：Yoshikawa等[23]的研究顯示在部分上皮樣間皮瘤中也存在SMARCA4的缺失。這類病例可見上皮樣的腫瘤組織呈腺樣、乳頭樣結(jié)構(gòu)，與經(jīng)典肺腺癌類似，但免疫組化顯示間皮標(biāo)志物WT‐1/D2‐40/Calretinin/CK5/6常陽性表達(dá)，可資鑒別；⑤其他可發(fā)生于肺部的差分化腫瘤：包括Nut癌、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、黑色素瘤、各種差分化肉瘤均需鑒別[24]?？赏ㄟ^免疫組化譜NUT、LCA、SALL4、Lin28、S100、HMB45、MyD1、Myogenin等標(biāo)志物進(jìn)行鑒別；⑥其他轉(zhuǎn)移性SWI/SNF復(fù)合體異常的腫瘤：由于肺是全身多種腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，且SMARCA4缺失型腫瘤可見于多種組織器官，故診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床、影像及免疫組化結(jié)果，除外婦科、鼻咽部、消化道等部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤[25]。

3.5 基因檢測手段 目前，二代測序（next generation sequencing, NGS）檢測已經(jīng)證明并不是所有的SMARCA4突變均可引起B(yǎng)RG1蛋白的缺失，單純的錯(cuò)義突變或單個(gè)等位基因的突變，并不會(huì)導(dǎo)致BRG1蛋白的缺失，只有通過無意或框內(nèi)缺失的雙等位基因的突變才會(huì)引起蛋白表達(dá)的缺失[11,14]。在實(shí)際工作中，大多數(shù)病例可以通過免疫組化檢測來判斷BRG1蛋白的缺失，對(duì)于部分無法明確的病例，推薦進(jìn)行分子檢測[20]。由于SMARCA4不是熱點(diǎn)突變，它在整個(gè)基因中有多個(gè)突變。因此，需要對(duì)全基因組進(jìn)行測序。已確定了9個(gè)SMARCA4基因突變，其中包括Glu1023*和Glu1346的刪除突變以及肺腺癌患者常見的錯(cuò)義突變G1232S/V[12]。同時(shí)，NGS發(fā)現(xiàn)SMARCA4‐dNSCLC涉及到的驅(qū)動(dòng)基因突變主要有SMARCA4、p53、KRAS、STK11、KEAP1、NF1，而與經(jīng)典肺腺癌的驅(qū)動(dòng)基因表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、ROS1不相關(guān)[11]?？傊?，通過免疫組化方法即可對(duì)SMARCA4‐dNSCLC做出病理診斷，NGS可同時(shí)識(shí)別所有癌基因和抑癌基因，為進(jìn)一步闡釋其致病機(jī)制提供依據(jù)。

3.6 SMARCA4‐dNSCLC的臨床意義 由于SMARCA4‐dNSCLC是近來新提出的腫瘤分類，臨床上目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。但已有的諸多前期臨床研究對(duì)該類腫瘤的治療提供了新的契機(jī)，包括調(diào)控表觀遺傳學(xué)的藥物［組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase, HDAC）抑制劑、組蛋白修飾劑或組蛋白去甲基化酶］、溴結(jié)構(gòu)域和末端外基序蛋白抑制劑（bromodomain and extra‐terminal domain inhibitor, BETi）、鉑類化療藥物以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）等。其中ICIs的應(yīng)用在臨床上改變了傳統(tǒng)的NSCLC的治療模式，顯示出越來越重要的地位。研究[12,14]提示，NSCLC中SMARCA4的缺失與程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD‐L1）的陽性狀態(tài)及較高的腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）相關(guān)。這為SMARCA4‐dNSCLC患者的免疫治療提供了新的依據(jù)。一項(xiàng)關(guān)于免疫治療效果的研究[26]顯示，在445例接受了ICIs治療的患者中，SMARCA4突變的患者較SMARCA4野生型患者具有更高的客觀緩解率及生存率，提示SMARCA4突變型肺癌對(duì)免疫治療的敏感性更高。另一例43歲的SMARCA4‐dNSCLC的吸煙男性患者，在使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案后出現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，全外顯子測序顯示，PD‐L1失表達(dá)，但TMB高。臨床使用四線納武利尤單抗治療后，疾病控制達(dá)14個(gè)月以上[12]。提示ICIs的應(yīng)用可能是SMARCA4‐dNSCLC最有前景的治療方案之一。

3.7 總結(jié) SMARCA4‐dNSCLC的組織病理學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜多變，這為臨床工作中準(zhǔn)確識(shí)別該類腫瘤帶來了較大的挑戰(zhàn)。實(shí)際工作中對(duì)于中低分化的NSCLC建議加做SMARCA4免疫組化，除外SMARCA4‐dNSCLC的可能。由于這類腫瘤目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，只有先做出準(zhǔn)確的病理診斷，才能為后續(xù)制定該類腫瘤的治療策略提供新的思路。

Author contributions

Zhao RN and Zou YT conceived and designed the study. Chen HY and Chen YH performed the experiments. Zhao RN, Zou YT, Chen HY and Chen YH analyzed the data. Zhao RN and Zou YT contributed analysis tools. Zhao RN, Liu YF and He MX provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. Zhao RN wrote the paper. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.