陳頔 殷劍 田曉鑫 侯世芳 趙明 張華 楊莉萍

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。其典型臨床表現(xiàn)為某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現(xiàn)為波動(dòng)性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)[1]。在MG的治療中，免疫抑制劑為主要的長期治療藥物。他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)為一種新型的強(qiáng)效免疫抑制劑，可有效地治療MG。該藥個(gè)體差異大、治療窗窄，需要依據(jù)血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥劑量，故FK506血藥濃度成為MG治療早期的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。FK506主要經(jīng)過CYP3A4/5代謝，研究發(fā)現(xiàn)CYP3A5基因多態(tài)性與FK506血藥濃度具有一定相關(guān)性，其中CYP3A5*3等位基因是目前研究廣泛、證據(jù)級別較高的突變位點(diǎn)，也是中國人群患者中的突變頻率較高的位點(diǎn)，可根據(jù)此基因多態(tài)性預(yù)測給藥劑量[2-3]。本研究通過評價(jià)MG患者血藥濃度的達(dá)標(biāo)情況、治療效果、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等指標(biāo)，初步探討CYP3A5基因檢測對MG患者FK506個(gè)體化治療中的指導(dǎo)作用，為患者的精準(zhǔn)藥物治療提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象選擇2013年1月至2019年12月北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科使用FK506的MG患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[1]MG診斷明確，具體為：在具有MG典型臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征(新斯的明試驗(yàn)陽性)和(或)神經(jīng)電生理學(xué)特征(低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查低頻刺激波幅遞減10%以上；單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯)。根據(jù)改良Osserman分型，納入所有MG分型患者，包括：Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。(2)連續(xù)應(yīng)用FK506用藥治療2周以上。(3)患者住院期間進(jìn)行FK506血藥濃度監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)死亡病例；(2)資料不完整。

1.2 方法

1.2.1資料采集：從電子病歷系統(tǒng)采集患者住院期間的以下資料：(1)一般資料：性別、年齡、身高、體重等；(2)FK506血藥濃度；(3)CYP3A5 基因型；(4)MG改良Osserman分型及臨床絕對評分[4]；(5)住院時(shí)間、藥品品種數(shù)、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比等。

1.2.2患者分組及給藥方案：將納入患者按照是否進(jìn)行CYP3A5基因多態(tài)性指導(dǎo)個(gè)體化治療分為基因指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組?；蛑笇?dǎo)治療組根據(jù)CYP3A5基因型制定給藥方案，結(jié)合FK506血藥濃度結(jié)果調(diào)整給藥劑量：快代謝型(CYP3A5*1*1型)或中間代謝型(CYP3A5*1*3型)起始劑量為2 mg/d，每3 d增加1 mg，增至3 mg/d或4 mg/d時(shí)，維持7 d左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)，首次測定FK506血藥濃度；慢代謝型(CYP3A5*3*3型)起始劑量為1 mg/d，每3 d增加1 mg，增至2 mg/d時(shí)維持7 d左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)，首次測定FK506血藥濃度。常規(guī)治療組患者按照MG患者FK506傳統(tǒng)的逐漸增量法給藥：FK506 起始劑量為1 mg/d，每3 d增加1 mg至3 mg/d，維持7 d左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)，首次進(jìn)行FK506血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。

1.2.3血藥濃度監(jiān)測：對于MG治療，目前推薦的安全有效濃度范圍(治療窗)為5～10 ng/mL[5]。在FK506劑量增加階段，通常當(dāng)預(yù)計(jì)維持劑量使用1周左右進(jìn)行首次血藥濃度測定。此后，根據(jù)血藥濃度和臨床情況，判斷是否需要調(diào)整劑量。若無需調(diào)整，住院期間通常每周測定1次，以監(jiān)測血藥濃度變化。若需要進(jìn)行劑量調(diào)整，則在每次調(diào)整后約3～7 d測定，以評估血藥濃度是否達(dá)標(biāo)。另外，若患者出現(xiàn)病情或治療變化，如病情加重、出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)、加用其他可能影響FK506代謝的藥物以及其他臨床認(rèn)為需要測定血藥濃度的情況，則根據(jù)臨床需要進(jìn)行血藥濃度測定。本研究采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法(雅培，Architect i1000SR)測定FK506血藥濃度。檢測當(dāng)日于服藥前抽取靜脈血2 mL(EDTA抗凝)，取其中200 μL全血加入200 μL FK506全血沉淀劑，充分混勻后以13000 r/min(離心半徑50 mm)離心4 min，取上清液置于FK506預(yù)處理管中，上機(jī)檢測。

1.2.4CYP3A5基因檢測：基因指導(dǎo)治療組患者使用EDTA抗凝管取靜脈血2 mL，200 μL全血加入1000 μL NH4Cl，混勻后室溫放置5 min，以3000 r/min(離心半徑50 mm)離心5 min，棄上清。加入150 μL核酸純化試劑，反復(fù)吹打混勻，室溫放置20～30 min，緩慢顛倒混勻2次。將經(jīng)上述處理后的白細(xì)胞保存液1.0 μL，加入測序反應(yīng)通用試劑盒中，上機(jī)檢測。采用熒光染色原位雜交檢測方法及配套的實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀、微測序基因分析系統(tǒng)，檢測CYP3A5*3，6986 A>G基因位點(diǎn)。

1.2.5評價(jià)指標(biāo)及分析：(1)實(shí)驗(yàn)室療效評價(jià)：比較基因指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組患者住院期間FK506穩(wěn)態(tài)全血谷濃度值、達(dá)標(biāo)率(達(dá)到治療窗例次/未達(dá)治療窗例次×100%)。(2)臨床療效評價(jià)：肌無力嚴(yán)重程度判定采用臨床絕對評分法[4]，療效評價(jià)采用我國的臨床相對評分法[5]。臨床相對評分=(治療前絕對評分—治療后絕對評分)/治療前絕對評分×100%。(3)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評價(jià)：兩組患者的住院時(shí)間、次均住院費(fèi)用(住院期間費(fèi)用總和)、次均藥品費(fèi)用(住院期間藥品費(fèi)用總和)、日均住院費(fèi)用(次均住院費(fèi)用/住院時(shí)間)、日均藥品費(fèi)用(次均藥品費(fèi)用/住院時(shí)間)、藥占比(次均藥品費(fèi)用/次均住院費(fèi)用×100%)等評價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)均由醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。對計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)(F檢驗(yàn))，符合正態(tài)分布者計(jì)量資料以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況共納入546例MG患者，其中基因指導(dǎo)治療組363例、常規(guī)治療組183例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組MG患者一般資料及部分臨床資料比較

2.2 血藥濃度達(dá)標(biāo)情況546例MG患者，共進(jìn)行921例次FK506血藥濃度監(jiān)測，其中基因指導(dǎo)治療組患者681例次、常規(guī)治療組240例次。結(jié)果顯示，基因指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組患者FK506的平均血藥濃度分別為(6.43±4.76)ng/mL和(6.09±5.56)ng/mL，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組濃度達(dá)標(biāo)率分別為38.18%和29.58%，基因指導(dǎo)治療組達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)治療組(P<0.05)；在未達(dá)標(biāo)的濃度中，基因指導(dǎo)治療組與常規(guī)治療組小于5 ng/mL者分別為305例次(44.79%)和132例次(55.00%)，大于10 ng/mL者分別為116例次(17.03%)和37例次(15.42%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的血藥濃度結(jié)果及分布情況見表2。

表2 兩組MG患者FK506血藥濃度監(jiān)測結(jié)果比較

2.3 兩組患者臨床療效評價(jià)兩組患者治療前、治療后臨床絕對評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，臨床相對評分亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這表明兩組患者的疾病嚴(yán)重程度及治療效果基本一致。具體見表3。

表3 兩組MG患者的臨床療效評價(jià)比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較與常規(guī)治療組比較，基因指導(dǎo)治療組平均住院日縮短、住院期間使用藥品品種數(shù)減少〔均P<0.05〕?；蛑笇?dǎo)治療組患者次均費(fèi)用、日均治療費(fèi)用、日均藥品費(fèi)用、藥占比低于常規(guī)治療組，次均藥品費(fèi)用高于常規(guī)治療組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表4。

表4 兩組MG患者住院情況與醫(yī)療費(fèi)用比較

3 討論

FK506為一種強(qiáng)效免疫抑制劑，對MG有較好的療效。由于FK506的治療窗窄、個(gè)體差異大、需要根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量，并且患者遺傳特征可影響其血藥濃度。有研究證實(shí)在CYP3A5基因型指導(dǎo)組中，腎移植患者FK506濃度達(dá)標(biāo)率更高，且給藥時(shí)間更短，劑量調(diào)整次數(shù)更少[6]。研究表明，MG患者的基因型CYP3A5*1*1、CYP3A5*1*3及CYP3A5*3*3分別占3.0%、41.7%及55.3%[7]；若MG患者CYP3A5基因?yàn)榭齑x型，其FK506適宜劑量為4～5 mg/d[8]，若為慢代謝型，通常FK506劑量2 mg/d時(shí)血藥濃度即可達(dá)標(biāo)[9]。據(jù)此，本研究基于患者CYP3A5不同基因型設(shè)定了基因指導(dǎo)治療組FK506的給藥方案，即快代謝型(CYP3A5*1*1型)或中間代謝型(CYP3A5*1*3型)起始劑量為2 mg/d，增至3 mg/d或4 mg/d時(shí)，測定FK506血藥濃度；慢代謝型(CYP3A5*3*3型)起始劑量為1 mg/d，增至2 mg/d時(shí)首次測定FK506血藥濃度。分析針對不同CYP3A5基因型設(shè)定給藥劑量對MG患者療效及醫(yī)療費(fèi)用的影響。

本研究結(jié)果顯示，在血藥濃度方面，基因指導(dǎo)治療組患者血藥濃度達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)治療組，表明根據(jù)CYP3A5基因多態(tài)性制定給藥方法可提高FK506血藥濃度的達(dá)標(biāo)率。在臨床療效方面，治療后基因指導(dǎo)治療組臨床相對評分高于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此看出，按照不同基因型設(shè)定給藥劑量提高了患者血藥濃度的達(dá)標(biāo)率，但出院時(shí)兩組患者臨床療效未見明顯差異，這可能與以下原因有關(guān)：首先，目前通常在臨床實(shí)際工作中，是將病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或基本穩(wěn)定作為出院標(biāo)準(zhǔn)。本研究是基于臨床真實(shí)數(shù)據(jù)開展的研究，將出院時(shí)的療效作為評價(jià)指標(biāo)。因此兩組患者出院時(shí)病情改善情況應(yīng)無明顯差異。其次，F(xiàn)K506血藥濃度達(dá)標(biāo)僅是臨床起效的條件之一，但血藥濃度達(dá)標(biāo)并不一定出現(xiàn)臨床療效，臨床療效可能存在一定的滯后性。同時(shí)，患者的血藥濃度與臨床療效的相關(guān)性也可能受到合并用藥等其他因素的影響，量效關(guān)系可能存在個(gè)體差異，血藥濃度達(dá)標(biāo)率與臨床療效在實(shí)際情況并不一定完全匹配。

但是，本研究在療效評價(jià)方面也存在一些不足之處：首先，本研究觀察期較短。在指南中指出[10]，該藥一般2周左右起效，療效呈劑量依賴性，且通常需要在血藥濃度達(dá)標(biāo)后表現(xiàn)出較好的療效。由于FK506通常在給藥后3 d至1周達(dá)到穩(wěn)態(tài)后方可測定血藥濃度，再加上治療初期劑量增加的時(shí)間，從開始用藥到表現(xiàn)出較好的療效往往至少需要3～4周。本研究僅觀察了患者住院期間的治療情況，基因指導(dǎo)治療組平均住院時(shí)間26.0 d，常規(guī)治療組31.7 d。在此期間，患者通?？赡苁撬幬飫倓偲鹦?，尚未達(dá)到最佳的治療效果。其次，本研究僅比較了出院時(shí)患者的療效，未對同一時(shí)間點(diǎn)兩組患者的療效進(jìn)行比較。因此，關(guān)于依據(jù)基因型制定給藥方案對臨床療效的影響，本研究只是初步探索，今后可開展更嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究，并對患者進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪。

在患者住院時(shí)間與費(fèi)用方面，本研究結(jié)果顯示，基因指導(dǎo)治療組平均住院日為21.0 d，遠(yuǎn)低于常規(guī)治療組(31.7 d)，減少約18%。這主要是由于根據(jù)基因型預(yù)測患者適宜的給藥劑量可避免反復(fù)多次FK506的劑量調(diào)整，從而減少了住院時(shí)間，進(jìn)而可能使患者的醫(yī)源性并發(fā)癥也減少，故患者住院期間的藥品品種數(shù)也相應(yīng)減少。對于患者的次均住院和次均藥品費(fèi)用，理論上也應(yīng)隨著患者的平均住院日的減少而降低。但本研究中基因指導(dǎo)治療組的其余經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)未見明顯優(yōu)勢，其原因可能為，醫(yī)療改革情況下，治療費(fèi)用與藥品價(jià)格的波動(dòng)、患者合并用藥的差異及臨床治療的復(fù)雜性等因素有關(guān)，而本研究未對這些指標(biāo)的變化情況進(jìn)行校正，這同時(shí)也是研究的局限性。

綜上，本研究中，針對采用基因指導(dǎo)干預(yù)和傳統(tǒng)給藥方式FK506治療的MG患者，比較分析其血藥濃度達(dá)標(biāo)率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等指標(biāo)，初步證實(shí)了在CYP3A5基因指導(dǎo)下的個(gè)體化給藥，有利于提高FK506血藥濃度達(dá)標(biāo)率并縮短住院時(shí)間，但未明顯改善患者住院期間的臨床療效。由于MG患者免疫抑制治療是一個(gè)長期的過程，藥物治療的有效性及安全性評價(jià)需要進(jìn)行長時(shí)間的觀察。因此，今后仍需要開展更多高質(zhì)量、大樣本、長周期的臨床研究，以進(jìn)一步明確基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥在臨床治療中的作用。