龔鳳玲，趙國政，李 利，孫 斌，李 迪，孫 安，劉淑萍*

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，3.泌尿外科，北京 100142；4.中國人民解放軍93811部隊門診部，甘肅 蘭州 730020)

人體自臥位轉(zhuǎn)為立位時，腎臟在重力作用下向下移動，移動幅度即腎臟移動度超過5 cm或2個錐體范圍時可診斷為腎下垂[1]，可能帶來嚴重并發(fā)癥如迪特爾危象[2-3]，甚至引發(fā)休克，對于將要從事某些特殊職業(yè)的人員，如飛行員、潛水員等，必須通過醫(yī)學(xué)篩查予以排除。目前臨床多以靜脈腎盂造影診斷腎下垂[4]，不適用于大規(guī)模選拔，并可引發(fā)對比劑過敏等[5]。測量腎臟移動度是診斷腎下垂的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)選拔中常以內(nèi)科觸診為主評估腎臟移動度[6]，受多種因素影響[7-8]，精確度較低。超聲可作為測量腎臟移動度的備選方法[7，9]。本研究觀察基于超聲標(biāo)記的腎臟體表投影測量腎臟移動度的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入338名參加2021年度空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選階段的健康應(yīng)征男性學(xué)生，年齡17～20歲、平均(17.7±0.6)歲，身高164～185 cm、平均(174.0±4.6)cm，體質(zhì)量50～95 kg、平均(64.9±8.2)kg。本研究通過中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[編號：空特(科研)第2022-117-PJ01]，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑受檢者檢查全程將雙手交叉置于胸前，保持平靜呼吸，放松狀態(tài)。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用Mindray M7/SIUI Apogee 1000/Siemens X300/Philips iU22超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～6.0 MHz，于仰臥位和直立位下進行檢查，設(shè)置體表標(biāo)記，分別以大寫英文字母A、B、C、D及以小寫英文字母a、b、c、d標(biāo)記仰臥位及直立位下體表投影點，之后進行相關(guān)測量。

1.2.1 定位體表投影點 ①腎臟上極(A/a)：保持探頭垂直體表，縱切顯示腎臟長軸，再轉(zhuǎn)為橫切顯示腎臟短軸，沿長軸向腎臟上極滑動，以平靜吸氣末腎臟上極“消失”處為其體表投影定位點(圖1)；②腎臟下極(C/c)：保持探頭垂直體表，縱切顯示腎臟長軸，再轉(zhuǎn)為橫切顯示腎臟短軸，沿腎臟長軸向下極滑動，以平靜吸氣末腎臟下極“出現(xiàn)”處為其體表投影定位點(圖2)；③肋弓下緣(B/b)：輕觸肋弓下緣最低點，并標(biāo)記為體表投影定位點；④髂前上棘(D/d)：輕觸髂前上棘最突出點并標(biāo)記為體表投影定位點(圖3、4)。

1.2.2 指標(biāo)測量 ①超聲常規(guī)法測量腎臟長度：于二維切面測量腎臟長度，分別將仰臥位、直立位測值記為L及l(fā)；②體表投影法測量腎臟長度(AC/ac)：測量腎臟上、下極體表投影定位點之間的直線距離；③腎臟直接移動度(Aa和Cc)：測量腎臟上極及下極體表投影定位點之間的垂直距離，A、C在a、c上方記為正數(shù)，代表位置“下移”，A、C在a、c下方記為負數(shù)，代表位置“上移”；④腎臟間接移動度：測量腎臟上極/下極與肋弓下緣體表投影定位點的垂直距離(AB/ab和BC/bc)，腎臟上極/下極相對于肋弓下緣的間接移動度=AB-ab/bc-BC；測量腎臟上極/下極與髂前上棘體表投影定位點的垂直距離(AD/ad和CD/cd)，腎臟上極/下極相對于髂前上棘的間接移動度=AD-ad/CD-cd；間接移動度為正數(shù)代表位置“下移”，負數(shù)代表位置“上移”。見圖5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient， ICC)評估體表投影法與超聲常規(guī)法所測腎臟長度的一致性，以及體表投影法所測雙腎上極相對于肋弓下緣的間接移動度與下極相對于肋弓下緣的間接移動度的一致性：ICC<0.40為一致性較差，0.40≤ICC<0.70為一致性一般，ICC≥0.70為一致性較好。以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Wilcoxon符號秩和檢驗比較腎臟上/下極間接移動度與直接移動度的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟長度 體表投影法與超聲常規(guī)法所測仰臥、直立位下腎臟長度的一致性較好(ICC均>0.70，P均<0.001)，見表1。

表1 體表投影法與超聲常規(guī)法測量腎臟長度的一致性比較(cm)

2.2 腎臟移動度 體表投影法所測左、右腎臟間接移動度均大于直接移動度(P均<0.05)，見表2；所測左、右腎上極相對于肋弓下緣的間接移動度(AB-ab)與下極相對于肋弓下緣的間接移動度(bc-BC)的一致性最佳，ICC分別為0.911、0.923(P均<0.001)，見表3。

表2 體表投影法所測腎臟移動度比較(cm)

表3 體表投影法所測間接法移動度一致性比較

3 討論

3.1 超聲體表定位腎臟位置的可行性 標(biāo)記定位過程中，本研究先以縱切面粗略顯示腎臟長軸，而后在腎臟長軸線上轉(zhuǎn)以“橫切法”顯示腎臟短軸，定位腎臟上、下極，不僅工作效率較高，且腎臟長軸切面受體位變化影響，如仰臥位改為直立位時，腎臟長軸切面會向內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致體表標(biāo)記腎臟最大冠狀切面時徑線位置發(fā)生改變(圖5)，而短軸切面觀察上、下極僅需標(biāo)記頂點和最低點位置，基于垂直距離測量位移，結(jié)果穩(wěn)定性較好；于長軸切面定位上、下極牽涉腎臟與探頭位置、觀察深度、體表徑線等諸多因素，定位步驟較為繁瑣，短軸切面則不受影響。本研究結(jié)果顯示，以體表投影法與超聲常規(guī)法所測仰臥、直立位下腎臟長度一致性較好(ICC：0.728～0.780)，提示以體表投影法定位腎臟上、下極切實可行。

3.2 測量腎臟移動度 既往研究[10]以間接法測量腎臟移動度，利用99Tcm-葡庚糖酸鹽聯(lián)合99Tcm-亞甲基二磷酸鹽，分別于仰臥、直立位下對腎臟和髂前上棘進行靜態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)以髂前上棘為參照，可準(zhǔn)確測量腎臟移動度。本研究中，體表投影法所測腎臟間接移動度均顯著大于直接移動度；且部分直接移動度呈“負值”，即由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時腎臟“上移”，與醫(yī)學(xué)常規(guī)認知相悖，分析可能原因：①直接測量的腎臟移動度是腎臟相對于皮膚的位移，參照物為“皮膚”，仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時，重力作用下，皮膚出現(xiàn)不同程度下移，體表定位點也隨之下移；②由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時，身體重心前移、腹壓增加、胸廓上抬，腹腔臟器可能小幅上移；③可能與本組受檢者腎臟真實移動度較小有關(guān)。間接移動度指腎臟相對于骨性標(biāo)志的位移，參照物為“肋弓下緣”或“髂前上棘”，在重力影響下位移度極小，且“臥立位相減”抵消了重力因素影響下皮膚位移和腹腔臟器整體位置變化帶來的影響，更能反映真實位移。

3.3 間接移動度定位點選擇 本研究發(fā)現(xiàn)，通過腎臟上、下極相對于“肋弓下緣”評價腎臟間接移動的一致性(左腎ICC：0.911；右腎ICC：0.923)優(yōu)于相對于“髂前上棘”(左腎ICC：0.719；右腎ICC：0.747)。體型偏瘦者下腹部體表弧度較大，易致腎臟體表投影定位點與髂前上棘不在同一平面，測量時易出現(xiàn)“偏大”誤差；而以肋弓下緣為參照測量腎臟移動度受體型因素影響較小，青年學(xué)生上腹部多較為平坦，體表弧度小，且臨床內(nèi)科醫(yī)生觸診腎下極時也多以肋弓下緣為參照物。此外，腎臟距髂前上棘較肋弓下緣距離更遠，測量時三角尺易出現(xiàn)不同程度傾斜，可能對測量結(jié)果造成一定影響，故參照肋弓下緣測量間接移動度誤差較小。定位腎臟上極多會受到肋骨、呼吸等較多因素影響，耗時較長；而腎臟下極定位點多位于肋緣下，雖然不能免于腸氣或腸道內(nèi)容物的影響，但可利用探頭擠壓腹部以減少干擾，定位耗時相對較短。

綜上所述，超聲體表定位腎臟位置切實可行，以腎下極與肋弓下緣作為標(biāo)準(zhǔn)定位點測量腎臟間接移動度更準(zhǔn)確、合理；但該方法可否用于評估患病人群有待進一步觀察。