王旻靜，王 媛，徐雪華，張笑倩，陳明霞，方小萍

1.河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南鄭州 450003；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029；3.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 211166；4.江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京 210029

急性胰腺炎是由多種因素引起的胰酶在胰腺內(nèi)異常激活，繼而導(dǎo)致以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的、伴有或不伴有其他器官功能改變的消化系統(tǒng)疾病[1]。隨著急性胰腺炎患者病情發(fā)展機(jī)制的深入研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低急性胰腺炎患者腸源性感染的發(fā)生率，從而降低輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)發(fā)展為重癥急性胰腺炎的發(fā)生率[2]。而MAP患者入院后需要經(jīng)歷禁食，然后逐漸過渡至正常飲食，患者開始進(jìn)食時(shí)可能出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受。口服喂養(yǎng)不耐受是指急性胰腺炎患者進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛復(fù)發(fā)、鎮(zhèn)痛藥用量增加或需更換效果更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥，甚至是暫停進(jìn)食，這可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，降低腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，降低患者的生活質(zhì)量[3]。因此，本研究調(diào)查MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為臨床減少M(fèi)AP患者口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月至2020年6月在江蘇省人民醫(yī)院就診的MAP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎診治指南定義的MAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；發(fā)病至入院時(shí)間間隔≤48 h；18歲<年齡<85歲；認(rèn)知功能正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和特發(fā)性急性胰腺炎。樣本量按調(diào)查項(xiàng)目最大條目數(shù)的10倍確定[4]，本研究所采用的修改版胃癱主要癥狀指數(shù)量表(Gastroparesis Cardinal Symptom Index Revised，GCSI-R)[5]條目數(shù)最多(8個(gè))，故樣本量至少為80例，最終納入樣本量為88例。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批編號(hào)：2018(677)。

1.2 研究方法

1.2.1觀察指標(biāo)

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、腰圍、急性胰腺炎類型、吸煙情況等。

1.2.1.2 病情監(jiān)測指標(biāo)

患者入院時(shí)血清白蛋白水平、血糖值、血清鉀離子濃度，入院時(shí)GCSI-R評(píng)分。GCSI-R是急性胰腺炎患者胃腸功能自評(píng)工具。該量表包括惡心/嘔吐(惡心、干嘔、嘔吐)、腹脹(腹脹、胃或腹部外觀變大)、早飽(餐后感覺過飽、食欲下降、胃脹)3個(gè)維度，共8個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行主觀感受評(píng)分，0分表示無，1分表示很輕，2分表示輕，3分表示中等，4分表示嚴(yán)重，5分表示非常嚴(yán)重。總分范圍為0～40分，評(píng)分越高，表示患者的胃腸道癥狀越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.765[5]。

1.2.1.3 治療情況

包括患者入院24 h液體入量，24 h雷貝拉唑用量，鎮(zhèn)痛藥、抗生素、益生菌使用情況。

1.2.2資料收集方法

通過查看患者的入院護(hù)理評(píng)估單，收集患者的一般資料；查看血生化檢驗(yàn)結(jié)果，收集患者入院時(shí)的血清白蛋白水平、血糖值、血清鉀離子濃度等；通過患者入院24 h內(nèi)的醫(yī)囑單，查看患者是否使用抗生素、保護(hù)胃黏膜藥物、24 h液體入量等指標(biāo)。同時(shí)，研究者在患者入院時(shí)向患者介紹GCSI-R的組成條目、作用以及填寫說明，指導(dǎo)患者根據(jù)自我感知的胃腸功能進(jìn)行評(píng)分，對(duì)于無法自行完成量表的患者，由研究者針對(duì)每一個(gè)問題進(jìn)行解讀，讓患者進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于量表填寫不完整者，研究者當(dāng)場詢問原因，并進(jìn)行解決，確保問卷填寫的完整性。本研究共發(fā)放問卷94份，回收有效問卷88份，有效回收率為93.62%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析方法分析患者口服喂養(yǎng)不耐受的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP患者臨床資料及口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率

本研究納入88例MAP患者中，出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不難受[3]患者20例，發(fā)生率為22.73%。其中，單純性腹脹8例，單純性疼痛1例，腹脹伴嘔吐3例，腹脹伴疼痛3例，疼痛伴嘔吐3例，腹脹伴疼痛和嘔吐2例。按是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受分為耐受組和不耐受組，兩組患者一般資料比較見表1，兩組患者生化指標(biāo)及用藥情況比較見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

表2 兩組患者生化指標(biāo)及用藥情況比較

2.2 兩組患者入院時(shí)GCSI-R各維度得分及總分比較

兩組患者入院時(shí)GCSI-R惡心/嘔吐維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹脹維度得分、早飽維度得分、總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院時(shí)GCSI-R各維度得分及總分比較

2.3 MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析

將是否發(fā)生口服喂養(yǎng)不耐受作為因變量，將入院時(shí)血糖值，入院時(shí)是否存在低鉀血癥、低蛋白血癥以及是否使用鎮(zhèn)痛藥，入院時(shí)GCSI-R惡心/嘔吐維度得分作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。變量賦值見表4。結(jié)果顯示，入院時(shí)血糖值、入院時(shí)惡心/嘔吐維度得分、使用鎮(zhèn)痛藥是MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受的影響因素,見表5。

表4 變量賦值表

表5 MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀

腸道淋巴組織與腸道免疫球蛋白A結(jié)合，能起到維持腸道屏障功能的重要作用，經(jīng)口進(jìn)食可以保護(hù)腸道淋巴組織，降低MAP患者腸源性感染的發(fā)生率[6-7]。MAP患者在經(jīng)歷禁食至再進(jìn)食過渡時(shí)，常出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受。目前，臨床上MAP患者再進(jìn)食并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常以腹痛、嘔吐等癥狀消失，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果改善作為進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究顯示，MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為22.73%，高于Horibe等[7]的研究中MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率(7.7%)，可能是由于其研究中規(guī)定MAP患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)為再進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上降低了患者惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率，而本研究再進(jìn)食的開始時(shí)間由臨床醫(yī)生決定，并未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？梢?，在MAP患者再進(jìn)食前，關(guān)注其胃腸功能恢復(fù)狀況，可降低口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.2 MAP患者口服喂養(yǎng)不耐受的影響因素分析

3.2.1入院時(shí)高血糖

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)高血糖是MAP患者發(fā)生口服喂養(yǎng)不耐受的影響因素(OR=1.352)。這可能是由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，糖皮質(zhì)激素等分泌增加，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。研究顯示，高血糖可通過人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于胃腸道，導(dǎo)致胃腸空腹移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波活動(dòng)停止，胃底順應(yīng)性增加，破壞正常慢波活動(dòng)，減少機(jī)體胃竇運(yùn)動(dòng)并誘發(fā)慢波節(jié)律失常，使患者出現(xiàn)胃排空延遲，因此患者進(jìn)食后容易出現(xiàn)腹脹、腹痛等喂養(yǎng)不耐受的癥狀[9]。急性胰腺炎患者由于胰腺內(nèi)分泌功能受損，機(jī)體調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的能力降低。臨床工作中，應(yīng)注重監(jiān)測急性胰腺炎患者的血糖水平，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整治療方案，從而降低高血糖引起的胃腸排空障礙，提高患者對(duì)飲食的耐受性。

3.2.2入院時(shí)惡心/嘔吐維度得分高

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)GCSI-R的惡心/嘔吐維度得分高是MAP患者發(fā)生口服喂養(yǎng)不耐受的影響因素(OR=1.344)。關(guān)于急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究顯示，急性胰腺炎患者胃動(dòng)素、血管活性腸肽、膽囊收縮素和胃泌素等分泌紊亂，導(dǎo)致患者發(fā)生胃腸功能障礙，因而表現(xiàn)出惡心、嘔吐等臨床癥狀。GCSI-R作為監(jiān)測急性胰腺炎患者胃腸功能的自評(píng)工具，可從患者角度反映其胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅需要關(guān)注MAP患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，而且應(yīng)關(guān)注患者的主觀感受，待患者惡心、嘔吐等臨床癥狀消失后或者在使用保護(hù)胃黏膜藥物的情況下，開始經(jīng)口進(jìn)食，從而降低口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.2.3使用鎮(zhèn)痛藥

急性胰腺炎患者由于胰酶被激活，造成胰腺局部炎癥反應(yīng)，入院時(shí)患者常主訴疼痛，入院后多采取抑制胰酶分泌、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。然而，鎮(zhèn)痛藥在治療患者疼痛的同時(shí)，會(huì)對(duì)胃腸道平滑肌上的阿片類受體產(chǎn)生作用，抑制腸道興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)MAP患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，依據(jù)疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予非藥物和藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量及鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃腸道平滑肌的麻痹作用。同時(shí)，護(hù)士可遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物或提供相應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，從而降低口服喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。