吳海東， 朱占永， 章 強(qiáng)， 張 煒， 徐 瑾

1.鄂州市中心醫(yī)院 燒傷美容整形科，湖北 鄂州 436000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430060

doi:10.16680/j.1671-3826.2022.08.25 文章編號(hào):1671-3826(2022)08-0858-04

燒傷可導(dǎo)致人體全身微循環(huán)狀況發(fā)生改變，在治療過程中需要有效控制患者創(chuàng)面感染，并以促進(jìn)肉芽組織生長、加速創(chuàng)面愈合為主要臨床目標(biāo)[1]。 燒傷深Ⅱ度患者其創(chuàng)面常存在大量的壞死組織，如未得到有效治療清除壞死組織，隨著病情進(jìn)展，局部持續(xù)缺血缺氧，創(chuàng)面長時(shí)間處于炎癥浸潤狀態(tài)，可導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)進(jìn)行性加深，同時(shí)也可影響臨近組織并發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。 因此，對于深Ⅱ度燒傷患者在早期治療時(shí)有效清除創(chuàng)面愈合壞死組織，進(jìn)行抗感染、抗休克治療，探究更為理想的治療方案對促進(jìn)其早期康復(fù)具有重要意義[3]。 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)是燒傷或皮膚損傷治療的藥物之一，與凝膠基質(zhì)比較，rhGM-CSF 具備局部激活機(jī)體免疫反應(yīng)的能力。本研究旨在探討深Ⅱ度燒傷患者經(jīng)rhGM-CSF 治療后創(chuàng)面愈合情況及對纖維連接蛋白(fibronectin，F(xiàn)N)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年5 月至2021 年5 月鄂州市中心醫(yī)院收治的115 例深Ⅱ度燒傷患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合?現(xiàn)代燒傷治療學(xué)?[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整；(3)燒傷面積≤總體表面積的10%，創(chuàng)面面積> 100 cm2；(4)創(chuàng)面位于四肢或軀體。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非首次治療或?qū)χ委熕幬镞^敏；(2)合并其他免疫系統(tǒng)、重要靶器官疾??；(3)病程≤48 h。 根據(jù)治療藥物將患者分為常規(guī)組(n ＝54，常規(guī)治療結(jié)合創(chuàng)面涂抹凝膠基質(zhì)治療)與觀察組(n ＝61，常規(guī)治療結(jié)合創(chuàng)面涂抹rhGM-CSF 治療)。常規(guī)組中，男性29 例，女性25 例；年齡22 ~57 歲，平均年齡(32.19±5.40)歲；創(chuàng)面平均面積(5.11% ±1.69%)；燒傷原因:開水燙傷39 例、火焰燒傷15 例。 觀察組中，男性32 例，女性29 例；年齡22 ~56 歲，平均年齡(31.68 ±5.71)歲；創(chuàng)面平均面積(5.31% ±1.16%)；燒傷原因:開水燙傷43 例、火焰燒傷18 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者入院后需大量補(bǔ)充丟失的體液、血漿蛋白、離子等。 抗感染治療:若患者皮損部位>2%則需要常規(guī)抗感染治療，若創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫、腫痛，且患者體溫>38.5℃則需要靜脈滴注抗厭氧菌、綠膿桿菌藥物治療，在患者生化指標(biāo)恢復(fù)正常后3 d 可停止抗感染治療。 在進(jìn)行表面藥物涂抹治療時(shí)患者均進(jìn)行創(chuàng)面處理，給予0.9%氯化鈉溶液沖洗，并用紗布將表面消毒液拭去，隨后進(jìn)行治療。 常規(guī)組患者采用重組人表皮生長因子凝膠(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:S20020113，規(guī)格:20 g/支)治療，均勻涂抹于患者創(chuàng)面處，厚度約為2 ~3 mm，隨后使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，再使用滅菌紗布覆蓋，隔日換藥1 次，直至創(chuàng)面愈合。 觀察組則使用rhGM-CSF(金扶寧，國藥準(zhǔn)字:S20080003，規(guī)格:10 g/支)涂抹創(chuàng)面，用量為0.2 g/cm2，涂抹步驟同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面情況:治療后3 d、6 d、10 d，在換藥期間觀察患者創(chuàng)面變化情況，包括創(chuàng)面壞死組織部位的顏色、基底、分泌物及創(chuàng)面邊緣情況。 (2)臨床療效[5]:治療后10 d 評(píng)估臨床療效，創(chuàng)面愈合> 80% 為顯效，創(chuàng)面愈合60% ~79%為有效，創(chuàng)面愈合<60%為無效。 (3)創(chuàng)面溶痂:在治療后3 d、6 d、10 d 觀察創(chuàng)面溶痂情況及完全溶痂時(shí)間[6]。 在患者換藥時(shí)使用透明的方格紙描繪創(chuàng)面痂皮大小情況，以此獲得痂皮面積，計(jì)算容積率。 完全溶痂時(shí)間為患者的壞死組織部位完全松解，且基底顯現(xiàn)為鮮紅色組織，則視為完全溶痂。 (4)創(chuàng)面愈合情況:使用網(wǎng)格紙記錄初始創(chuàng)面的面積，以創(chuàng)傷面無滲出、創(chuàng)面完全上皮化視為創(chuàng)面愈合，記錄時(shí)間段為治療后3 d、6 d、10 d。 (5)治療前后FN、EGF變化情況:在治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血液3 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測FN、EGF 水平，試劑由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?(6)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及治療不良反應(yīng)情況:在治療后3 d、6 d、10 d 收集患者創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌陽性率。

圖1 患者男性，46 歲，火焰燒傷(a.治療前；b.治療后)

治療總有效率＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

創(chuàng)面溶痂率＝(治療前痂皮面積－治療后痂皮面積)/治療前痂皮面積×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面情況 常規(guī)組患者用藥后3 d 其創(chuàng)面分泌物較多，與基底壞死組織形成干痂；6 d 后創(chuàng)面干燥，壞死組織從黃白轉(zhuǎn)變?yōu)辄S黑，且壞死組織部位與基底形成緊密連接，轉(zhuǎn)化為痂皮；10 d 干痂軟化，邊緣翹起開始逐漸脫落，創(chuàng)面基底肉芽可見有組織生長。 觀察組患者治療后3 d 分泌物增多可見有壞死組織脫落；6 d 痂皮邊緣翹起，壞死組織易松動(dòng)，出現(xiàn)部分脫落現(xiàn)象，基底可見為紅白色，深層部位肉芽組織開始迅速生長；8 d 壞死組織基本脫落，基底部位呈現(xiàn)鮮紅色，邊緣上皮化明顯加快。 觀察組典型病例見圖1。

2.2 臨床療效 常規(guī)組治療顯效21例、有效24例、無效9 例，治療總有效率為83.3% (45/54)。 觀察組治療顯效41 例、有效18 例、無效2 例，治療總有效率為96.7%(59/61)。觀察組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

2.3 創(chuàng)面溶痂情況 隨時(shí)間延長，兩組患者的創(chuàng)面溶痂面積逐漸增加。 觀察組患者在治療后3 d、6 d、10 d 時(shí)創(chuàng)面溶痂面積均大于常規(guī)組，且完全溶痂時(shí)間短于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面溶痂情況比較(±s)

表1 兩組患者創(chuàng)面溶痂情況比較(±s)

組別創(chuàng)面溶痂面積治療后3 d 治療后6 d 治療后10 d完全溶痂時(shí)間/d常規(guī)組 21.26% ±5.33% 55.88% ±5.60% 90.39% ±1.36% 11.94 ±2.10觀察組 36.95% ±5.78% 71.26% ±5.49% 98.46% ±1.22% 8.36 ±2.19 t 值 15.066 14.852 33.544 8.918 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 創(chuàng)面愈合情況 隨著時(shí)間推移，兩組患者的創(chuàng)面愈合程度逐漸增加。 觀察組患者在治療后3 d、6 d、10 d 時(shí)創(chuàng)面愈合面積均大于常規(guī)組，且完全愈合時(shí)間短于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

組別創(chuàng)面愈合面積治療后3 d 治療后6 d 治療后10 d完全愈合時(shí)間/d常規(guī)組 15.49% ±4.71% 33.19% ±6.47% 80.15% ±3.41% 23.19 ±5.14觀察組 22.96% ±4.80% 52.80% ±6.15% 93.69% ±3.13% 17.66 ±5.40 t 值 8.402 16.653 22.199 5.605 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 治療前后FN、EGF 變化情況 治療前，兩組患者的FN、EGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 治療后，兩組FN、EGF 水平均高于各組治療前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組患者治療前后FN、EGF 水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后FN、EGF 水平比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P<0.05

組別 FN/mg·ml-1治療前 治療后EGF/μg·L-1治療前 治療后常規(guī)組 1.64 ±0.57 2.55 ±0.76①2.59 ±0.42 5.35 ±1.60①觀察組 1.79 ±0.43 2.90 ±0.58①2.67 ±0.20 7.96 ±1.83①t 值 1.603 2.793 1.327 8.093 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.6 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及治療不良反應(yīng)情況 觀察組治療后3 d、6 d、10 d 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見表4。 兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較/例(百分率/%)

3 討論

深Ⅱ度燒傷患者在臨床中較為常見，其創(chuàng)面可達(dá)到真皮乳頭層及部分的真皮網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在受傷后患者燒傷部位膠原纖維及彈力纖維均受到不同程度損害發(fā)生斷裂，后續(xù)修復(fù)只能依靠殘存真皮組織皮膚及成纖維代償性細(xì)胞增殖從而獲得新皮膚屏障。 在燒傷后創(chuàng)面覆蓋的殘留組織是影響患者局部修復(fù)中的重要因素，無法有效清創(chuàng)可導(dǎo)致創(chuàng)面感染率增加，不利于愈合[7-8]。

rhGM-CSF 屬于免疫活性較強(qiáng)的一種效應(yīng)因子，可有效激活機(jī)體免疫反應(yīng)，從而使機(jī)體獲得強(qiáng)特異性抗體[9]。 有研究報(bào)道，利用rhGM-CSF 可促進(jìn)免疫細(xì)胞增值、分化，從而增加機(jī)體免疫力[10]。 也有研究報(bào)道，rhGM-CSF 在皮膚損傷創(chuàng)面治療過程中，通過促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的活性，增加兩者的增殖、吞噬及分泌功能，可清除創(chuàng)面壞死的組織及細(xì)胞碎片[11]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療后6 d痂皮邊緣翹起開始逐漸脫落，基底層開始長出新肉，治療后8 d 壞死組織基本脫落，基底部位呈現(xiàn)鮮紅色，邊緣上皮化明顯加快；而常規(guī)組在治療后10 d 創(chuàng)面痂皮才逐漸軟化脫落。兩組臨床療效顯示，觀察組治療后10 d 的總有效率可達(dá)到96.7%，與宋萌等[12]研究結(jié)果類似，提示使用rhGM-CSF 可促進(jìn)患者恢復(fù)，提高治療效果。 本研究結(jié)果還顯示，隨時(shí)間延長，兩組患者的創(chuàng)面溶痂面積及愈合面積逐漸增加，而觀察組患者在治療后3 d、6 d、10 d 時(shí)創(chuàng)面溶痂面積及愈合面積均大于常規(guī)組，且完全溶痂時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組，說明兩組治療后均可促進(jìn)患者創(chuàng)面恢復(fù)，但使用rh-GM-CSF 治療的觀察組，其治療后創(chuàng)面溶痂及愈合情況更快，結(jié)合以往研究分析可能與以下原因有關(guān):燒傷中創(chuàng)面的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集減少，創(chuàng)面血管化程度也隨之降低，創(chuàng)面愈合中就需要多種細(xì)胞因子功能相互協(xié)作，因此利用外源性的生長因子促進(jìn)患者恢復(fù)意義重大[13-14]。 rhGMCSF 在促進(jìn)機(jī)體愈合中可作用于患者的造血干細(xì)胞，進(jìn)而提高細(xì)胞增殖和分化能力，同時(shí)，機(jī)體內(nèi)粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞可在此作用下加快成熟，隨后被釋放到外周血液中刺激粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞的活化，增加局部免疫細(xì)胞含量，鞏固機(jī)體免疫力[15]。 機(jī)體內(nèi)部的膠質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等因子受到rhGM-CSF 刺激后開始增殖、分化，從而加速創(chuàng)面壞死組織可在短時(shí)間內(nèi)脫落，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、愈合[16]。

有研究報(bào)道，慢性及難以愈合的創(chuàng)面中內(nèi)皮生長因子、細(xì)胞因子含量降低，組織自我修復(fù)的調(diào)節(jié)能力也變?nèi)?，從而恢?fù)速度下降[17]。 FN 屬于糖蛋白，在細(xì)胞黏連中有促進(jìn)作用，可誘導(dǎo)肉芽組織生長及機(jī)體表皮的移行，其表達(dá)降低不利于創(chuàng)口愈合；EGF 則屬于細(xì)胞生長因子，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞趨化值創(chuàng)面，對細(xì)胞分化、增殖有刺激作用，還可刺激細(xì)胞外大分子參與創(chuàng)面修復(fù)[18]。 本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FN、EGF 水平明顯升高，提示rhGM-CSF促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果更佳，可能與其可刺激FN、EGF 生成有關(guān)。 同時(shí)，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于常規(guī)組，分析可能與rhGM-CSF 可提高吞噬細(xì)胞能力，從而增加創(chuàng)面抗感染能力有關(guān)[19]。 兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示rhGM-CSF 安全性佳。

綜上所述，深Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用rhGM-CSF 治療可加速創(chuàng)面愈合及溶痂，提高FN、EGF 水平，臨床療效相對理想。