吳貽怡， 陽金桐， 秦翠華， 覃翠優(yōu)， 楊敬恩， 豆天瑾

1.桂林市人民醫(yī)院 超聲科，廣西 桂林 541001；2.桂林市婦幼保健院 超聲科，廣西 桂林 541001

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)指胎兒在胚胎時期心臟血管發(fā)育異常所引起的心臟先天性畸形，是導(dǎo)致新生兒出生缺陷的首要原因，發(fā)病率約為0.8% ~1.0%[1]。 因小兒心臟外科學(xué)技術(shù)不斷進步，大部分CHD 患兒可通過心臟手術(shù)或介入獲得良好預(yù)后，但對于復(fù)雜性心血管畸形胎兒，即使產(chǎn)后接受手術(shù)治療，預(yù)后仍然較差。 普通超聲功能簡單、準確率較低，在胎兒心臟異常篩查應(yīng)用中受限較多，只能作為產(chǎn)前的普篩手段。 多切面超聲心動圖可多切面及多角度動態(tài)觀察心臟內(nèi)部精細結(jié)構(gòu)，全面反映心臟實時狀態(tài)，在CHD 早期診斷中具有重要臨床應(yīng)用價值。 本研究旨在探討多切面超聲心動圖對CHD 早期診斷價值并分析漏診誤診的影響因素。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取桂林市人民醫(yī)院與桂林市婦幼保健院自2019 年1 月至2022 年1 月收治的382 例產(chǎn)前常規(guī)超聲判定疑似CHD 的孕婦為研究對象。 納入標準:臨床資料和隨訪資料完整；產(chǎn)后診斷明確。 排除標準:多胎妊娠者；具有先心病家族史者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 所有孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用GE VOLUSON E8 及GE VOLUSON E10 彩色多普勒超聲掃描儀，腹部超聲探頭頻率1.0 ~5.0 MHz，輸出功率<100 mW/cm2，調(diào)節(jié)檢查模式為胎兒心臟檢查模式。 對所有胎兒均行多切面超聲心動圖檢查，主要心臟切面包括四腔心切面、左室流出道觀、右室流出道觀、心底短軸切面、主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓長軸切面、三血管氣管切面、上下腔靜脈長軸切面。 產(chǎn)后診斷由新生兒的超聲心動圖檢查、心臟介入手術(shù)以及合規(guī)尸檢報告等明確判定。 收集胎兒多切面超聲心動圖檢查結(jié)果、臨床資料、產(chǎn)后診斷隨訪資料或引產(chǎn)后尸檢解剖結(jié)果。 將產(chǎn)前多切面超聲心動圖檢查異常的結(jié)果與隨訪產(chǎn)后診斷結(jié)果或引產(chǎn)后確診結(jié)果進行比對。 完全符合，診斷準確性為100%；不符合，兩者診斷結(jié)果完全不一致；基本符合，對于復(fù)雜型CHD，超聲心臟畸形診斷準確性達到“n－1”(n 為產(chǎn)后診斷或引產(chǎn)后證實的心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷項目)。 如果超聲心臟畸形診斷中漏診的“ －1”為主要心臟畸形，如單房室、法洛四聯(lián)癥、內(nèi)膜墊缺損、大動脈轉(zhuǎn)位和單室雙出口等重大畸形，判定為不符合[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析及多因素Logistic 回歸模型分析多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診的影響因素。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診心臟畸形類型與多切面超聲診斷心臟畸形類型符合率比較 引產(chǎn)或產(chǎn)后診斷確診CHD 胎兒87 例。 只存在1 種心臟結(jié)構(gòu)畸形的單純型心臟畸形胎兒25 例，占28.74%(25/87)；存在心臟結(jié)構(gòu)畸形≥2 種的復(fù)雜型心臟畸形胎兒62 例，占71.26%(62/87)。 確診心臟畸形類型與多切面超聲診斷心臟畸形類型符合率見表1。

表1 確診心臟畸形類型與多切面超聲診斷心臟畸形類型符合率比較

2.2 多切面超聲心動圖診斷結(jié)果與確診結(jié)果比較 87 例引產(chǎn)或產(chǎn)后確診CHD 患兒中，70 例與產(chǎn)前多切面超聲心動圖檢查結(jié)果完全符合，占80.46%(70/87)，基本符合7 例，占8.05%(7/87)，不符合10 例，占11.49%(11/87)。 漏診9 例:室間隔缺損3 例，肺動脈狹窄2 例，永存左上腔靜脈2 例，永存動脈干1 例，主動脈弓縮窄1 例。 誤診8 例:法洛四聯(lián)癥2 例，室間隔缺損3 例，左、右心室發(fā)育不良各1 例，三尖瓣下移畸形1 例。 產(chǎn)前多切面超聲心動圖診斷的敏感性和特異性分別為89.7%和97.3%，準確度為95.8%，Kappa 系數(shù)0.807，多切面超聲心動圖診斷結(jié)果與確診結(jié)果具有良好一致性(P<0.05)。

2.3 多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診影響因素單因素分析 確診孕婦與漏診/誤診孕婦年齡、產(chǎn)檢次數(shù)、腹壁瘢痕、羊水情況、體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。 見表2。

2.4 多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診影響因素的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡>35 歲、體質(zhì)量過高、羊水不足、存在腹壁瘢痕均為造成多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診的獨立影響因素(P<0.05)。 見表3。

表2 多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診影響因素單因素分析/例(百分率/%)

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

有研究顯示，CHD 不僅會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，也是新生兒致死、致殘的主要原因，我國每年新出生CHD 患兒高達15 ~20 萬，為患者家庭和社會均帶來了巨大的精神和經(jīng)濟負擔(dān)[3]。 國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會發(fā)布指南顯示，對胎兒CHD進行超聲篩查的最佳時間為孕18 ~22 周[4]。 有研究認為，對于CHD 檢查，可以提前到孕11 ~14 周前，構(gòu)成早中孕一體化胎兒心臟結(jié)構(gòu)篩查，為后續(xù)染色體篩查等遺傳學(xué)檢測爭取時間[5]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD 類型中以室間隔缺損、右室雙出口、心內(nèi)膜墊缺損等為主。 這可能與CHD 類型中以室間隔缺損為主有關(guān)，而室間隔缺損多為合并復(fù)雜畸形的復(fù)雜型。 在諸多胎兒CHD 篩查手段中，超聲心動圖是篩查CHD 不可替代的首選方法。 而多切面超聲心動圖可通過從心臟四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管和氣管切面觀、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面及上下腔靜脈切面等多個切面全面觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)[6]。

本研究結(jié)果顯示，87 例引產(chǎn)或產(chǎn)后確診CHD 患兒中，70 例與產(chǎn)前多切面超聲心動圖檢查結(jié)果完全符合，占80.46%(70/87)。 可能與影像科檢驗更注重觀察主要心臟結(jié)構(gòu)畸形等，而相對忽視了其他表征有關(guān)。 有報道顯示，室間隔缺損<2 mm 的CHD 極易存在漏診可能[7]。 因此，雖然多切面及多角度動態(tài)觀察的超聲心動圖有助于提高CHD 的診斷準確性，但對于較小缺損的單純型室間隔缺損，難免存在漏診。 高齡孕婦的代償功能相對下降，對妊娠變化的適應(yīng)能力減退，容易罹患各種婦科疾病，對超聲檢查帶來干擾，導(dǎo)致更容易出現(xiàn)漏診和誤診[8]。 孕期體質(zhì)量過高導(dǎo)致的腹部脂肪增厚可能會對超聲圖像成像造成一定的影響，成像顯示率降低，影響醫(yī)師對超聲圖像的判斷[9]。 此外，羊水不足和腹壁瘢痕也會可能會影響超聲圖像質(zhì)量，造成心切面顯示不清晰，影響超聲檢查準確率，造成誤診和漏診[10]。 既往研究顯示，胎兒超聲心動圖作為診斷先天性心臟畸形的金標準，其敏感性高達80.0% ~93.6%[11]。 有研究發(fā)現(xiàn)，多切面超聲心動圖診斷CHD 進一步提高診斷敏感性[12]。 四腔心切面對胎兒CHD 的檢出率高達73.24%，再輔加左、右心室流出道切面篩查，可明顯再次提升胎兒CHD 的檢出率[13-15]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前多切面超聲心動圖診斷的敏感性和特異性分別為89.7%和97.3%，準確度為95.8%，Kappa 系數(shù)0.807，診斷結(jié)果與確診結(jié)果具有良好一致性(P <0.05)。這表明，產(chǎn)前多切面超聲心動圖診斷的準確性與診斷效能極佳。 本研究中多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡>35 歲、體質(zhì)量過高、羊水不足、存在腹壁瘢痕均為造成多切面超聲心動圖診斷CHD 漏診誤診的獨立影響因素(P <0.05)。 這表明，應(yīng)加強對孕婦年齡與體質(zhì)量進行管理，并進行羊水監(jiān)測，降低多切面超聲心動圖診斷的干擾因素影響，減少產(chǎn)前CHD 超聲診斷漏診與誤診。

綜上所述，多切面超聲心動圖對胎兒CHD 早期診斷價值較高，是產(chǎn)前評估胎兒心臟畸形的重要手段之一。