應舒悅 陳朝暉 王佳祺

（1福州大學經(jīng)濟與管理學院 福建福州 350108 2福建商學院財務與會計學院 福建福州 350012）

DRGs（Diagnosis Related Groups）被稱為疾病診斷相關(guān)分組，是近年來國際上流行的病種分類方式。它以出院患者病案首頁信息為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)師診斷、治療方式、住院時間以及患者年齡、并發(fā)癥等個體特征，將相似病例分為一組，制定統(tǒng)一定額收費標準。DRGs使臨床科室提供的醫(yī)療服務分類方式發(fā)生變化，而且顛覆了醫(yī)院以往的收支方式，因此，公立醫(yī)院亟需進行績效評價體系的迭代升級。此外，目前我國大部分公立醫(yī)院的績效評價仍處于探索期，過多強調(diào)自身或個別利益主體需求，利益均衡性、協(xié)調(diào)性較差，導致指標體系片面化和單一化，同樣需要構(gòu)建科學、規(guī)范的績效評價機制。

自2016年以來，我國出臺了一系列與醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的政策文件，推動對DRGs的研究、探索與試點。F省積極響應國家政策，于2020年初劃定三所公立醫(yī)院率先開展DRGs收付費制度改革，本文的研究對象XH醫(yī)院為其中一所。該院在施行DRGs收付費制度后，績效評價體系尚未結(jié)合醫(yī)改特性進行更新完善，且績效考核結(jié)果主要運用于績效獎金分配，績效管理模式較為單一，缺乏針對臨床科室的全方位、立體化績效評價體系。本文結(jié)合XH醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀，運用平衡計分卡、德爾菲法與層次分析法等方法構(gòu)建了一個適應最新醫(yī)療改革政策，可反映醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率及科研建設(shè)等多維度的臨床科室綜合績效評價體系。

一、醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀

為實際了解XH醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀，本研究對XH醫(yī)院各級臨床科室工作人員開展不記名方式的問卷調(diào)查，了解員工的績效認知度與績效滿意度。共發(fā)放問卷150份，有效問卷136份，問卷有效回收率91.33%。問卷效度大于0.67，Cronbach's α大于0.8，具有良好信度。

（一）臨床科室員工的績效認知度

在績效認知度方面，具體調(diào)查臨床科室員工對醫(yī)院的績效考核機制、反饋方式、重要性以及對醫(yī)院、科室、自我三個層面績效目標的認知情況。調(diào)查結(jié)果顯示：臨床科室員工對醫(yī)院績效的整體認知率不高，均不超過60%。其中，臨床科室人員對“績效反饋方式”的認知率最低，只有20.47%；對“績效考核機制”與“績效重要程度”的認知率分別為43.31%和28.35%。

（二）臨床科室員工的績效滿意度

對績效滿意度的調(diào)查具體分為兩個方面，一是調(diào)查臨床科室員工對獎金發(fā)放、評價指標和考核結(jié)果的滿意程度；二是詢問員工績效體系應該改進的方向以及對構(gòu)建新型績效評價體系的看法。調(diào)查結(jié)果顯示：14.96%的人員對于“績效評價指標”表示不滿意；對于“獎金分配”和“考核結(jié)果”的滿意率分別達到47.27%和50.39%，但是其中“非常滿意”的比例較低，分別占11.02%和5.01%，體現(xiàn)出臨床科室人員對績效評價的各方面滿意度處于中等水平，需加大改進的力度。XH醫(yī)院臨床科室員工對改進績效評價機制普遍持積極態(tài)度。有40.16%的員工認為需要在指標設(shè)置上加以改進，35.43%的員工認為需要在反饋機制上加以改進，21.26%的員工認為需要在績效考核結(jié)果運用上加以改進。對于構(gòu)建新型績效評價體系和在績效評價中加入DRGs指標，臨床科室人員的支持率均大于70%，響應程度較高。

二、DRGs背景下醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的構(gòu)建

為構(gòu)建DRGs背景下的XH醫(yī)院績效評價指標體系，本文主要分為以下3個步驟：第一，運用平衡計分卡構(gòu)建一級指標維度，探索二、三級指標選取的側(cè)重點，初步擬定指標體系；第二，運用德爾菲法遴選指標，采用平均值與變異系數(shù)分析19位專家二輪咨詢評分，確定最終指標體系；第三，運用層次分析法確定各指標權(quán)重，參考相關(guān)法規(guī)文件和醫(yī)院歷年經(jīng)驗，為指標值設(shè)置評分標準并檢驗該體系的實用性。

（一）運用平衡計分卡構(gòu)建一級指標維度

對于公立醫(yī)院臨床科室層面的績效評價，首先要探究平衡計分卡運用于臨床科室的可行性，通過平衡計分卡將臨床科室的戰(zhàn)略目標分解為以下四個維度。

1.財務維度。對XH醫(yī)院而言，實現(xiàn)可持續(xù)性經(jīng)營、改善運營成果是財務方面的主要戰(zhàn)略目標。在臨床科室績效評價中，主要體現(xiàn)為調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療資源的消耗率、建立合理的薪酬制度等。但在二、三級指標的設(shè)計中要注意，國家衛(wèi)計委“九不準”規(guī)定，藥品、醫(yī)學檢查等業(yè)務收入不允許與醫(yī)衛(wèi)人員的收入掛鉤。財務維度的戰(zhàn)略目標最終細化為調(diào)節(jié)臨床科室醫(yī)療收入、有效控制醫(yī)療成本兩方面，以此實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.內(nèi)部流程維度。內(nèi)部流程維度考核的是醫(yī)院內(nèi)部操作流程，通過更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務贏得患者口碑。對臨床科室而言，內(nèi)部流程的考核結(jié)果直接關(guān)系到患者的生命安全，因此，對該維度的考核應更加嚴格，指標選取也應更加慎重。在臨床科室中，內(nèi)部流程維度的戰(zhàn)略目標主要可體現(xiàn)為四方面：一是提升服務能力，二是優(yōu)化服務質(zhì)量，三是提高服務效率，四是保障服務安全。在三級指標的設(shè)計中，內(nèi)部流程維度可以直接采用DRGs分組工具從醫(yī)療服務能力、服務效率、質(zhì)量安全三大方面提供的核心評價指標，從而更加貼合DRGs收付費改革背景，實現(xiàn)平衡計分卡與DRGs的有效結(jié)合（見表1）。

表1 DRGs核心評價指標

3.患者維度?；颊呤轻t(yī)院提供的醫(yī)療服務中最基本的對象，因此，平衡計分卡工具中的“客戶”維度在醫(yī)院可體現(xiàn)為“患者”維度。提高患者滿意度是醫(yī)院在“患者”維度的總體戰(zhàn)略目標，細化于臨床科室層面，可具體分解為提升患者服務評價、減輕患者費用負擔兩方面。平衡好提升診療服務與降低醫(yī)療費用之間的關(guān)系，可以強化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，加強醫(yī)院整體的品牌影響力，最大程度上提高患者的滿意水平。

4.學習和成長維度。平衡計分卡中，學習和成長維度追求的是以發(fā)展的眼光看待戰(zhàn)略目標，這與醫(yī)院“人才強院”的戰(zhàn)略原則十分匹配。在臨床科室中，體現(xiàn)為通過對住院醫(yī)師和主診醫(yī)師組的培養(yǎng)，不斷提升臨床醫(yī)療技術(shù)，同時吸納高端醫(yī)療人才，打造具有競爭力的科研團隊，形成良好的激勵機制與濃厚的文化氛圍，自下而上推動醫(yī)院走向“人才強院”的道路。

基于上述四個維度的分析，可以得出結(jié)論：平衡計分卡與醫(yī)院臨床科室的績效評價體系具有良好的契合度。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略遠景制定臨床科室的戰(zhàn)略地圖，能從多維度幫助臨床科室確定工作目標，從而推動醫(yī)院績效管理精細化?；谄胶庥嫹挚ǖ乃膫€維度，可繪制出臨床科室的戰(zhàn)略地圖，見下頁圖1。

圖1 基于平衡計分卡的臨床科室的戰(zhàn)略地圖

（二）初擬臨床科室績效評價指標體系

依據(jù)上文對指標體系一級維度的設(shè)計和對二、三級指標側(cè)重點的探究，參考相關(guān)文獻以及《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）（以下簡稱《意見》），初步擬定臨床科室的績效評價指標體系（見表2）。

表2 XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系初擬

（三）運用德爾菲法篩選最終指標

本文運用二輪德爾菲法，匯總來自醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、高校以及XH醫(yī)院的19位專家的指標評分意見，對初擬指標進行增刪，最終確定4個一級指標、11個二級指標和35個三級指標，最終指標體系見表3。

表3 二輪專家咨詢法后最終確立的指標體系

（四）應用層次分析法設(shè)置指標權(quán)重

本文將最終指標體系構(gòu)建為由目標層、準則層、方案層組成的層次結(jié)構(gòu)模型，應用專家評分判斷各指標之間的相對重要水平。綜合分析得出4個一級指標的重要性系數(shù)，構(gòu)造Saaty標度判斷矩陣，如表4所示。

表4 一級指標維度的Saaty標度矩陣

之后計算初始權(quán)重，對初始指標權(quán)重進行歸一化計算，經(jīng)過歸一化數(shù)據(jù)處理后，可得出一級指標的權(quán)重系數(shù)為：

二、三級指標的計算同理，最終得出XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系及其權(quán)重與組合權(quán)重，如下頁表5所示。

表5 XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的組合權(quán)重

續(xù)表5

（五）XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標的目標值

績效評價指標體系構(gòu)建完成后，本文參考國家衛(wèi)生管理部門的相關(guān)政策要求，借鑒標桿醫(yī)院針對科室的關(guān)鍵指標體系，并依據(jù)以往年度XH醫(yī)院的績效評分標準及科室平均水平，制定出XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準（見下頁表6）。

表6 XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準

XH醫(yī)院臨床科室績效評價辦法說明：“評分標準”一列中賦值“10分”“8分”“6分”等，是表示按照該指標實際值占目標值比重的“100%”“80%”“60%”確定指標最終評分。該體系中，除“學習與發(fā)展”部分的各指標為年度指標外，其余部分均為月度指標。

將評價體系中各指標分數(shù)相加，即可得到臨床科室在績效評價中的最終得分。根據(jù)績效評價等級表（見第82頁表7），可得出該臨床科室的最終評價等級。

表7 XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準

三、XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的實用性檢驗

為驗證XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的科學性與有效性，本文隨機選取XH醫(yī)院5個臨床科室為評價對象，通過醫(yī)院財務處、病案室（質(zhì)量控制室）、網(wǎng)絡中心等部門調(diào)取5個臨床科室的相關(guān)指標數(shù)據(jù)，同時收集5個臨床科室在醫(yī)院系統(tǒng)中2020全年共10 748名出院患者病案首頁信息，應用本文得出的臨床科室績效評價指標體系進行權(quán)重計算，以100分（滿分）為標準，得出每個科室的綜合評價分數(shù)，從而分析對比5個科室的醫(yī)療服務績效水平（見表8）。

表8 參考指標體系權(quán)重后5個科室得分情況

經(jīng)綜合測算，A科室總分為83.4，B科室總分為80.72，C科室總分為79.11，D科室總分為81.15，E科室總分為79.62。其中，總分排名靠前的A、D臨床科室在2020年XH醫(yī)院年度績效考評中成績優(yōu)秀，在XH醫(yī)院相關(guān)衛(wèi)生行政部門年度醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中排名靠前，這與本文的評價結(jié)果一致，表明該指標體系能較為合理地體現(xiàn)科室績效情況。

四、總結(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，DRGs醫(yī)保支付工具可以有效運用于醫(yī)院績效評價，將體現(xiàn)醫(yī)療能力、效率、安全的DRGs核心指標嵌入內(nèi)部流程維度，與平衡計分卡工具實現(xiàn)互補性結(jié)合，既從宏觀層面把握醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略，又從微觀層面對臨床科室醫(yī)療服務進行多維評價，實現(xiàn)精細化的醫(yī)院績效管理機制。期待未來隨著DRGs改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理實踐能夠探索更多績效改革路徑，加強對臨床科室醫(yī)療服務產(chǎn)出的精準導向性評價，持續(xù)提升公立醫(yī)院質(zhì)量管理能力。