護理質(zhì)量管理是按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律,對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制,以保證護理服務(wù)達到規(guī)定標準和滿足服務(wù)對象需要的服務(wù)過程

。護理質(zhì)量與安全管理是護理工作可持續(xù)發(fā)展的生命線,常規(guī)的護理質(zhì)量管理主要注重結(jié)果指標,無法有效把控關(guān)鍵環(huán)節(jié),無法實時對問題進行溯本追源

。隨著其學(xué)術(shù)文化和實踐文化的不斷豐富和深化,護理質(zhì)量管理前移已成為護理管理者關(guān)注的焦點。護理安全預(yù)警是指對可能發(fā)生的護理質(zhì)量問題進行預(yù)測、識別、干預(yù),最大限度地降低質(zhì)量缺陷,保證病人安全的一系列護理質(zhì)量管理方案

,其核心是將“事后處理”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”。我院護理部于2020年1月構(gòu)建護理安全預(yù)警體系,旨在前瞻性防范護理安全風(fēng)險,提升護理管理質(zhì)量,取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是1所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級綜合性醫(yī)院,現(xiàn)有編制床位1 280張,住院病人人日數(shù)達1 262例,內(nèi)科、外科各14個病區(qū),其他病區(qū)共11個,共有707名護理人員。護理安全預(yù)警體系實施前后我院均實行院護理質(zhì)量管理委員會-大科護理質(zhì)量管理小組-科室護理質(zhì)控組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),護理單元設(shè)置無變化(床位數(shù)、病區(qū)護士長及注冊護士總數(shù)有一定的變化)

。

1.2 護理安全預(yù)警體系的構(gòu)建

1.2.1 組建護理安全預(yù)警管理小組

今寧波設(shè)立的“平字水則”建立在宋寶祐年間（1253—1258年）的古“平字水則”基礎(chǔ)上。據(jù)史書記載，在溫州譙樓前五福橋上的“永嘉水則”為宋元祐三年（1088年）所立，比寧波“平字水則”早170年，并具有管理運用功能，是至今為止發(fā)現(xiàn)最早的 “平字水則”。出土于溫州的“開平閘”石刻，顯然與“平字水則”有著必然的聯(lián)系，“平字水則”的“平”字極有可能取自“開平閘”的簡化運用。因此，“開平閘”石刻很可能是“平字水則”的前身，“平字水則”是其演化的結(jié)果。它既是石刻記錄，又具運用調(diào)度功能，是“水則”發(fā)展史中第二階段到第三階段的過渡。

盡管我國電梯產(chǎn)量、保有量增長較快，但市場需求仍有較大潛力。例如，大量老舊樓房的建筑改造需要加裝電梯，大量公共場所需要加裝自動扶梯和自動人行道，全國多個城市建設(shè)地鐵需要大量電扶梯。隨著國家城鎮(zhèn)化進程的不斷深入，國內(nèi)電梯行業(yè)仍然有較大發(fā)展空間。同時，由于國內(nèi)電梯企業(yè)的技術(shù)水平和產(chǎn)品質(zhì)量迅速提高和制造成本相對較低，國內(nèi)電梯出口競爭力不斷增強，2014-2016年電梯出口連續(xù)增長，出口總量與增長率情況如圖1所示，國際市場的出口前景給我國電梯行業(yè)創(chuàng)造了額外的發(fā)展空間。因此，未來較長時間內(nèi)我國仍將是全球最大的電梯市場［4］。

醫(yī)療服務(wù)需要多部門共同協(xié)助,醫(yī)療差錯的產(chǎn)生往往是多個環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果

。通過近3年藥品安全不良事件回顧性分析發(fā)現(xiàn)相似藥品管理不當(dāng)是其發(fā)生的主要原因。相似藥品包括外觀、包裝或標簽及發(fā)音相似的藥品,極易造成混淆

。各科室根據(jù)專科用藥制定相似藥品管理規(guī)范,將常見相似藥品做成圖文并茂的指引資料,供護理人員查閱和比對,時刻警醒護理人員。護理部聯(lián)合藥劑科通過現(xiàn)場查看、查閱資料、專項訪談等方式進行督查,督查項目包括：抽查標識管理、備用藥品管理、冷鏈管理、毒麻限劇類藥品、高警示藥品、外用藥及消毒劑等藥品管理的橫向措施落實,同時注重跟蹤藥品領(lǐng)取、分裝、配置、給藥、巡視、指導(dǎo)、觀察等藥品管理的縱向措施落實。護理部每季度首月聯(lián)合藥劑科進行藥品專項督查;科護理質(zhì)量管理小組與次月綜合護理部層面存在問題、近期藥品安全相關(guān)問題及藥品相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進行跟蹤督查;藥劑科專職管理員每月深入各科室進行藥品現(xiàn)場抽查;各科室藥品管理員每周有側(cè)重點地進行藥品自查。通過以上縱橫交錯式三級質(zhì)控檢查構(gòu)建了我院安全用藥防護網(wǎng)。

①比較護理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護理主要不良事件發(fā)生率。②比較護理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護理質(zhì)量得分(護理質(zhì)量小組每個月進行質(zhì)控1次,抽查病人例數(shù)不少于5例)。③比較護理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護理風(fēng)險評估措施落實率[護理風(fēng)險評估措施落實率(%)=落實病人例數(shù)/督查病人總例數(shù)]情況。

(3)改進課程安排.“網(wǎng)頁設(shè)計”課程中，每次課后教師都會布置大量的實驗操作練習(xí)，教師上完理論課后如果間隔一段時間再讓學(xué)生做實驗，其結(jié)果是學(xué)生上課聽懂了，但自己做實驗時卻無從下手.為改變這種狀況，教師對課程的課時安排進行了調(diào)整，采用3節(jié)課連上的方式組織教學(xué)；將上課時間分為2個時間段，前一個時間段以教師為主，教師講解、演示并布置實驗任務(wù)，后一個時間段以學(xué)生為主，學(xué)生上機實驗操作教師上課所講的案例.采用這種教學(xué)方式，學(xué)生基本上掌握了教師所講的知識，教學(xué)效果良好.

1.3.1 建立上下一體目標管理框架,實施護理風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警

1.3 預(yù)警項目管理實施方案

以Vincent等的“病人安全因素框架”

為理論指導(dǎo)，從組織管理因素、團隊因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個人因素、病人因素等方面回顧性分析我院近3年發(fā)生的不良事件及護理質(zhì)量檢查存在問題,明確事件類型、統(tǒng)計發(fā)生時間段、班次及當(dāng)事人工作年限,以探尋事件發(fā)生規(guī)律

,全方位、多層次挖掘護理安全事件的潛在影響因素。結(jié)果顯示：①用藥錯誤連續(xù)3年居護理不良事件榜首,其次非計劃拔管、壓力性損傷、跌倒也是發(fā)生不良事件的主要因素;②藥品管理、儀器設(shè)備管理是護理安全管理中的薄弱環(huán)節(jié);③護理安全事件的發(fā)生與護理人員風(fēng)險評估不到位及風(fēng)險意識缺乏有關(guān)。遂確定預(yù)警管理項目為：①風(fēng)險評估；②藥品管理；③儀器管理；④安全教育。

實行護理目標管理責(zé)任制,護理部與科護士長、護士長簽訂護理目標管理責(zé)任書;臨床科室結(jié)合專科特點,完善?？瀑|(zhì)量控制指標,住院病人行壓力性損傷、非計劃拔管、用藥錯誤、跌倒風(fēng)險、深靜脈血栓評分,填報每日數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)客觀準確。監(jiān)測數(shù)據(jù)每個月上報護理部,對超出閾值的指標進行分析、不斷完善,實施基于數(shù)據(jù)的護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進;護理人員嚴格執(zhí)行、護士長每日督查、科護理質(zhì)量管理小組與護理部不定期督查護理風(fēng)險評估和防范措施落實情況。護理專業(yè)學(xué)組根據(jù)督查情況,有針對性進行培訓(xùn),逐項解讀評分標準及落實目標,確保人人掌握,根本上提高護理人員風(fēng)險評估的理論基礎(chǔ)。

（2）簽名。Alice想以認證的形式將信息 m發(fā)送給Bob，即Alice希望Bob能夠檢驗消息在傳送過程中是否被篡改（消息完整性）以及消息的來源（消息認證性）。算法輸入Alice的私鑰sk和消息m，輸出簽名σ。

護理部設(shè)定每年的4月份為“護理安全警示教育月”,旨在促進醫(yī)療規(guī)范化、服務(wù)流程化、科室標準化,持續(xù)關(guān)注病人安全目標。開展形式主要包括：①護理部通報上一年度護理質(zhì)量、安全檢查情況及本年度計劃整改措施。②由上一年度發(fā)生不良事件前3位的護士長進行主題式案例分享。③落實病人十大安全目標,護理人員人人知曉目標及實施細則,分階段督查各護理單元安全措施落實情況,對存在問題進行分析整改。④制定病區(qū)安全風(fēng)險評估清單,進行自評和科評,對存在風(fēng)險對賬銷號,從源頭改進,消除隱患。⑤落實標本采集、輸血、給藥閉環(huán)管理,關(guān)鍵流程采取圖片+文字形式展示,組織護理人員開展重點環(huán)節(jié)以及消防、公共衛(wèi)生事件的緊急意外情況應(yīng)急演練,開展全院應(yīng)急演練比賽,以提高護理人員的應(yīng)急處置能力。

目前，我院醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度已趨于完善,由于各類新儀器及新設(shè)備不斷進入臨床,新儀器及新設(shè)備使用的安全風(fēng)險也相伴而生。護士是監(jiān)測儀器的主要操作者

,為最大程度降低儀器使用的風(fēng)險,護理部制定了新儀器、新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測評估制度,要求各科室新引進的儀器設(shè)備必須進行全員培訓(xùn)與考核,考核合格后方可使用。對于部分專科性較強或貴重精密的儀器實施培訓(xùn)考核并予以資質(zhì)認定,如胰島素泵及血糖儀質(zhì)檢等。各科室設(shè)定儀器管理員,制定護理單元儀器管理員職責(zé),并與醫(yī)學(xué)裝備科協(xié)作,定期檢查、跟蹤、反饋,使各科室儀器的使用、維護、檢測及報修均有專人負責(zé),從而降低儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對度量衡量類設(shè)備,醫(yī)院每半年邀請專業(yè)有資質(zhì)的第3方單位來院進行拉網(wǎng)式核查校準,如體重儀及血壓計等。在設(shè)備科24 h值班的基礎(chǔ)上,我院于2020年建立了“海安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備微信管理群”,便于臨床護理人員在儀器使用過程中有疑問可以通過云端及時得到醫(yī)院裝備科的專業(yè)答疑,解決了護理人員夜間獨立值班時遇到儀器相關(guān)問題束手無策的后顧之憂。在全院摸底的基礎(chǔ)上,建立內(nèi)外科生命支持設(shè)備調(diào)度中心,由值班護士長管理協(xié)調(diào),一旦接收到調(diào)度請求,由專人送到急需使用的科室。一方面避免護士因為急用該類儀器設(shè)備頻繁在各科室間借用,浪費寶貴的搶救時間;另一方面做到全院生命支持設(shè)備資源共享,高效使用。通過護理部主導(dǎo)管理、設(shè)備科技術(shù)支撐及第3方核查校準多部門協(xié)作,及時挖掘我院儀器管理的安全短板,保障儀器使用安全。

護理部在三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥劑科、設(shè)備科、信息科進行預(yù)警管理。安全預(yù)警管理小組成員由分管護理安全的副院長1名、護理部主任3名、科護士長3名、病區(qū)護士長11名及護理骨干12名,共計30名小組成員組成。明確成員職責(zé)：①修訂完善護理安全預(yù)警質(zhì)量檢查標準,每個月進行檢查督導(dǎo)、追蹤評價、分析整改并進行持續(xù)質(zhì)量改進;②每季度開展安全預(yù)警分層培訓(xùn)并納入臨床考核指標;③收集數(shù)據(jù),每季度分析1次,及時發(fā)現(xiàn)存在問題進行整改。

1.3.3 開展多部門聯(lián)合監(jiān)管,挖掘儀器管理短板

1.3.2 縱橫交錯式三級質(zhì)控,構(gòu)建用藥安全防護網(wǎng)

1.3.4 以“安全警示教育月”為抓手,安全質(zhì)量防患于未然

2004年12月，建設(shè)部與國家文物局發(fā)布了《中國歷史文化名鎮(zhèn)名村評價指標體系（試行）》。該指標將評價因子分為三級，各因子的權(quán)重值體現(xiàn)在各項因子分值的大小。2012年住房與城鄉(xiāng)建設(shè)部頒布的《傳統(tǒng)村落評價認定指標體系（試行）》，從傳統(tǒng)村落的建筑、選址格局、非物質(zhì)文化遺產(chǎn)等3個方面進行了定性和定量的評價。這些指標是對歷史文化村鎮(zhèn)和傳統(tǒng)村落的保護價值評價，在列入保護名單之后，對于其保護的優(yōu)劣評價，尚未出臺法規(guī)標準。

1.4 評價指標

1.2.2 分析存在問題,確定預(yù)警管理項目

指令接收模塊:指令接收模塊主要完成與PC機之間的信息交互,根據(jù)之前定義好的指令協(xié)議解析上位機傳來的指令來完成對不同通信系統(tǒng)的模式選擇,實現(xiàn)多模射頻和中頻的控制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2019年與2020年主要護理不良事件發(fā)生情況(見表1)

2.2 2019年與2020年主要護理質(zhì)量主要指標得分比較(見表2)

2.3 2019年與2020年護理風(fēng)險評估措施落實率比較(見表3)

3 討論

3.1 護理安全預(yù)警體系的構(gòu)建有利于保障臨床護理安全,提升臨床護理質(zhì)量

高危風(fēng)險的預(yù)警是護理管理的第一步

,預(yù)警項目的確定是預(yù)警工作的首要任務(wù)。本研究將風(fēng)險評估、藥品管理、儀器管理及安全教育作為此次預(yù)警項目,通過打破各學(xué)科、各部門及各行業(yè)之間的壁壘,實行多行業(yè)、多部門及多學(xué)科的高效契合

,整合資源,共建藥品及儀器管理安全防護網(wǎng)。表1顯示,護理安全預(yù)警體系的構(gòu)建顯著降低了護理主要不良事件的發(fā)生率。本研究圍繞安全這一主線以風(fēng)險評估為切入點,以安全教育為抓手,有利于提升護理人員預(yù)警意識,從源頭上規(guī)避護理風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)臨床護理安全盲點,實施前饋管理,防患于未然。

通過縝密的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),實施無縫對接,從而全面提升護理安全質(zhì)量。表2顯示，2020年護理質(zhì)量主要指標檢查得分明顯高于2019年,說明護理安全預(yù)警體系的構(gòu)建有利于提升護理安全質(zhì)量。本研究以安全預(yù)警為主線,將前饋控制貫穿于質(zhì)量管理的全過程,確保病人得到優(yōu)質(zhì)、安全護理,為臨床護理安全管理提供了新思路

。

3.2 護理安全預(yù)警體系可以提升護理人員風(fēng)險識別管理能力及應(yīng)急應(yīng)對能力

本研究通過構(gòu)建安全預(yù)警體系對風(fēng)險事故的評估、確認、分析及對應(yīng)急事件的預(yù)處理,提高了護士的預(yù)見性思維能力、危機處理及應(yīng)急能力,最終實現(xiàn)風(fēng)險控制,保障病人安全

。護理部通過風(fēng)險評估、應(yīng)急演練等舉措,讓風(fēng)險管理常態(tài)化。通過護理安全教育警示月系列活動的開展,實施錯誤文化分享,達到安全警示共鳴,營造全員預(yù)警氛圍。從根本上提升護理人員安全風(fēng)險意識,從而提升臨床護理質(zhì)量。表3結(jié)果顯示，護理安全預(yù)警體系構(gòu)建后,護理風(fēng)險評估措施落實率較前有了顯著提升,臨床護理風(fēng)險防控措施得到了有效落實。通過三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對臨床護理風(fēng)險評估及落實情況進行全方位監(jiān)控,開展有針對性的跟蹤督查,對護理安全實施前瞻性的評估、主動性的防范,以保障病人的生命安全和生存質(zhì)量

。應(yīng)急演練是提升醫(yī)院應(yīng)急管理能力的重要手段,有助于增強醫(yī)護人員的安全防范意識,提高醫(yī)護人員的應(yīng)急處置能力

。通過科室制定重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案的演練計劃,科護理質(zhì)量管理小組參與實施過程及演練工作的跟進、改進工作,護理部聯(lián)合應(yīng)急辦組織應(yīng)急演練比賽等形式,挖掘重點問題并整改落實,進一步優(yōu)化應(yīng)急流程,筑牢預(yù)警防線,確保臨床質(zhì)量安全。說明護理安全預(yù)警體系的構(gòu)建有利于規(guī)避臨床護理風(fēng)險,提升護理人員風(fēng)險意識及應(yīng)急能力。

4 小結(jié)

綜上所述,我院通過構(gòu)建護理安全預(yù)警體系實現(xiàn)風(fēng)險前饋控制管理有利于增強護理人員安全風(fēng)險意識和風(fēng)險應(yīng)急應(yīng)對能力,提升臨床護理質(zhì)量,減少護理不良事件的發(fā)生;通過整合資源、多部門協(xié)作、安全警示教育月活動,營造了良好的護理安全氛圍。由于缺少護理風(fēng)險預(yù)警網(wǎng)絡(luò)平臺,護理人員在收集監(jiān)測數(shù)據(jù)時易出現(xiàn)偏倚現(xiàn)象,護理部正在初步搭建醫(yī)院護理管理信息系統(tǒng)體系框架,實現(xiàn)護理質(zhì)量管理、國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺對接、危重病人訪視管理、意外事件上報與統(tǒng)計等信息化管理,將進一步提升臨床護理質(zhì)量,保障護理安全。

[1] 張育,徐鳳霞,李秋萍,等.國內(nèi)外護理質(zhì)量管理模式及應(yīng)用啟示[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2021,27(12):1541-1545.

[2] 王玲玲,李萍,張秀敏.標準化預(yù)警降低護理中斷事件的效果分析[J].護理學(xué)雜志,2019,34(14):47-50.

[3] 唐玲,皮遠萍,伍青,等.三級雙路徑護理質(zhì)量管理模式的實踐與成效[J].護理管理雜志,2018,18(9):652-656.

[4] 戴雪梅,謝萍,郭曉娟,等.住院患者護理高危風(fēng)險閉環(huán)式預(yù)警評估系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].護理管理雜志,2019,19(2):96-99.

[5] 孔曉玲,張珊.2012年—2018年我院血管外科護理不良事件回顧性分析[J].護理研究,2019,33(10):1788-1790.

[6] 王穎,郭曉貝,魯志卉,等.基于目標管理理念的護理不良事件規(guī)范化管理[J].護理學(xué)雜志,2020,35(2):1-4.

[7] 馮婷婷,張欣,譚玲玲,等.護理接近失誤管理的研究進展[J].中華護理雜志,2020,55(1):153-157.

[8] 朱建妹,梁志金,萬玫,等.護理接近失誤原因分析及預(yù)防研究進展[J].護理學(xué)雜志,2021,36(15):102-105.

[9] 王平,吳玉燕,田寶娟.基于精細化管理的“6S管理”對NICU儀器設(shè)備使用過程質(zhì)量控制的影響[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2019,34(5):147-150.

[10] 吳茜,龔美芳,田梅梅,等.住院患者護理風(fēng)險預(yù)警控制體系的建立及應(yīng)用效果評價[J].中華護理雜志,2015,50(5):581-584.

[11] 彭佑群.建立健全多部門多學(xué)科協(xié)作機制 提高醫(yī)院管理效率[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(22):3566-3571.

[12] 王非凡,向克蘭,屈紅,等.基于危機管理4R理論護理安全質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與實施[J].護理學(xué)雜志,2017,32(5):52-55.

[13] 喬芳芳,張淑華.護理安全風(fēng)險管理防御機制在手術(shù)室護理管理中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2020,29(2):363-365.

[14] 林群英,薛水蘭,郭雅嬌,等.護理安全質(zhì)控平臺的構(gòu)建及在護理安全管理中的應(yīng)用[J].護理研究,2018,32(4):620-622.

[15] 李虹彥,王鵬舉,昝濤,等.應(yīng)急演練在新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急管理中的實踐[J].中國護理管理,2021,21(4):555-558.