壓力性損傷是一個全球性的健康問題,是身體局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。術(shù)中急性壓力性損傷是指病人在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷,以術(shù)后1～3 d最為常見。由于手術(shù)中存在的一些非人為控制的因素,手術(shù)病人已經(jīng)成為院

內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。有文獻(xiàn)報道：手術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66.0%

。一旦發(fā)生壓力性損傷,將會延長住院時間、增加醫(yī)療支出、加重病人痛苦,甚至?xí)^發(fā)嚴(yán)重感染而危及生命

。美國有關(guān)部門統(tǒng)計,每年可因壓力性損傷并發(fā)癥導(dǎo)致約6 000例病人死亡

。長期以來,國內(nèi)將預(yù)防壓力性損傷的重點(diǎn)主要放在加強(qiáng)護(hù)理管理、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理,而國外學(xué)者多認(rèn)為,應(yīng)用有效的壓力性損傷危險因素評估量表(Risk Assessment Scale,RAS)對病人的狀況進(jìn)行客觀評估是壓力性損傷預(yù)防最關(guān)鍵的一步

,也是護(hù)理有效干預(yù)重要的一部分。目前最常用的Braden量表、Noton量表和Waterlow量表缺乏手術(shù)相關(guān)的危險因素,用于手術(shù)期間病人危險因素的評估有一定的局限性。盡管國內(nèi)外研究者做了手術(shù)病人壓力性損傷危險因素的研究,但是相關(guān)研究將擇期手術(shù)病人與急診或重癥手術(shù)病人混合納入,結(jié)論缺乏針對性,同時在納入的研究對象中并未排除患皮膚病的病人,而這可能影響術(shù)中急性壓力性損傷的皮膚觀察。因此,本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法,系統(tǒng)評價術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的危險因素,以期為制定新的術(shù)中壓力性損傷危險因素評估量表提供一個準(zhǔn)確的指標(biāo),從而為臨床護(hù)理開展有效的壓力性損傷評估和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù),指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取有針對性的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

納入公開發(fā)表的隊(duì)列研究和病例對照研究,語種為中英文。

樹籬和農(nóng)舍雖然在奧斯汀的作品中不如莊園那般引人關(guān)注，卻同樣是作者細(xì)致描繪出的英國鄉(xiāng)村景觀中的重要一筆。英國鄉(xiāng)村在議會圈地運(yùn)動中在政治、經(jīng)濟(jì)、社會階層等方面發(fā)生了翻天覆地的變革，奧斯汀雖然以男女愛戀婚嫁為主題，卻通過鄉(xiāng)村景觀的細(xì)致描繪真實(shí)地記錄了這些變化，并隱晦地透露出自己地態(tài)度。

1.1.2 研究對象

2名研究者獨(dú)立閱讀所收集文獻(xiàn)題目和摘要,去重和排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究,并交叉核對納入研究的結(jié)果,對有分歧而難以確定其是否納入的研究,通過討論或由第3名研究者決定其是否納入。資料提取包括納入研究的基本信息、研究對象的一般情況、結(jié)局指標(biāo)等。2名評價員按預(yù)先設(shè)計的表格獨(dú)立完成資料提取并進(jìn)行質(zhì)量評價。對同一試驗(yàn)不同時期的結(jié)果報道或其他形式的重復(fù)發(fā)表報道,僅作為1篇試驗(yàn)報道予以納入。

年齡≥16歲的擇期手術(shù)病人；術(shù)前無影響皮膚觀察的皮膚??；麻醉方式采取氣管內(nèi)全身麻醉；病人或病人家屬自愿參加本研究,已簽署知情同意書；本次手術(shù)為住院期間所行的第1次手術(shù)；預(yù)計手術(shù)時間≥2 h,術(shù)后住院時間≥6 d。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)

符合美國國家壓力性損傷顧問委員會(NPUAP)于2016年對壓力性損傷進(jìn)行的6期分級

:①可疑深部組織損傷期；②Ⅰ期壓力性損傷；③Ⅱ期壓力性損傷；④Ⅲ期壓力性損傷；⑤Ⅳ期壓力性損傷；⑥難以分期的壓力性損傷。

有7項(xiàng)研究提出了糖尿病史對術(shù)中急性壓力性損傷的影響,其中5項(xiàng)

為病例對照研究,2項(xiàng)

為隊(duì)列研究。病例對照研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在一定的異質(zhì)性 (

=0.014,

=68.1%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.74,95%CI(1.03,7.30),

<0.05]；隊(duì)列研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(

=0

265,

=19.5%),采用固定效應(yīng)模型分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.75,95%CI(1.39,2.19),

<0.001],見表6；將二者效應(yīng)量進(jìn)行合并,患有糖尿病史的病人術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的可能性大于沒有糖尿病史的病人[WMD=2.51,95%CI (1.39,4.52),

<0.001]。根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=0.764,表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

如何能夠增強(qiáng)員工對組織的認(rèn)同，更加信賴和依靠組織，使員工心甘情愿的為組織貢獻(xiàn)自己的才智，能站在組織發(fā)展的角度和層面來思考問題，是企業(yè)需要解決的一個重要問題。

①體質(zhì)指數(shù)(BMI)；②年齡；③手術(shù)時間 (麻醉開始時間至手術(shù)結(jié)束時間)；④糖尿病史；⑤血紅蛋白；⑥血清總蛋白。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

有7項(xiàng)研究提出了BMI對術(shù)中急性壓力性損傷的影響,其中4項(xiàng)研究

為病例對照研究,3項(xiàng)研究

為隊(duì)列研究。病例對照研究的異質(zhì)性較小(

=0.859,

=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.23,95%CI(1.95,2.51),

<0.001]；隊(duì)列研究的異質(zhì)性較大(

<0.05,

=66.1%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.39,95%CI (-1.71,0.92),

=0.558],見表4；將二者效應(yīng)量進(jìn)行合并,發(fā)現(xiàn)病人BMI越大,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=1.22,95%CI(0.05,2.40),

<0.001],根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=0.230,存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

1.2 檢索策略

以“壓瘡、壓力性損傷、危險因素”等作為主題詞,以“(壓瘡OR褥瘡OR難免性褥瘡OR壓力性潰瘍OR受壓潰瘍OR壓力性損傷OR醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷)AND(風(fēng)險因素OR風(fēng)險OR危險因素)AND(手術(shù)OR術(shù)前OR術(shù)中OR術(shù)后)”作為檢索策略檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫,以“bedsore、pressure sore、risk factor”等作為主題詞,以“((bedsore) OR(bedsores) OR(pressure sore) OR(pressure sores) OR(bed sores) OR(bed sore) OR(decubitus ulcer) OR(decubitus ulcers) OR(stress injurys)) AND((hazard) OR(risk) OR(risk factor) OR(risk factors)) AND((OPS) OR(surgery operation) OR(surgical procedures) OR(preoperative) OR(pre-operation) OR (before operation) OR(during operation) OR(intraoperative) OR(postoperation))”作為檢索策略檢索the Cochrane Library、 PubMed、 EMbase、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫。同時利用Google Scholar、Medical matrix、百度等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn),追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年4月23日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

改進(jìn)重過載、低電壓預(yù)警建模方式，引入隨機(jī)森林、梯度下降等算法，同時支撐多模型預(yù)警、多預(yù)警結(jié)果交叉驗(yàn)證，進(jìn)一步提升模型對異動狀態(tài)的預(yù)警命中率；優(yōu)化預(yù)警模型建模訓(xùn)練工作機(jī)制，在訓(xùn)練樣本庫中持續(xù)增加預(yù)警成功樣本、淘汰預(yù)警失效樣本，迭代式增強(qiáng)預(yù)警模型精度。

1.4 質(zhì)量評價

采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價量表

對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。該量表滿分9分,分別從病例對照或者隊(duì)列的選擇、病例對照或者研究隊(duì)列的可比性、暴露和結(jié)局的確定3方面進(jìn)行打分。得分>7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)

,5～7分為質(zhì)量可疑文獻(xiàn),<5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。質(zhì)量評價由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對,如遇分歧則通過討論或請第3位研究者協(xié)助解決。

取平均值ΔL為17.5 dB/m，ΔL0對于本設(shè)備取120 dB，計算出消聲器長度為L=1 010 mm.

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用StateSE 12軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量若采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測量時計算加權(quán)均方差(WMD),否則計算標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)；對于二分類變量采用比值比(OR)分析統(tǒng)計,顯著性水準(zhǔn)設(shè)計為

=0.05,兩者都取95%置信區(qū)間(CI)。采用

對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析,若

>50%,則認(rèn)為存在異質(zhì)性。在各研究間無臨床異質(zhì)性的前提下,存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之,則采用固定效應(yīng)模型,若存在臨床異質(zhì)性時,則放棄合并分析。

缺齒蓑蘚11個地理居群的遺傳距離在0.0873 ～ 0.2363之間，平均為0.1508。浙江天目山居群和浙江溫州烏巖嶺居群遺傳距離最小，浙江嵊泗列島居群和臺灣南投縣居群的遺傳距離最大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照預(yù)先制定的檢索策略和資料收集方法,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 187篇,利用EndNote X7文獻(xiàn)管理軟件剔重后獲得文獻(xiàn)1 240篇,通過閱讀題目和摘要后初步納入文獻(xiàn)400篇,再通過進(jìn)一步閱讀全文,最終納入22篇文獻(xiàn)

,涉及15 864例病人,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

共納入22項(xiàng)研究

,包括13篇中文文獻(xiàn)和9篇英文文獻(xiàn),發(fā)表時間為1997年—2016年。其中隊(duì)列研究有7項(xiàng)

,病例對照研究有15項(xiàng)

。詳見表1。

（1）建立互動閱讀活動平臺：互動閱讀活動平臺主要是給各高校聯(lián)盟內(nèi)的閱讀服務(wù)組織發(fā)布活動使用的，閱讀組織可以經(jīng)常通過該平臺“張貼”發(fā)布各類主題的互動閱讀活動信息，可以做到給每位閱讀用戶自動推送信息，閱讀者可根據(jù)自己的閱讀興趣選擇是否參與不同的活動。閱讀者成功加入后可以在該活動的專屬平臺內(nèi)暢所欲言或與其他閱讀者進(jìn)行互動交流。

采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價量表對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。在22項(xiàng)研究中,19項(xiàng)研究屬于高質(zhì)量,3項(xiàng)研究屬于質(zhì)量可疑。各文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果見表2、表3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.3 手術(shù)時間與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

①手術(shù)受壓部位于術(shù)前就存在壓力性損傷的病人；②術(shù)中改變手術(shù)體位的病人；③皮膚菲薄,營養(yǎng)不良的病人；④血循環(huán)障礙,局部皮膚顏色影響壓力性損傷觀察結(jié)果的病人；⑤惡性腫瘤晚期病人,精神病病人。

2.3.2 年齡與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

患者入院后完善常規(guī)檢查評估病情，先天性頸椎半椎體畸形診斷明確，肺功能差，不能耐受手術(shù)，行顱骨頭環(huán)牽引3個月（牽引質(zhì)量20 kg）。牽引后復(fù)查全脊柱X線片，測量Cobb角為57°（圖1g），肺功能FEV1/FVC提高至65%。再次評估病情后擬行前后聯(lián)合入路頸椎半椎體切除術(shù)。

2.3.1 BMI與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

有7項(xiàng)研究報道了手術(shù)時間對術(shù)中急性壓力性損傷的影響,其中4項(xiàng)

為病例對照研究,3項(xiàng)

為隊(duì)列研究。病例對照研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性較小(

=0

125,

=47.8%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=82.09,95%CI(77.75,86.43),

<0.001]；隊(duì)列研究間存在一定的異質(zhì)性(

<0.05,

=53.2%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=60.15,95%CI(30.86,89.44),

<0.001]，見表5；將二者效應(yīng)量進(jìn)行合并,發(fā)現(xiàn)病人的手術(shù)時間越長,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=75.69,95%CI (66.70,84.69),

<0.001]。根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=0.368,表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

有10項(xiàng)研究

報道了年齡對術(shù)中急性壓力性損傷的影響,各研究間異質(zhì)性較小(

=0.168,

=30.1%),采用固定效應(yīng)模型分析。與對照組相比,病人的年齡越大,術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的可能性越大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=3.40,95%CI(2.53,4.26),

<0.001],見圖2。根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=0.107,存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2.3.4 糖尿病史與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

1.1.4 影響因素

2.3.5 血紅蛋白與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

有6項(xiàng)研究提出了血紅蛋白對術(shù)中急性壓力性損傷的影響,其中3項(xiàng)

為病例對照研究,3項(xiàng)

為隊(duì)列研究。病例對照研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在一定的異質(zhì)性 (

=0.021,

=74%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-10.89,95%CI(-14.57,-7.21),

=0.001]；隊(duì)列研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性很小(

=0

157,

=46%),采用固定效應(yīng)模型分析,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-12.58,95%CI(-18.12,-7.05),

<0.001],見表7；將二者效應(yīng)量進(jìn)行合并,病人血紅蛋白濃度越低,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=-11.16,95%CI(-14.34,-7.99),

<0.001]。根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=0.452,表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2.3.6 血清總蛋白與術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)系

有5項(xiàng)研究

提出了血清總蛋白對術(shù)中急性壓力性損傷的影響。各研究間無異質(zhì)性(

=0

457,

=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，病人血清總蛋白濃度越低,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=-3.48,95%CI (-3.92,-3.03),

<0.001],見圖3。根據(jù)Begg′s檢驗(yàn),

=1.000,表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

壓力性損傷的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜病理過程,目前關(guān)于術(shù)中壓力性損傷的系統(tǒng)評價或Meta分析主要集中在對壓力性損傷的預(yù)防或治療方面,而術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險因素的研究僅局限于一般的文獻(xiàn)綜述或是國內(nèi)研究。因此，對檢索到的文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價量表進(jìn)行質(zhì)量評價,采用StateSE 12軟件進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：手術(shù)病人的年齡越大、BMI越大、手術(shù)時間越長

,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性越大。這與朱琳等

的研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诟啐g人群皮膚彈性纖維含量較少,組織損傷后恢復(fù)能力較弱,皮膚感覺遲鈍,極易發(fā)生壓力性損傷

；而當(dāng)BMI較高時局部皮膚受壓過大,加劇缺血缺氧程度,也會增加急性壓力性損傷發(fā)生的可能性

；而全身麻醉狀態(tài)下,病人失去意識,皮膚對刺激的神經(jīng)反射大幅度減弱,在長時間的手術(shù)中局部皮膚受壓過久,更易出現(xiàn)組織缺血。術(shù)前有糖尿病史的病人,術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的可能性大于術(shù)前沒有糖尿病史的病人。有研究顯示,糖尿病病人微小血管內(nèi)皮增生,微小血管出現(xiàn)不同程度的硬化,同時皮膚敏感性降低,局部組織灌注不足,更容易發(fā)生壓力性損傷

。本研究結(jié)果還顯示,血紅蛋白濃度與血清總蛋白濃度是壓力性損傷的保護(hù)因素,二者濃度越高,術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的危險性越低,這與朱琳等

的研究結(jié)果一致。可能是由于低濃度的蛋白含量會導(dǎo)致組織間出現(xiàn)腫脹,而皮膚由于修復(fù)能力減弱且表面薄弱而容易出現(xiàn)壓力性損傷

。

經(jīng)驗(yàn)證（圖3），總懸浮物濃度、無機(jī)懸浮物濃度的模擬值與實(shí)測值相關(guān)性均較好，r2均達(dá)到0.860以上，模擬總懸浮物濃度的RMSE為8.56，模擬無機(jī)懸浮物濃度的RMSE為8.70。因此水體700 nm波段的后向散射系數(shù)能夠有效地反演總懸浮物濃度和無機(jī)懸浮物濃度。通過式（1）~（2）分別可獲得各站點(diǎn)水體垂直分布的總懸浮物濃度與無機(jī)懸浮物濃度。

本研究的局限性：①本次分析納入的研究存在一定的異質(zhì)性,因而采用了隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。根據(jù)不同的試驗(yàn)設(shè)計類型和地區(qū)進(jìn)行亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并的研究異質(zhì)性明顯減小,表明本次研究的異質(zhì)性可能來源于不同研究設(shè)計類型、不同地區(qū)；②此外,由于納入的文獻(xiàn)大部分未提供多因素分析結(jié)果,因此本研究只對單因素分析結(jié)果進(jìn)行Meta分析,未能對控制混雜因素后的結(jié)果進(jìn)行分析,可能存在混雜因素的影響,也是引起異質(zhì)性的重要原因；③各研究觀察指標(biāo)不統(tǒng)一、不完整,盡管結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但因試驗(yàn)中樣本量少而降低了證據(jù)強(qiáng)度。

為提高受試者依從性和數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性，推薦使用《受試者日志》，并明確日志卡的注意事項(xiàng)及日志卡問題的完整說明。根據(jù)有效性評價需要，患兒和（或）其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在日志中，選擇并及時記錄以下內(nèi)容：每日的SBM情況、大便性狀、排便疼痛、FI次數(shù)、憋便次數(shù)、腹痛，以及用藥、補(bǔ)救藥物使用和如廁訓(xùn)練等情況。

大量研究表明,術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生除了與一些不可控因素(如年齡、手術(shù)體位、麻醉時間

等)有關(guān)外,還與一些可控因素(如術(shù)前血紅蛋白

、術(shù)中低血壓時間與手術(shù)時間比

等)有關(guān),同時,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白和血清總蛋白是較好預(yù)測壓力性損傷發(fā)生的指標(biāo),明確這些營養(yǎng)相關(guān)的因素與壓力性損傷間的關(guān)系,能進(jìn)一步有針對性地在臨床開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)、為制定壓力性損傷危險因素評估表中反映營養(yǎng)狀況指標(biāo)的選擇提供依據(jù),這對壓力性損傷的預(yù)防、治療及護(hù)理具有重要的意義。其他一些營養(yǎng)相關(guān)因素如血清白蛋白、紅細(xì)胞壓積等與壓力性損傷的關(guān)系尚不明確,今后應(yīng)開展設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖镜那罢靶躁?duì)列研究以論證營養(yǎng)相關(guān)因素與壓力性損傷發(fā)生間的關(guān)系,從而為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。

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