隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，手術(shù)成為治療一些疾病的主要手段，但是在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激情況下，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的病理生理變化，蛋白質(zhì)的合成受到影響，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而導(dǎo)致低蛋白血癥

。Hill等

研究表明，術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率可達(dá)到70%～80%。多項(xiàng)研究證實(shí)，術(shù)后低蛋白血癥可導(dǎo)致病人預(yù)后不良，如術(shù)后住院時(shí)間、再入院率、再手術(shù)率、

病人感染風(fēng)險(xiǎn)、死亡率等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素增加

。因此,有效預(yù)防和管理術(shù)后低蛋白血癥至關(guān)重要。有研究證實(shí)衰弱是手術(shù)不良的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備能力下降，內(nèi)環(huán)境紊亂，增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，能夠反映老年人機(jī)體健康水平的異質(zhì)性

。有研究表明衰弱與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)

，但是關(guān)于衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的相關(guān)性研究結(jié)論并不一致，因此，衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的研究需要更多證據(jù)證實(shí)。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,探討衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的關(guān)系,為臨床醫(yī)護(hù)人員有效識(shí)別、篩查術(shù)后低蛋白血癥的高危人群提供證據(jù)支持,從而提高對(duì)術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí),并采取相應(yīng)的預(yù)防措施降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后病人康復(fù)，為術(shù)后低蛋白血癥的預(yù)防提供方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略

對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月1日。檢索詞均采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，英文檢索策略為：“frailt* OR debilit* OR fatigue OR asthenia OR weakness”AND“hypoproteinemia* OR hypoalbuminemia OR albumin,serum OR plasma albumin”；中文檢索策略為：“衰弱”AND“低蛋白血癥 OR 白蛋白”AND“術(shù)后”。

運(yùn)用實(shí)證分析法，對(duì)從“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”以“患者知情同意”為關(guān)鍵詞檢索到的95份判決書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)圖表的方式將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以直觀的形式予以展現(xiàn)，以判決書及統(tǒng)計(jì)結(jié)果為基礎(chǔ)，分析司法實(shí)踐中侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛案件的特點(diǎn)、問(wèn)題提出相應(yīng)的完善對(duì)策。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的衰弱與術(shù)后低蛋白血癥相關(guān)性的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或橫斷面研究；②研究對(duì)象：研究期間接受過(guò)手術(shù)的病人；③暴露因素：衰弱，需經(jīng)相關(guān)量表篩查；④結(jié)局指標(biāo)：診斷為術(shù)后低蛋白血癥；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)：衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的校正比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)，或通過(guò)所給數(shù)據(jù)計(jì)算出OR值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類或文獻(xiàn)綜述；③重復(fù)文獻(xiàn)；④缺失研究指標(biāo)，經(jīng)聯(lián)系原作者仍無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

根據(jù)地區(qū)、樣本量、衰弱量表及研究類型等指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，不同國(guó)家合并效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，但美國(guó)、澳大利亞國(guó)家的2項(xiàng)研究異質(zhì)性明顯降低(

=0.14，

=54%)；樣本量≤500例的8項(xiàng)研究合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，樣本量>500例的2項(xiàng)研究合并效應(yīng)表明衰弱和低蛋白血癥沒有顯著相關(guān)(

=0.29)；使用MFI量表診斷衰弱的5項(xiàng)研究合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，且異質(zhì)性明顯降低(

=0.46，

=0%)，使用其他衰弱量表的5項(xiàng)研究合并效應(yīng)表明衰弱和低蛋白血癥沒有顯著相關(guān)(

=0.14，OR=1.35)；4項(xiàng)回顧性研究和5項(xiàng)前瞻性研究合并效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，但回顧性研究異質(zhì)性明顯降低(

=0.63，

=0%)。見表2。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

用RevMan 5.2軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先采用

進(jìn)行研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若

<50%且

>0.1可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型(fixed effect model,FEM)分析；若

≥50%且

≤0.1，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model,REM)分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析與亞組分析，尋找差異來(lái)源。其次，效應(yīng)測(cè)量的指標(biāo)為OR值，計(jì)算其95%CI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由2名研究者應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)

對(duì)最終納入的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，量表總分為9分，共有3個(gè)維度、8個(gè)條目，得分4分及以下為低質(zhì)量研究，5～6分為中等質(zhì)量研究，7分及以上為高質(zhì)量研究

。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)橫斷面研究質(zhì)量量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，本量表是由美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)編制，共11個(gè)問(wèn)題

。

2.3.1 衰弱與術(shù)后低蛋白血癥關(guān)系的Meta分析

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

從全國(guó)范圍來(lái)看，近幾年我國(guó)霧霾污染較嚴(yán)重的省、市相繼出臺(tái)了治理霧霾污染的生態(tài)補(bǔ)償辦法，歸納起來(lái)，具有代表性的有以下幾種：一是山東省人民政府辦公廳2015年頒布、2016年修改的《山東省環(huán)境空氣質(zhì)量生態(tài)補(bǔ)償暫行辦法》；二是河南省人民政府辦公廳2017年頒布的《河南省城市環(huán)境空氣質(zhì)量生態(tài)補(bǔ)償暫行辦法》；三是湖北省人民政府辦公廳2015年頒布的《湖北省環(huán)境空氣質(zhì)量生態(tài)補(bǔ)償暫行辦法》；四是天津市2016年頒布的《〈天津市清新空氣行動(dòng)考核和責(zé)任追究辦法(試行)〉補(bǔ)充辦法》；五是河北省2018年頒布的《河北省城市及縣(市、區(qū))環(huán)境空氣質(zhì)量通報(bào)排名和獎(jiǎng)懲問(wèn)責(zé)辦法(試行)》。

2.3.2 敏感性分析

本研究嚴(yán)格按照既定的檢索策略，初步檢索到3 667篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)剔重、初篩、復(fù)篩，最終獲得文獻(xiàn)10篇，具體檢索、篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究最終納入10項(xiàng)相關(guān)性研究

，共包含4 279例樣本，研究文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)，詳見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

還有這樣的現(xiàn)象，家長(zhǎng)描述生長(zhǎng)痛在孩子增加身體活動(dòng)、鍛煉以后會(huì)更加明顯。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為這跟疲勞和大量運(yùn)動(dòng)后代謝產(chǎn)物在肌肉系統(tǒng)中的堆積有關(guān)，推論生長(zhǎng)痛與過(guò)度活動(dòng)密切相關(guān)。但針對(duì)兒童的這項(xiàng)研究尚無(wú)結(jié)論，更沒有生長(zhǎng)痛與過(guò)度運(yùn)動(dòng)相關(guān)的確切證據(jù)。也就是說(shuō)，生長(zhǎng)痛與運(yùn)動(dòng)有沒有關(guān)系呢？沒準(zhǔn)兒。

通過(guò)對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)

進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性較大(

=90%，

<0.000 01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并進(jìn)行效應(yīng)量合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.88,95%CI(1.39，2.53)，

<0.000 1]，顯示衰弱與術(shù)后低蛋白血癥具有相關(guān)性，見圖2。

創(chuàng)業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系包含創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)以及實(shí)踐等模塊的融合。從調(diào)研結(jié)果來(lái)看，9%的學(xué)生認(rèn)為創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程未能實(shí)質(zhì)納入日常教學(xué)，28%的教師和24%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校尚未形成創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的完整體系；18%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校沒有可行的創(chuàng)業(yè)實(shí)踐體系。

本研究存在異質(zhì)性，為了保證結(jié)果的可靠性，采用逐個(gè)剔除法對(duì)納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)單個(gè)研究對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生影響，研究結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.3 亞組分析

由2名參加過(guò)培訓(xùn)的研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，當(dāng)出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致時(shí)由第3名研究者加入討論。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、樣本平均年齡、衰弱評(píng)估量表、低蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的校正OR值和95%CI。

Fig.3 shows that because it has adopted 2.2 mm large optical cavity structure,99.4% of the light field are limited in the waveguide layer,thereby it greatly reduced the scattering and absorption losses introduced by doped confinement layer.

3 討論

衰弱病人經(jīng)常有多種并發(fā)癥是由于其本身身體儲(chǔ)備減少，對(duì)手術(shù)反應(yīng)較差

，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心肌梗死和肺栓塞

。本研究采用Meta分析系統(tǒng)評(píng)估衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱增加了術(shù)后低蛋白血癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，亞組分析顯示不同樣本量(≤500例、>500例)、國(guó)家(澳大利亞、美國(guó)、日本、中國(guó))、衰弱評(píng)估工具(MFI量表、其他衰弱量表)、不同的研究類型(前瞻性研究、回顧性研究、橫斷面研究)中，在不同的地區(qū)、樣本量≤500例、MFI量表、研究類型中衰弱與術(shù)后低蛋白有相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，與非衰弱組相比，衰弱組病人發(fā)生術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1.88倍，提示衰弱是術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。衰弱是一種全身性改變，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，炎癥是一種重要的病理生理變化，可能與衰弱密切相關(guān)

。分析原因如下：內(nèi)皮細(xì)胞膜上的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與中性粒細(xì)胞(PMN)膜上的CD11b/CD18互為配體或受體，二者結(jié)合后形成新的通道，氧自由基中的蛋白酶等物質(zhì)可經(jīng)過(guò)這些通道直接進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管通透性增加，同時(shí)炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、中性粒細(xì)胞等物質(zhì)通過(guò)改變內(nèi)皮細(xì)胞的形狀和微絲重排來(lái)誘導(dǎo)急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反應(yīng)，同時(shí)其直接毒性作用可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性

。以上兩者均加速了白蛋白進(jìn)入血管外組織間隙的速度，超過(guò)了毛細(xì)淋巴管的重吸收能力，造成血白蛋白降低

。有研究表明衰弱病人還有較高的再手術(shù)率，一項(xiàng)研究報(bào)道，隨著衰弱評(píng)分的增加，傷口感染的發(fā)生率較高，這也很大程度上導(dǎo)致再手術(shù)的原因，同時(shí)也增加病人的經(jīng)濟(jì)損失

。有文獻(xiàn)表明術(shù)前評(píng)估(衰弱、身體功能、營(yíng)養(yǎng)、情緒等)可以預(yù)測(cè)術(shù)后的結(jié)果

。因此，可以對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前的衰弱評(píng)估，根據(jù)適當(dāng)情況選擇一定的干預(yù)措施，如運(yùn)動(dòng)鍛煉

、綜合護(hù)理干預(yù)

等已有文獻(xiàn)證實(shí)。

茄子具有生育期短、適應(yīng)能力強(qiáng)、喜歡高溫強(qiáng)光照、不耐高濕的特點(diǎn)。早春外界溫度較低，光照不足，因此，茄子品種選擇應(yīng)該以早熟高產(chǎn)為目的。一般情況下，用于早春溫室大棚播種的茄子應(yīng)該選擇生育期較短、對(duì)外界適應(yīng)能力強(qiáng)、早熟穩(wěn)產(chǎn)、耐弱光照、耐密植的優(yōu)良茄子品種。

樣本量>500例的2篇文獻(xiàn)

表明衰弱與術(shù)后低蛋白血癥有相關(guān)性，但是根據(jù)樣本量進(jìn)行亞組分析時(shí)顯示，這2篇的合并效應(yīng)表明衰弱與術(shù)后低蛋白血癥的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在樣本量小時(shí)存在相關(guān)性，可能是因?yàn)槠渌祀s因素造成的，隨著樣本量增大，混雜因素的影響減少，導(dǎo)致相關(guān)性不顯著。但是在本研究中，樣本量>500例文章僅有2篇，今后需要更多的多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。MFI是在衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)上抽選變量，經(jīng)映射至美國(guó)外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NSQIP)分析后得出的一種改良的衰弱指數(shù)，其量表包含11個(gè)變量:糖尿病病史、術(shù)前獨(dú)立功能狀態(tài)、慢性阻塞性肺疾病病史、充血性心力衰竭史、心肌梗死病史、心臟搭橋或支架植入史、心絞痛史、高血壓病史、周圍血管病史、感覺功能受損、腦血管意外史

。使用MFI量表診斷衰弱的5項(xiàng)研究幾乎沒有異質(zhì)性，合并效應(yīng)與整體一致。而在另一亞組分析中使用了CFS量表、埃德蒙頓衰弱量表、中文版老年衰弱評(píng)估量表、Fried量表、FI量表，具有很大的異質(zhì)性，則說(shuō)明衰弱的診斷需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，做好研究質(zhì)量的控制。

本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致存在語(yǔ)言選擇偏倚；研究采用了不同的衰弱評(píng)估工具，且術(shù)后低蛋白血癥的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，這可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

4 小結(jié)

綜上所述，衰弱是術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，為降低老年手術(shù)病人術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)病率，針對(duì)老年手術(shù)病人衰弱的干預(yù)顯得尤為重要，這為降低低蛋白血癥的發(fā)生率、提高術(shù)后康復(fù)提供了有效的干預(yù)途徑。

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