隨著老齡化社會的不斷加速,癡呆成為嚴(yán)重威脅老年人生活質(zhì)量和社會照護(hù)危機的疾病之一

。老年人中約20%有認(rèn)知功能損害,65歲以后,每增加5歲,癡呆的風(fēng)險就會翻倍,80歲以上的老年人癡呆患病率達(dá)到40%

。癡呆一旦確診,尚無特效藥和特殊治療方案,早期診斷、早期預(yù)防尤為重要

。主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline,SCD)是指病人自身感覺認(rèn)知水平較前下降,但客觀神經(jīng)檢測未達(dá)到病理狀態(tài)

,是癡呆前期表現(xiàn)和早期干預(yù)的重要窗口

。目前，關(guān)于主觀認(rèn)知下降的診斷主要依據(jù)病人主觀感而非客觀,但認(rèn)知下降的主訴也往往會受到病人人格及情緒因素的影響

。焦慮、抑郁癥狀是認(rèn)知損害的最常見的心理因素,預(yù)示1年內(nèi)認(rèn)知功能損害加重

,但臨床關(guān)于認(rèn)知損害病人焦慮、抑郁的研究多集中于輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)病人,對主觀認(rèn)知下降病人的研究較少。為明確主觀認(rèn)知下降主訴與焦慮、抑郁情緒的關(guān)系,筆者于2020年6月—2021年3月對老年人主觀認(rèn)知下降病人進(jìn)行焦慮、抑郁癥狀調(diào)查,分析焦慮、抑郁癥狀與主觀認(rèn)知功能各維度之間的關(guān)系,明確焦慮、抑郁對主觀認(rèn)知評價的影響,旨在為早期有效識別和制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法,選取2020年6月—2021年3月北京市某三級甲等醫(yī)院老年衰弱認(rèn)知管理門診主觀認(rèn)知下降病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合國際主觀認(rèn)知下降協(xié)會組(Subjective Cognitive Decline Initiative,SCD-I)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

：年齡≥60 歲，自我報告近5年持續(xù)記憶下降;臨床癡呆評定量表評分為0分;蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)得分60～79歲>25分,80～89歲>24分,90歲及以上>23分;日常生活能力量表得分≤23分。②聽力、視力、發(fā)音正常。③可配合完成認(rèn)知功能量表檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①已達(dá)MCI、阿爾茨海默病(AD)前驅(qū)癥狀和癡呆標(biāo)準(zhǔn),日常生活能力嚴(yán)重受損;②譫妄、昏睡、昏迷等;③患有嚴(yán)重癲癇、腦炎等全腦功能損害;④患有嚴(yán)重焦慮、抑郁及精神分裂癥;⑤精神發(fā)育遲滯;⑥嚴(yán)重視力、聽力障礙,嚴(yán)重失語或肢體功能障礙無法配合量表檢查者;⑦近3個月有急性應(yīng)激事件發(fā)生;⑧拒絕配合相關(guān)認(rèn)知功能檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

族長的臉色一陣青一陣白，但終究是沒有再說什么。在與神的溝通方面，天葬師有著絕對的權(quán)威，他做出的決定，沒人能夠阻止，族長也不例外。

Males had a higher incidence in all administrative regions, and in total comprised 68% of the EC patients included in this study. The male-to-female ratio reported in this study is consistent with other studies on EC from developed and developing countries[3,23,24].

本研究中共調(diào)查主觀認(rèn)知下降病人242例,年齡60～99(76.56±8.20)歲;男162例(66.94%),女80例(33.06%);文化程度:本科及以上132例(54.55%),?？?6例(27.27%),高中/中專30例(12.40%),初中及以下14例(5.78%);已婚197例(81.40%),喪偶38例(15.70%),離異/分居/未婚7例(2.89%)。

242例老年人中SCDQ9總分為(5.92±1.42)分,其中整體記憶功能評價為(1.79±0.34)分,整體記憶時間對比評價為(1.73±0.75)分,日常記憶活動能力評價為(2.41±0.93)分。MoCA總分為(26.47±1.78)分，焦慮得分為(3.60±3.45)分,抑郁得分為(4.39±4.15)分。主觀認(rèn)知下降合并焦慮癥狀93例(38.43%),其中中重度焦慮16例(6.62%);主觀認(rèn)知下降合并抑郁癥狀88例(36.36%),其中中重度抑郁34例(14.05%);合并焦慮抑郁50例(20.66%)，僅合并焦慮43例(17.77%)，僅合并抑郁38例(15.70%)，無焦慮抑郁111例(45.87%)。

風(fēng)險是不確定性對目標(biāo)的影響，也可理解為損失的不確定性。只要某件事是否發(fā)生、是否致?lián)p以及致?lián)p程度存在多種可能性，這件事就存在風(fēng)險。從概率學(xué)的角度來解釋，某件事?lián)p失必然發(fā)生的概率為1，必然不發(fā)生的概率0，如果損失發(fā)生的概率區(qū)間為(0,1)，則認(rèn)定該事件存在風(fēng)險。

合并焦慮抑郁、僅合并焦慮、僅合并抑郁、無焦慮抑郁4組不同情緒狀態(tài)的病人SCDQ9總分與日常記憶能力評價得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.001);SCDQ9總分兩兩比較發(fā)現(xiàn)無焦慮抑郁組與合并焦慮抑郁組(

=-4.731,

<0.001)、僅合并焦慮組與合并焦慮抑郁組(

=-3.651,

=0.002)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;日常記憶能力評價總分兩兩比較發(fā)現(xiàn)無焦慮抑郁組與合并焦慮抑郁組(

=-4.507,

<0.001)、僅合并焦慮組與合并焦慮抑郁組(

=-4.072,

<0.001)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

本研究顯示主觀認(rèn)知下降病人合并焦慮癥狀93例(38.43%),合并抑郁癥狀88例(36.36%),高于我國普通老年人群焦慮癥狀22.11%(16.8%～27.2%)檢出率,與抑郁癥狀檢出率22.60%(6.3%～53.6%)相類似

。目前,臨床關(guān)于認(rèn)知減退老年病人焦慮、抑郁癥狀的研究,多集中于輕度認(rèn)知障礙病人,對主觀認(rèn)知下降病人研究較少。主觀認(rèn)知下降的診斷為外排性診斷,即除外MCI和癡呆的主觀認(rèn)知下降人群,且與急性事件無關(guān),尚無特異性的神經(jīng)心理學(xué)量表

,研究的主觀認(rèn)知調(diào)查問卷大部分集中于記憶領(lǐng)域

。而老年人記憶功能的改變是一個緩慢發(fā)展的過程,主觀認(rèn)知下降群體與普通老年病人相比,有認(rèn)知下降主訴、但在標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理測試上與正常老年人無差異,常被認(rèn)為是正常老化現(xiàn)象而被家屬忽視,使得主觀認(rèn)知下降群體的老年人感覺記憶力比同年齡人群差,不被家人理解,形成思想和心理負(fù)擔(dān)

,另外,記憶力功能受損會導(dǎo)致老年人學(xué)習(xí)新知識的能力下降,進(jìn)而影響老年人的學(xué)習(xí)、工作和社會交往,由此造成老年人心理壓力增大,產(chǎn)生抑郁或焦慮等負(fù)面的情緒

,這些負(fù)面情緒的產(chǎn)生也會加重其認(rèn)知障礙

。因此,臨床在評價主觀認(rèn)知下降病人認(rèn)知功能時,應(yīng)同時行焦慮、抑郁癥狀篩查,針對高危人群,進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

每周一至周四上午由經(jīng)過培訓(xùn)的認(rèn)知管理門診醫(yī)生1名、護(hù)士1名、護(hù)理研究生2名,采取標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語、面對面、一對一訪談的形式進(jìn)行資料收集,并由老年科醫(yī)生按照主觀認(rèn)知下降診斷標(biāo)準(zhǔn)為主觀認(rèn)知下降病人進(jìn)行診斷。共對619例病人進(jìn)行認(rèn)知篩查,其中主觀認(rèn)知下降病人252例。研究者征求病人知情同意后使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人詳細(xì)說明 GAD-7和 PHQ-9填寫方法,由病人根據(jù)自身情況自行填寫,對年齡大、視力差以及不方便填寫的病人由研究人員協(xié)助填寫,共發(fā)放問卷252份,回收有效問卷242份,有效回收率96.03%。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

采用問卷調(diào)查法,問卷包括3部分。第1部分為一般資料,包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況。第2部分為認(rèn)知功能評價,包括主觀認(rèn)知下降問卷(Subjective Cognitive Decline Questionnaire,SCDQ9)。該問卷由Gifford等

2015年研發(fā)，郝立曉等

于2019年漢化,包含3個維度、9個條目:整體記憶能力評價(2個條目)、整體記憶下降時間對比評價(2個條目)、日常記憶能力評價(5個條目),量表得分為0～9分,用于區(qū)分主觀認(rèn)知下降和正常老年人的界值為3分,得分越高,表明認(rèn)知障礙的可能性越大

。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.88分,半驗析信度為0.89;MoCA(北京版)

:該量表由加拿大學(xué)者Nasreddine等

于2004年編制,王煒等

進(jìn)行翻譯修訂而成,總分為30分,得分越高表明認(rèn)知能力越好,受教育年限≤12年最終得分加1分,60～79歲、80～89歲、90歲及以上SCD與MCI的界值分別為25分、24分、23分。第3部分為焦慮、抑郁癥狀評價,病人健康問卷抑郁篩查量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)。該量表由Spitzer等

編制,徐勇等

檢驗中文版信效度,是用于評估抑郁的重要工具,共9個條目,總分27分,0～4分為無抑郁,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～27分為重度抑郁,用于評價被試者過去2周的感受,Cronbach′s α系數(shù)為0.833,重測信度為0.801。廣泛焦慮自評量表(Generalized Anxiety Disorder Questionnaire,GAD-7)。該量表由美國學(xué)者Spitzer等

編制,曲珊等

漢化,是一個簡明有效的焦慮自評工具,共7個條目,總分21分,0～4分為無焦慮,5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮,15～21分為重度焦慮,用于評價被試者過去2周的情緒狀態(tài),其Cronbach′s α系數(shù)為0.898,重測信度為0.856。

2.2 主觀認(rèn)知下降病人主觀認(rèn)知、焦慮及抑郁現(xiàn)狀

1.2.2 資料收集

2.3 主觀認(rèn)知下降病人焦慮、抑郁得分與SCDQ9總分及各維度的相關(guān)性分析(見表1)

2.4 不同情緒狀態(tài)病人的SCDQ9總分及各維度比較

綜上所述，我國鈑金工藝在近些年來取得了良好的發(fā)展成果，但是依然需要加快技術(shù)研發(fā)腳步，推進(jìn)技術(shù)應(yīng)用，提升新鈑金工藝的技術(shù)水平與應(yīng)用效果，為我國工業(yè)現(xiàn)代化的實現(xiàn)創(chuàng)造條件。為了我國鈑金工藝的發(fā)展，筆者也試著從質(zhì)量管理體系、企業(yè)整體管理水平以及引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)等多個方面提出了優(yōu)化策略，并對未來的發(fā)展趨勢進(jìn)行了探索，從而為鈑金行業(yè)的平穩(wěn)快速發(fā)展提供一定的借鑒。

本文的研究目的是從企業(yè)生命周期的視角出發(fā)，實證檢驗碳信息披露對企業(yè)融資約束的動態(tài)影響，研究的關(guān)鍵之三在于對企業(yè)生命周期的劃分。

3 討論

3.1 主觀認(rèn)知下降病人焦慮、抑郁癥狀發(fā)病率較高

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.2 焦慮、抑郁癥狀與主觀認(rèn)知下降病人SCDQ9評分的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀與SCDQ9總分均呈正相關(guān)關(guān)系,與既往研究結(jié)果相一致

,且抑郁癥狀與主觀認(rèn)知的各維度均具有相關(guān)性。多項研究也表明,抑郁癥狀與主觀記憶功能關(guān)系密切,抑郁程度越嚴(yán)重,記憶滿意度和主觀記憶能力越差

。目前臨床關(guān)于焦慮癥狀與認(rèn)知的關(guān)系研究結(jié)論不一,張曼齊等

認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與焦慮癥狀無明顯的相關(guān)性;但一項17年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀是發(fā)生認(rèn)知功能損害及癡呆的危險因素

,另一項共計29 819例人群的Meta分析發(fā)現(xiàn)中年焦慮癥狀與10年后癡呆風(fēng)險增加有關(guān)

。這些結(jié)果表明,焦慮癥狀可能是癡呆的獨立危險因素。本研究中,焦慮癥狀與主觀認(rèn)知評價總分、日常記憶能力存在相關(guān)性,但與整體記憶功能評價、整體記憶下降時間的對比無明顯相關(guān)性。焦慮是帶有不愉快色彩的正常適應(yīng)行為,有研究表明輕度焦慮可能增強對短時負(fù)性信息的記憶能力

,本研究納入輕度焦慮病人較多,可能與處于焦慮狀態(tài)的老年人因擔(dān)心自身記憶狀況而使用記憶策略補償,導(dǎo)致其對自身記憶下降的總體評價及記憶下降的起始時間判斷不準(zhǔn)確有關(guān)。這些研究也表明記憶存在心境一致性效應(yīng),個體情緒積極時,傾向于用積極的心態(tài)去知覺、判斷及解釋生活情境信息;與之相反,情緒消極時,傾向于用消極的心態(tài)去知覺、判斷及解釋情境信息,導(dǎo)致個人主觀認(rèn)知判斷下降。因此,針對有焦慮抑郁的主觀認(rèn)知下降病人,應(yīng)提高對焦慮抑郁的認(rèn)識,積極治療、改善焦慮抑郁情況,提高病人主觀認(rèn)知評價水平。

3.3 不同情緒狀態(tài)與病人主觀認(rèn)知的關(guān)系

本研究4組不同情緒狀態(tài)的SCDQ9總分及各維度中,SCDQ9總分與日常記憶能力評價得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩兩比較發(fā)現(xiàn)無焦慮抑郁組、僅合并焦慮組與合并焦慮抑郁組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這也說明合并抑郁情緒對主觀認(rèn)知下降病人整體主觀認(rèn)知下降評價的評分及日常記憶能力的評分影響較大,支持臨床關(guān)于抑郁情緒是認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險因素的觀點

。伴有抑郁癥狀的老年病人常表現(xiàn)為思維遲緩、情緒低落、意志活動減退、言語活動減少等,這些心理困擾會導(dǎo)致其對自身自我評價的整體認(rèn)知水平下降;而相對于其他一般認(rèn)知能力,執(zhí)行功能記憶能力隨年齡的衰退更快

,抑郁情緒與言語記憶、注意力、執(zhí)行功能、視空間等多個領(lǐng)域相關(guān)

,這些領(lǐng)域的認(rèn)知功能衰退直接影響到老年人的日常生活,如做飯、理財、就醫(yī)、外出等

,導(dǎo)致此類老年人社會參與度逐漸降低、與周圍環(huán)境的聯(lián)系也逐漸減弱,日常執(zhí)行記憶能力評價下降。因此,在改善病人認(rèn)知的同時,應(yīng)重視此類病人的情緒狀態(tài),鼓勵其積極尋求適應(yīng)自己的活動并積極參與,避免自我封閉的不良生活方式,減少抑郁的發(fā)生,從而降低主觀認(rèn)知下降的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述,老年主觀認(rèn)知下降病人伴發(fā)焦慮、抑郁癥狀發(fā)病率較高,焦慮、抑郁程度與病人的主觀認(rèn)知下降評分呈正相關(guān),伴發(fā)抑郁情緒對老年病人整體認(rèn)知功能評價及記憶的日常記憶執(zhí)行能力評價影響更大。因此,對于主觀認(rèn)知下降病人,臨床制定認(rèn)知訓(xùn)練措施改善病人主觀認(rèn)知體驗的同時,還可以嘗試從焦慮、抑郁與認(rèn)知下降之間的關(guān)系著手,在提高認(rèn)知的基礎(chǔ)上積極改善焦慮、抑郁情緒。由于本研究來自同一所醫(yī)院的門診就診病人,病人就診時間和情緒可能會影響調(diào)查結(jié)果,有待未來進(jìn)一步研究獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

作者貢獻(xiàn):楊存美、胡亦新負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計,文章的可行性分析;楊存美、周瀅、王怡丹、李佳黛負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;楊存美進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析,撰寫論文并參與論文修訂;周瀅、馬虹穎參與論文修訂。

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