肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤

,同時(shí)也是我國發(fā)病率和死亡率居于首位的癌癥

。目前電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是肺癌治療最有效的方式,已廣泛應(yīng)用于肺癌病人中,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢

,是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有利于病人術(shù)后早期康復(fù)。2018年歐洲肺部手術(shù)ERAS指南推薦,早期活動(dòng)作為ERAS另一基本措施,能有效抵抗病人術(shù)后因臥床引起的活動(dòng)耐力和肌肉力量減弱,預(yù)防肺部感染、壓瘡和深靜脈血栓等并發(fā)癥,促進(jìn)呼吸道、胃腸道、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)

。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)及ERAS理念在我國逐漸推廣,但在臨床中,各種因素影響到肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)。為此,本研究旨在了解肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)水平及其影響因素,為促進(jìn)肺癌病人術(shù)后早期活動(dòng)和加速病人康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2021年4月—2021年6月行胸腔鏡肺部切除術(shù)的肺癌病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為肺癌；②行電視胸腔鏡下肺部切除術(shù),包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除手術(shù)者；③術(shù)后意識清楚,病情平穩(wěn)；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行肺全葉切除術(shù)的病人；②術(shù)后24 h未轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室者。

毛葉山桐子（Idesia polycarpa Maxim.var.vestita Diels），又名水冬瓜、合色樹、油葡萄、椅桐等，為大風(fēng)子科山桐子屬植物，是山桐子的一個(gè)變種[1-2]。毛葉山桐子樹具有“空中油庫”之稱，作為有待大規(guī)模開發(fā)利用的植物油能源受到人們的高度重視[1-2]。在川、陜、甘交界的毛葉山桐子產(chǎn)區(qū)，人們利用毛葉山桐子果實(shí)榨油食用已有上百年的歷史。毛葉山桐子果實(shí)和種子均含有大量油脂，均可榨油，且不需分離，其脂肪酸構(gòu)成主要為亞油酸、油酸等不飽和脂肪酸，可通過加工制作為食用油資源[3]。

圖3為智能光纖托盤架構(gòu)圖，主要包括：MCU單元、12路DS2431、12路LED指示燈、485通信單元和地址設(shè)置開關(guān)。DS2431安裝在光纖連接器上方；LED指示燈安裝在智能光纖托盤活動(dòng)連接器的下方；其余部分作為控制電路板，安裝在智能光纖托盤的內(nèi)部面板。多個(gè)智能光纖托盤通過485總線連接單元控制器，單元控制器將485數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為藍(lán)牙信號，傳送到操作人員手機(jī)。從而實(shí)現(xiàn)智能光纖配線架上多個(gè)智能光纖托盤光纖數(shù)據(jù)的采集。

1.2 早期活動(dòng)的實(shí)施與評估

1.2.1 時(shí)間界定

目前對于肺癌術(shù)后早期活動(dòng)的時(shí)間沒有明確的界定,臨床實(shí)踐中多將術(shù)后4～72 h的活動(dòng)稱為早期活動(dòng)。歐洲肺部手術(shù)ERAS指南

推薦肺癌病人術(shù)后24 h即可進(jìn)行早期活動(dòng),因此本研究將時(shí)間界定為術(shù)后24 h。

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用Mann-Whitney

或Kruskal-Wallis

秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,采用有序多分類Logistic回歸分析方法進(jìn)行多因素分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)

=0.05。

本研究共納入394例病人,年齡24～86(57.53±11.13)歲,其中男155例(39.3%),女239例(60.7%)；胸腔鏡肺葉切除256例(65.0%),肺段切除114例(28.9%),楔形切除24例(6.1%)；腺癌306例(77.7%),鱗癌81例(20.6%),其他病理類型7例(1.7%)。

1.2.3 評估方法

根據(jù)Zisberg等

制定的住院病人活動(dòng)評分系統(tǒng)評估早期活動(dòng)水平,分值0～14分：臥床計(jì)0分；從床上移動(dòng)到椅子1次計(jì)2分,2次及以上計(jì)4分；室內(nèi)下床走動(dòng)1次(全程需輔助工具)計(jì)6分,室內(nèi)走動(dòng)2次及以上(全程需輔助工具)計(jì)8分；室外走動(dòng)1次(只需部分輔助)計(jì)10分,2次及以上計(jì)12分；每天獨(dú)立在室外活動(dòng)2次及以上計(jì)14分。該評分系統(tǒng)分值越高表示活動(dòng)水平越高,評分<4分為低水平,4～8分為中等水平,>8分為高水平。

1.3 資料收集

以病人術(shù)后早期活動(dòng)水平(低、中、高)為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析,最終年齡(賦值：<65歲=1,≥65歲=2)、疼痛(賦值：輕度=1,中度=2)、直立不耐受(賦值：無=0,有=1)、心理痛苦水平(賦值：<4分=1,≥4分=2)進(jìn)入回歸模型,回歸分析結(jié)果見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.2.2 實(shí)施方法

[(21.6-8.8)×0.65+(0.731-0.26)×317.5] ×270×12=51.15(萬元)

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

活動(dòng)前經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評估是否適宜早期活動(dòng),病人需同時(shí)符合以下指標(biāo)

：①血氧飽和度(SpO

)≥90%；②呼吸≤30/min；③心率≤120/min；④血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；⑤術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心肌缺血和深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后第1天符合以上條件的病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和家屬陪同下按照床上坐起、床旁活動(dòng)、病室走動(dòng)、病區(qū)走動(dòng)的步驟逐漸活動(dòng),過程中妥善固定管道,密切監(jiān)測生命體征,一旦病人出現(xiàn)不適或任何意外事件立即終止活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示,年齡是病人早期活動(dòng)水平的影響因素,≥65歲的老年病人術(shù)后早期活動(dòng)水平低于<65歲的病人。老年肺癌病人因?yàn)楦鱾€(gè)器官功能及骨骼肌肉系統(tǒng)衰退,基礎(chǔ)疾病多,癥狀負(fù)擔(dān)重,對手術(shù)應(yīng)激的耐受較差,術(shù)后不良事件發(fā)生率更高

,加之他們對知識的接受能力減弱,對他人的依賴心理增強(qiáng),術(shù)后常常拒絕自主活動(dòng)

。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前預(yù)康復(fù)可以改善老年肺癌病人運(yùn)動(dòng)耐力和肺功能

,增強(qiáng)病人活動(dòng)信心

,有利于術(shù)后早期活動(dòng)和恢復(fù)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年病人人群,通過術(shù)前預(yù)康復(fù)幫助他們改善身心狀態(tài),鼓勵(lì)、陪同和協(xié)助老年病人術(shù)后早期活動(dòng)。

2.2 早期活動(dòng)水平

本組病人術(shù)后24 h內(nèi)早期活動(dòng)評分為(5.62±4.77)分,其中180例(45.7%)病人術(shù)后為臥床休息(89例)或床椅轉(zhuǎn)移(91例),評分<4分,為低水平；59例(15.0%)病人完成病房內(nèi)走動(dòng),評分4～8分,為中等水平；155例(39.3%)病人實(shí)現(xiàn)室外活動(dòng),評分>8分,為高水平。研究期間所有病人術(shù)后早期活動(dòng)過程中均未發(fā)生跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管等意外事件。

二要不斷提高產(chǎn)業(yè)匹配能力。推動(dòng)高技能人才培訓(xùn)手段、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)模式的現(xiàn)代化，為高技能人才培訓(xùn)提供技術(shù)支撐。要依據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，比如省、市、縣三級政府的“十二五”規(guī)劃，特別是產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，緊扣當(dāng)?shù)匦庐a(chǎn)業(yè)、新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料的發(fā)展，相應(yīng)研究制定高技能人才培養(yǎng)的教學(xué)計(jì)劃，開發(fā)培訓(xùn)課程和教材，滿足企業(yè)急需高技能人才培訓(xùn)需求；結(jié)合區(qū)域發(fā)展實(shí)際和特點(diǎn)，及時(shí)修訂職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和開發(fā)鑒定題庫，確保發(fā)展同步、支撐有力；同時(shí)要適應(yīng)信息化建設(shè)的要求，充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，加快教學(xué)模式和教學(xué)手段的革新。

2.3 早期活動(dòng)水平的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、疼痛、疲乏、直立不耐受和心理痛苦水平的病人早期活動(dòng)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),見表1。

2.4 影響早期活動(dòng)水平的多因素Logistic回歸分析

①采用自制調(diào)查表收集病人性別、年齡、手術(shù)方式、病理類型等一般資料；②通過病人主訴及癥狀判斷病人是否發(fā)生直立不耐受,即直立體位時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱或視力模糊等癥狀,臥位可緩解；③采用數(shù)字疼痛評分法(NRS)評估疼痛,分值1～10分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛；④采用疲乏尺度量表

評估疲乏程度,分值1～10分,1～3分為輕度疲乏,4～6分為中度疲乏,7～10分為重度疲乏；⑤采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer,DT)

評估心理痛苦水平,分值0～10分(0分為無痛苦,10分為極度痛苦),得分≥4分為顯著心理痛苦。

3 討論

3.1 肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)水平欠佳

國內(nèi)外相關(guān)指南

均指出,術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)肺癌病人術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。Kaneda等

將肺癌病人開胸術(shù)后4 h的活動(dòng)目標(biāo)設(shè)為步行30 m,67%的病人實(shí)現(xiàn)目標(biāo),隨后Nakada等

和Kuroda等

研究顯示,肺癌病人胸腔鏡術(shù)后4 h下床步行活動(dòng)的完成率達(dá)91.2%和92.5%,美國學(xué)者Khandhar等

甚至鼓勵(lì)胸腔鏡手術(shù)肺癌病人術(shù)后1 h便下床步行250步,最終61.5%的病人完成活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示,肺癌病人胸腔鏡術(shù)后24 h早期活動(dòng)評分[(5.62±4.77)分]較低,45.7%的病人術(shù)后活動(dòng)為低水平狀態(tài),未進(jìn)行下床走動(dòng),與上述國外研究

存在較大差距。分析本研究中病人早期活動(dòng)水平不理想的原因可能是：一方面,我國病人尤其受術(shù)后“靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念影響,認(rèn)為手術(shù)“元?dú)獯髠毙枧P床休息,對早期活動(dòng)存有擔(dān)心和緊張情緒

；另一方面,顧慮活動(dòng)安全、缺乏相關(guān)培訓(xùn)等因素影響醫(yī)護(hù)人員對早期活動(dòng)的執(zhí)行

。因此,應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等方面的教育培訓(xùn),確?；顒?dòng)安全；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對病人的健康宣教,減輕病人顧慮,增強(qiáng)活動(dòng)信心。

3.2 肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)的影響因素分析

3.2.1 年齡

谷子秸稈適合多種加工方式，主要分為物理加工、化學(xué)加工、微生物處理。物理加工主要改變秸稈的物理特性，通過破碎、軟化、降解等方式達(dá)到適合牲畜喂食、咀嚼的目的。物理加工主要方式有搓揉、切斷、切碎、膨化等。化學(xué)加工方式主要通過使用一些化學(xué)物質(zhì)來處理秸稈，提高秸稈的消化利用率。主要方式有酸化處理、堿化處理、氨化處理。微生物處理秸稈是通過有益微生物對秸稈中的不宜消化的纖維、木質(zhì)素等進(jìn)行分解達(dá)到提高消化利用率的目的。主要的加工方式有青貯、自然發(fā)酵處理、微生物發(fā)酵處理、酶解技術(shù)等[24]。

姐姐懂水性，幾番掙扎后，終于爬上岸，抱著我哭起來。姐姐說，釣到魚，家里就省了一筆錢。我不解地問：“親戚們留下的錢也不少，何必天寒地凍找罪受？”姐姐說：“不是缺不缺一條魚的事，而是能為家里做點(diǎn)什么，這樣既省錢也心安?！?/p>

時(shí)區(qū)圖譜是從時(shí)間維度上反映了研究主題的變化趨勢。通過分析運(yùn)動(dòng)與老年人相關(guān)研究的關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖譜，可以看出運(yùn)動(dòng)與老年人的研究主題與研究前沿。圖4顯示我國老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究未來研究的重點(diǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面。

3.2.2 疼痛

本研究發(fā)現(xiàn),疼痛是病人早期活動(dòng)水平的主要影響因素,與陳冬梅等

關(guān)于肝癌病人早期活動(dòng)影響因素的研究結(jié)果一致。疼痛是術(shù)后最常見的并發(fā)癥

,可導(dǎo)致病人情緒低落,呼吸功能減弱,心理負(fù)擔(dān)增加

,活動(dòng)能力和活動(dòng)意愿衰退。美國術(shù)后疼痛管理指南

推薦術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案,同時(shí)應(yīng)用非藥物治療加以輔助。Kolettas等

還認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛不只是藥物種類和劑量的調(diào)整,更是根據(jù)病人身體機(jī)能、心理狀態(tài)和手術(shù)情況等制定個(gè)體化方案。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以病人為中心,根據(jù)病人個(gè)體情況動(dòng)態(tài)評估其術(shù)后疼痛,在多模式藥物止痛的基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人放松肌肉、聽音樂等減輕疼痛,改善病人術(shù)后舒適度,確保早期活動(dòng)順利開展。

3.2.3 直立不耐受

本研究結(jié)果顯示,直立不耐受是病人早期活動(dòng)的主要影響因素,與Mizota等

的研究結(jié)果一致。病人發(fā)生直立不耐受后多以臥床休息為主,同時(shí)直立不耐受也會(huì)加重其擔(dān)心下床活動(dòng)會(huì)跌倒受傷的心理負(fù)擔(dān),使病人不愿早期活動(dòng)。術(shù)后直立不耐受的發(fā)生不僅阻礙早期活動(dòng),延遲出院時(shí)間

,還可能使病人產(chǎn)生抑郁情緒,降低生活質(zhì)量

。肺癌病人胸腔鏡術(shù)中、術(shù)后血液及體液大量丟失,外周循環(huán)血容量不足,容易發(fā)生直立不耐受。有文獻(xiàn)指出,醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)病人術(shù)后每日飲水至少2 L、攝入鹽分4～6 g保持體液平衡,同時(shí)使用壓力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的高腰彈力襪促進(jìn)下肢血液回流加以預(yù)防,發(fā)生直立不耐受時(shí)使用藥物增加血容量、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)或收縮外周血管

。

3.2.4 心理痛苦水平

NCCN在《心理痛苦臨床實(shí)踐指南》

中提出的心理痛苦可被歸納為：由多種因素引起的癌癥病人可能發(fā)生的一系列不良情緒和心理問題。本研究結(jié)果提示,顯著心理痛苦水平是肺癌病人早期活動(dòng)水平的主要影響因素。原因可能為以下兩點(diǎn)：其一是顯著心理痛苦水平會(huì)使病人產(chǎn)生負(fù)性情緒體驗(yàn)和消極應(yīng)對方式,治療和康復(fù)依從性降低

；其二是顯著心理痛苦的肺癌病人通常伴隨焦慮、疲乏、呼吸困難、失眠等癥狀

,影響活動(dòng)能力。有研究報(bào)道,52.6%的肺癌病人存在顯著心理痛苦,其滿意度、生活質(zhì)量和生存率更低

。因此,NCCN建議積極識別、監(jiān)測、記錄和干預(yù)癌癥病人的心理痛苦,為病人心理輔導(dǎo)的同時(shí)使用藥物改善焦慮、失眠等癥狀

。另外,有研究發(fā)現(xiàn),家庭社會(huì)支持程度與心理痛苦水平呈負(fù)相關(guān),所以醫(yī)護(hù)人員在心理痛苦評估和干預(yù)的過程中還應(yīng)重視家屬的精神支持作用,減輕病人心理痛苦水平,提高治療和活動(dòng)依從性

。

4 小結(jié)

綜上所述,肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)水平欠佳,年齡≥65歲、中度及以上疼痛、直立不耐受和顯著心理痛苦水平是影響病人早期活動(dòng)的主要因素,在臨床工作中應(yīng)針對這些因素實(shí)施相應(yīng)干預(yù),促進(jìn)肺癌病人胸腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)和快速康復(fù)。本研究為單中心研究,可能具有一定的局限性,還需進(jìn)一步擴(kuò)大范圍,進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查。

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