近年來，癌癥已成為全世界共同的難題，癌癥的發(fā)病率、死亡率都在逐年增高。美國癌癥學(xué)會官方期刊發(fā)表《2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告，評估了185個國家中36種腫瘤的發(fā)病率和死亡率，中國腫瘤發(fā)病率及死亡率均列全世界首位

。其中肝癌成為全世界第六大常見癌癥，也是全世界癌癥死亡的第四大原因。占全球男性腫瘤死亡順序的第2位，女性腫瘤的第6位。肝臟是物質(zhì)代謝的中心，目前肝癌的治療方式仍以手術(shù)治療為主，而多數(shù)病人在圍術(shù)期伴有營養(yǎng)不良，繼而出現(xiàn)免疫功能下降和生活質(zhì)量低下等問題，且對原發(fā)病的治療、預(yù)后、生存期以及病人的康復(fù)息息相關(guān)

。而腫瘤病人的營養(yǎng)問題是多因素的，在腫瘤預(yù)防、治療及預(yù)后中起著關(guān)鍵作用，需要跨學(xué)科和多專業(yè)的方法

。合理的營養(yǎng)管理有利于減輕肝臟負(fù)擔(dān),改善全身狀況。因此，營養(yǎng)問題不容小覷，本研究對肝癌病人營養(yǎng)不良管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行敘述，旨在為改善病人營養(yǎng)不良狀況、縮短住院時間、提升生命質(zhì)量、促進(jìn)快速康復(fù)以及為臨床護(hù)理制定有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 肝癌病人營養(yǎng)不良狀況及原因

營養(yǎng)不良是癌癥病人中最常見的一種疾病，指因能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過量,對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩種情況

。盡管其對預(yù)后有重要意義，但評價肝癌病人營養(yǎng)狀況的研究尚不多見。研究顯示56.5%的肝癌病人存在營養(yǎng)不良。導(dǎo)致肝癌病人營養(yǎng)不良的常見原因是厭食，腫瘤的生長會影響大腦的進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞，腫瘤本身還可能存在壓迫、梗阻等導(dǎo)致進(jìn)食困難，再加上壓抑、焦慮等心理因素影響食欲和進(jìn)食習(xí)慣，都容易導(dǎo)致病人厭食

。此外，癌癥本身是一種消耗性疾病，癌癥細(xì)胞呈失控性地?zé)o限增殖，所以即使活動量減少，其代謝率仍然是高的，導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪、蛋白過度分解，從而發(fā)生營養(yǎng)不良。而手術(shù)、放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療手段，其副作用也可進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良改變肝癌病人的預(yù)后，其患病率也可能因肝癌的病因、病情的嚴(yán)重程度和所采用方法的評價而有所不同，因此，對于及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防營養(yǎng)不良對于癌癥病人極其重要。

2 肝癌病人營養(yǎng)不良的診斷篩查方式

診斷營養(yǎng)不良有兩步方法

。第一步是使用任何有效的篩查工具來確定“處于危險中”的狀態(tài)，第二步是對營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷和分級。我國學(xué)者方亮等

基于歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)標(biāo)準(zhǔn)

對4種營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行比較，即營養(yǎng)風(fēng)險評估表(NRS-2002)、營養(yǎng)不良通用篩查表(MUST)、病人主觀整體評估表(PG-SGA)、控制營養(yǎng)狀態(tài)評分(CONUT)，評估肝癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)一步探討與預(yù)后相關(guān)性，該研究結(jié)果顯示PG-SGA、CONUT均可以作為肝癌病人術(shù)前營養(yǎng)篩查工具并與術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡存在聯(lián)系。但是PG-SGA臨床運用煩瑣，而CONUT的一致性較高，推薦采用CONUT進(jìn)行營養(yǎng)篩查工具。在Silva等

的研究中，將體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶(TSF)、臂圍(AC)、臂肌圍(AMC)、手握力(HGS)、內(nèi)收肌(APM)和病人主觀綜合評定(PG-SGA)作為營養(yǎng)不良評定指標(biāo)，結(jié)果顯示內(nèi)收肌、臂肌圍和PG-SGA是診斷營養(yǎng)不良最敏感的指標(biāo)，可作為肝癌病人營養(yǎng)評定的首選指標(biāo)，三頭肌和內(nèi)收肌則與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。由此，臨床中可根據(jù)指標(biāo)結(jié)果對營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷和分級，對肝癌病人營養(yǎng)不良的發(fā)生進(jìn)行早期篩查，早期預(yù)防，早期診斷，早期治療，也為進(jìn)一步的營養(yǎng)支持提供基礎(chǔ)。

通過大家自主、合作、探究，這些主要問題迎刃而解，知道了小動物們對大象耳朵耷拉著產(chǎn)生疑問，大象聽了動物們的話后很是不安，試著改變。在角色中讀一讀、演一演，學(xué)學(xué)生進(jìn)一步明白大象情愿把耳朵耷拉下來，從而懂得不能盲目追從、適合自己的才是最好的道理。

此外，還有一種營養(yǎng)評估方法，即生物電阻抗分析(BIA)，尤其是其導(dǎo)出的參數(shù)相位角，在不同種群中得到了廣泛的應(yīng)用。BIA測量方法的可變性常常被認(rèn)為是臨床應(yīng)用于評估病人營養(yǎng)狀況和整體健康的一個主要限制因素。癌癥病人常出現(xiàn)營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，使治療過程復(fù)雜化，影響預(yù)后。相位角是BIA中最確定的診斷營養(yǎng)不良和臨床預(yù)后的參數(shù)，兩者都與細(xì)胞膜完整性的改變和液體平衡的改變有關(guān)，相位角表達(dá)軟組織質(zhì)量和數(shù)量的變化(即細(xì)胞膜透性和軟組織水化)

。大量臨床試驗表明相位角是肝癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和肺癌等臨床條件下的一個有用的預(yù)后指標(biāo)；低相位角與不良預(yù)后密切相關(guān)，如低相位角病人住院時間延長，生存期明顯縮短，死亡風(fēng)險升高；外科和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染病人的相位角與生存率之間也存在正相關(guān)關(guān)系

。許多學(xué)者認(rèn)為相位角可以作為評估臨床結(jié)果或疾病進(jìn)展的重要工具，甚至可以優(yōu)于其他營養(yǎng)、生化或人體測量指標(biāo)。研究表明，使用BIA和相位角測量方法可以從多方面對癌癥病人進(jìn)行臨床管理、預(yù)防、診斷、預(yù)后以及與影響營養(yǎng)和整體健康狀況的治療有關(guān)的結(jié)果

。相位角和無脂質(zhì)量測量是最常見的評估，并與營養(yǎng)狀況和生存率相關(guān)。但可能由于其研究缺乏參考價值，從而限制了其在臨床和流行病學(xué)中的應(yīng)用。然而，BIA測量的一個限制是病人間的高度多變性，這需要仔細(xì)解釋個體病人的結(jié)果，而不是與人口數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。BIA和相位角為癌癥病人的營養(yǎng)和整體健康狀況的評估提供了一種方便和非侵入性的技術(shù)，應(yīng)予以鼓勵。

3 肝癌病人營養(yǎng)不良的干預(yù)方法

3.1 肝癌病人營養(yǎng)不良的支持方式

釋放—喚醒學(xué)生自我意識?！耙詫W(xué)生為中心”，單單了解并接受學(xué)生的現(xiàn)狀已然不夠，還要真正地讓學(xué)生了解他們自己，明白自己是未來命運的決定者，學(xué)習(xí)的成敗掌握在自己手中，由此引導(dǎo)他們通過自身的努力逐步實現(xiàn)自己的目標(biāo)。徐老師與自己的學(xué)生心理上同步成長，可以一次次地將自己代入到童年，伴隨孩子們體驗成長的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)甚至學(xué)到許多積極的東西。這為課堂上的“以學(xué)生為中心”奠定了堅實的內(nèi)因基礎(chǔ)，學(xué)生更愿意為自己的學(xué)習(xí)作主，更愿意主動地與他人、文本對話?！耙詫W(xué)生為中心”的教育理念才能付諸實踐，逐步發(fā)展并且逐漸提升到更高的層次。

3.2 肝癌病人營養(yǎng)不良的中醫(yī)干預(yù)

臨床上常采用個體化綜合性營養(yǎng)支持治療，但部分病人治療后效果仍欠理想。目前中醫(yī)療法越來越普遍，中西醫(yī)結(jié)合的方法得到了廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。艾灸是一種中醫(yī)外治方法，具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫和消瘀散結(jié)等作用。張優(yōu)等

的研究中采用器械灸方法，將20 mm×40 mm艾條點燃后放入艾灸盒，整體放入艾灸包后置于病人雙側(cè)足三里穴，艾灸30 min后取下，每天1次,每周5次，該研究結(jié)果提示艾灸聯(lián)合綜合性營養(yǎng)干預(yù)用于肝癌病人具有良好的協(xié)同增效作用，不僅可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良發(fā)生，而且可糾正T淋巴細(xì)胞紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。此外，我國學(xué)者還進(jìn)行了中藥飲食輔助方法研究，結(jié)果顯示干預(yù)后病人的血清前白蛋白值明顯提高,血清白蛋白(ALB)數(shù)值也明顯高于干預(yù)前,說明了中醫(yī)飲食干預(yù)對于病人身體內(nèi)部蛋白質(zhì)的分解有著重要的作用；中醫(yī)飲食干預(yù)還可以減輕病人的肝臟受損以及改善新陳代謝緩慢的現(xiàn)象,如經(jīng)過中醫(yī)飲食干預(yù),病人的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)但都有了明顯降低

。但目前臨床對于肝癌病人營養(yǎng)不良管理的中醫(yī)治療方案還是較少，從已有的研究結(jié)果可知中醫(yī)療法的積極作用，因此提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對中西醫(yī)結(jié)合的重視，強(qiáng)調(diào)對學(xué)科合作，優(yōu)化病人的治療手段，以提高病人的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，針對不同病人選擇有針對性的、專業(yè)的治療與護(hù)理措施，進(jìn)而提升病人滿意度。

相關(guān)營養(yǎng)指南推薦

，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑是首選的營養(yǎng)支持方法，但如果營養(yǎng)支持不足，則其他形式進(jìn)行營養(yǎng)支持，即腸管喂養(yǎng)和腸外(靜脈)營養(yǎng)，成為主要的營養(yǎng)支持方式。然而目前臨床上口服營養(yǎng)補(bǔ)充不能滿足圍術(shù)期肝癌病人的營養(yǎng)需求，則以腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)及腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)為營養(yǎng)支持的主要方式。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過鼻胃管或造口術(shù)進(jìn)行的，而腸外營養(yǎng)是通過靜脈輸入，給那些由于病理或外科疾病而不能滿足其營養(yǎng)需求的病人，隨血液循環(huán)給機(jī)體營養(yǎng)支持，這些輸入的營養(yǎng)物質(zhì)可以被不同的器官直接吸收。最新ESPEN指南中推薦

，腸內(nèi)營養(yǎng)開始的營養(yǎng)干預(yù)措施應(yīng)在術(shù)后24～48 h內(nèi)啟動，而腸外營養(yǎng)如果建議，則應(yīng)在術(shù)后3～7 d內(nèi)實施。建議的能源需求計算方法是間接量熱法，但在日常實踐中也有世界各地使用的驗證公式。Wang等

隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可改善原發(fā)性肝癌病人肝切除術(shù)后的恢復(fù)情況，與Yan等

的研究結(jié)果一致，且進(jìn)一步提出了添加富含蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)(TP-MCT)可改善原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后病人的術(shù)后恢復(fù)情況，明顯減少第1次排氣時間和首次排便時間。在蔡翔等

的研究中顯示，肝癌術(shù)后病人營養(yǎng)支持中應(yīng)用早期腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效提高病人的營養(yǎng)水平和免疫功能，加快康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持對人體內(nèi)環(huán)境的干擾較小,減少術(shù)后肝臟營養(yǎng)代謝負(fù)擔(dān),減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。在接受治療的肝癌病人中，最佳營養(yǎng)支持方式對發(fā)病率和死亡率有潛在的好處。在可行的情況下，選擇治療肝癌的方法是完全切除腫瘤。這通常需要切除很大一部分功能受損、癌細(xì)胞生長的肝臟。術(shù)后營養(yǎng)支持似乎是這類手術(shù)成功的一個重要因素。因其可既能改善肝細(xì)胞的存活，又能促進(jìn)剩余肝段的再生反應(yīng)。對于未被切除的晚期肝癌病人，需要進(jìn)一步的研究來評估幾種具有潛在臨床價值的營養(yǎng)或代謝干預(yù)措施。這些措施包括改變飲食中的營養(yǎng)成分，并考慮微營養(yǎng)素修飾。因此，對于肝癌病人營養(yǎng)不良管理的支持方式的正確選擇對其預(yù)后尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)重視力度，注意病人營養(yǎng)狀況的細(xì)微變化，提升病人生命質(zhì)量。

3.3 肝癌病人營養(yǎng)不良的護(hù)理干預(yù)

肝癌病人一般呈現(xiàn)一種高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致病人的消耗增加，另外，腫瘤因子的釋放更會加重病人的消化吸收功能，加重病人的身體負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)問題。田寶文等

的研究顯示，針對病人營養(yǎng)程度的不同，給予腫瘤病人進(jìn)行分級建檔，采取個性化營養(yǎng)原則，給予病人個性化護(hù)理方法，避免采取“填鴨式”的營養(yǎng)方式而加重肝臟負(fù)荷。首先，對于可經(jīng)口進(jìn)食的病人，先進(jìn)行營養(yǎng)教育。醫(yī)護(hù)人員給病人講解營養(yǎng)知識，使病人增加對營養(yǎng)知識的了解，并講解腫瘤營養(yǎng)相關(guān)知識，提高病人對營養(yǎng)的重視和認(rèn)識。其次，給予病人營養(yǎng)指導(dǎo)，根據(jù)個體進(jìn)食和消化道功能的情況，給予病人特定的建議和指導(dǎo)，實施膳食營養(yǎng)咨詢，并參照營養(yǎng)自評表

。最后，對于單純依靠經(jīng)口進(jìn)食已經(jīng)不能滿足營養(yǎng)需要的病人，除飲食增加營養(yǎng)外還需要腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)支持。該方法避免了不同營養(yǎng)狀態(tài)間病人進(jìn)行相同的營養(yǎng)干預(yù)，做到營養(yǎng)干預(yù)的個體化、動態(tài)化、連續(xù)性，提高腫瘤病人的生命質(zhì)量，減少了病人不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 小結(jié)

營養(yǎng)不良一直是癌癥病人普遍存在的問題之一,并對病人的治療效果、生存質(zhì)量等造成不良影響。癌癥人群營養(yǎng)不良發(fā)生率高,還可對后續(xù)手術(shù)治療產(chǎn)生影響,其營養(yǎng)問題亟須有效的管理。因此，由多學(xué)科組成的營養(yǎng)管理團(tuán)隊實施全程營養(yǎng)管理尤為重要。選擇營養(yǎng)治療方式既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又要結(jié)合病人實際情況，制定規(guī)范化、個體化的營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)病人快速康復(fù)。在病人沒有明顯代謝異常之前，支持早期營養(yǎng)支持。由于術(shù)前營養(yǎng)狀況可能僅僅是與肝癌相關(guān)的肝病進(jìn)展情況和維持肝功能的程度的替代指標(biāo)，因此需要更多的數(shù)據(jù)來闡明術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)在促進(jìn)肝癌切除手術(shù)后生存和恢復(fù)方面的潛在益處。還需要進(jìn)一步研究藥物靶向營養(yǎng)和代謝途徑的機(jī)會，作為治療不可切除性肝癌的輔助手段。

綜合前述測試以及論證，大功率參量陣定向揚聲器的定向音頻，在室內(nèi)復(fù)雜通道與空間的軌道交通車站，作為傳統(tǒng)應(yīng)急疏教引導(dǎo)標(biāo)志的補(bǔ)充，有著顯著的效果。其研究成果對大功率參量陣定向揚聲器在其他類似場景中的推廣應(yīng)用，也有著積極的意義。

根據(jù)以上綜述，總結(jié)并提出以下建議：在診斷或制定抗癌治療計劃時，應(yīng)由幾名營養(yǎng)專業(yè)專家對所有癌癥病人進(jìn)行基線營養(yǎng)評估，同時需考慮到營養(yǎng)狀況、估計的持續(xù)時間、與之相關(guān)的潛在益處和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。此外，病人的癥狀、表現(xiàn)狀況、估計的預(yù)期壽命以及主要的意愿或偏好必須進(jìn)行評估，并納入營養(yǎng)支持計劃，然后才能確定提供營養(yǎng)的途徑的最終選擇。

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