類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種主要累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)自身免疫性疾病

，其發(fā)病率呈上升趨勢，病因和特異性治療手段尚不明確，現(xiàn)階段治療多以改善癥狀、維持關(guān)節(jié)功能及減少并發(fā)癥為主，病人一旦確診，將處于終生“帶病生存”狀態(tài)，病程長、預(yù)后差。對稱性、持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)約70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人將疼痛改善作為首要訴求

，關(guān)節(jié)的慢性疼痛伴功能受損嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。因此，做好類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛管理、降低病人的疼痛感，是提升病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施

。本研究總結(jié)了國內(nèi)外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛管理的相關(guān)文獻和報道，了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛的影響因素與評估工具、現(xiàn)存問題及疼痛干預(yù)策略等，以期為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎科學(xué)的疼痛管理提供參考和依據(jù)。

1 疼痛的影響因素

1.1 炎性因素

慢性炎癥刺激是病人關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生的主要原因。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身免疫性組織破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，普遍存在、無法徹底清除的自身特異性抗原持續(xù)激活免疫細胞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)性的慢性炎癥和滑膜腫脹，病人臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和腫脹

。慢性炎癥疼痛也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛調(diào)節(jié)機制外周疼痛調(diào)節(jié)機制異常，病人表現(xiàn)為彌漫性的痛覺過敏、異位痛覺或外周敏化，疼痛閾值下降，病人主觀的疼痛感受更加強烈。

1.2 飲食與營養(yǎng)、肥胖

飲食是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和病程的重要環(huán)境因素之一，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人癥狀的嚴(yán)重程度、免疫水平、炎癥及腸道菌群平衡均具有重要影響

。高脂、高糖及高鈉、高鹽飲食與慢性炎癥和免疫失衡有關(guān)，被列為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險因素。此外，紅肉中含有的N-羥乙酰神經(jīng)氨酸也可誘導(dǎo)慢性炎癥和關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。同時肥胖與慢性疼痛存在關(guān)聯(lián)，肥胖的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人發(fā)生疼痛或中重度疼痛的可能性更高

。

1.3 睡眠障礙

疼痛是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人睡眠質(zhì)量的最重要潛在原因之一，50%～70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人存在不同程度的睡眠障礙

。睡眠質(zhì)量也會反過來影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛感受。有研究表明，睡眠障礙會加劇病人的關(guān)節(jié)疼痛程度，進一步加劇睡眠不足，形成惡性循環(huán)，加劇病人痛苦，其機制尚不完全清楚

。

1.4 心理因素

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛評估工具

2.1 視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)

長期以來，臨床醫(yī)護人員對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛關(guān)注的重點主要圍繞關(guān)節(jié)炎癥的藥物控制而忽視了非藥物干預(yù)措施對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛緩解的有效性，尚缺乏系統(tǒng)的疼痛管理策略。藥物雖能有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛，但因其毒副作用明顯且存在耐藥機制，病人的用藥依從性不高，其疼痛控制達不到最佳效果。與此同時，病人及家屬對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病管理的知識不了解，對藥物與非藥物治療措施的認(rèn)識不全面，病人自我管理疼痛的科學(xué)性、依從性有待提升。多學(xué)科延續(xù)護理可為病人居家期間的管理提供專業(yè)的指導(dǎo)，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的居家管理具有重要作用，目前多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用仍有待加強，臨床醫(yī)生護士在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛管理中的作用沒有得到充分發(fā)揮。如何提升類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長期的居家疼痛管理效果成為一項重要而極具挑戰(zhàn)性的課題。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛量表(Rheumatoid Arthritis Pain Scale，RAPS)

九曲蔣家208斷裂總體傾角30°，2號主礦體與其產(chǎn)狀基本相似，向深部愈加富集，局部傾角由陡變緩的地段往往是厚大礦體賦存位置，這也符合膠西北大型控礦斷裂變緩控礦的規(guī)律[16-19]。

2.3 McGill疼痛問卷簡表(Short-Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)

McGill疼痛問卷最初由Melzack

設(shè)計，后經(jīng)修訂形成SF-MPQ，包括感官和情感2個維度，共15個條目，計分方法為“0分為無、1分為輕度、2分為中度、3分為重度”。該量表信效度良好，被廣泛應(yīng)用于疼痛程度及疼痛性質(zhì)的評估

。王江林等

譯制的中文簡版麥吉爾疼痛問卷具有良好的信效度，但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛評估中的適用性尚待驗證。

2.4 其他

4.2.2 調(diào)整飲食、改善睡眠

3 疼痛管理存在的問題

VAS最早由英國學(xué)者Huskission

于1974年研制，適用于疼痛程度的量化評估，因其直觀、操作簡便、易于理解且不受環(huán)境限制等特點，被廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的疼痛評估中。VAS采用10 cm的直線或直尺作為測量工具，標(biāo)注刻度“0～10”，表示從“無痛”到“劇烈疼痛”，病人選擇的分值越高則疼痛程度越強。Massy-Westropp等

將其應(yīng)用于手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響的評估，結(jié)果顯示VAS類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效度和重復(fù)性較好。近年來，國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用VAS量表對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛進行評估

，但該量表為單維度量表，僅能反映疼痛的程度，且缺乏該量表應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛評估的信度和效度的科學(xué)分析。因此，建議選擇特異性的多維量表。

企業(yè)歸根到底有兩個目標(biāo)：一個是做大，另一個是做久。企業(yè)的管理者想把企業(yè)做大，就要追求增長，企業(yè)增長是解決企業(yè)內(nèi)部矛盾的唯一方式。只有把企業(yè)做大，員工才有上升的空間，股東才能獲得更大的回報，管理者也能夠?qū)崿F(xiàn)對事業(yè)的追求。

4 疼痛干預(yù)策略

4.1 藥物治療

4.2.3 心理調(diào)節(jié)

4.2 非藥物治療

4.2.1 運動

RAPS最初由Anderson

設(shè)計，是一種針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的多維標(biāo)準(zhǔn)化評估工具。量表共24個條目，包括生理、情感、感覺辨別力和認(rèn)知4個維度，采用0～6級計分法，表示從“從不”到“總是”，得分越高表示疼痛的嚴(yán)重程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，具有良好的信效度。Singh等

研究RAPS在印度不同族群類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的有效性和敏感性時發(fā)現(xiàn)，該量表與疾病活動評估工具及其他疾病活動參數(shù)具有很強的正相關(guān)性，可靠性高，但目前仍缺乏該量表在長期隨訪病人中的大規(guī)模研究。國內(nèi)已有學(xué)者將其進行漢化

，中文版RAPS的Cronbach′s α系數(shù)為0.969，具有較好的信度與效度，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛評估提供了較準(zhǔn)確的測評工具，建議未來進行更多大規(guī)模、多中心的臨床研究以驗證其在臨床中的實際價值。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)功能性殘疾及全身性表現(xiàn)，尤其是心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險大大增加。有證據(jù)表明增加運動或鍛煉可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀并減少全身系統(tǒng)表現(xiàn)的影響，有效緩解病人的疼痛，改善病人生活質(zhì)量

。當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于疾病活動期時應(yīng)適當(dāng)減少關(guān)節(jié)活動，但不宜絕對限制，可進行適當(dāng)?shù)募∪馐湛s訓(xùn)練和小關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，待癥狀緩解可逐步進行四肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練。在疾病的緩解期鼓勵病人進行對關(guān)節(jié)具有保護性的運動，常見的適合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、關(guān)節(jié)體操等。有氧運動如步行、騎自行車、游泳、太極、瑜伽等是最常見的運動方式，研究證實對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人是安全有效的，可有效緩解病人疼痛、提高生活質(zhì)量

?？棺柽\動如啞鈴、仰臥起坐、臥推、深蹲及近年來的水中抗阻運動等可顯著提高肌力、降低紅細胞沉降率

。

傳統(tǒng)的疼痛評估方法還包括語言描述量表(Verbal Rating Scales，VRS)、數(shù)字評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)、SF-36身體疼痛量表(Short-Form 36 Bodily pain)、Pain DETECT問卷(PD-Q)等，適用于各類疾病的疼痛評估。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛是持續(xù)性的，且個體差異較大，根據(jù)病人的特點選擇合適的、特異性較高的疼痛評估工具對全面準(zhǔn)確評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛具有重要意義。

例如在學(xué)習(xí)《過零丁洋》的時候，學(xué)生容易對文天祥產(chǎn)生英雄崇拜的心理。這時，教師可以利用這一心理，吸引學(xué)生注意力，增加學(xué)習(xí)興趣。在上課之前，教師給學(xué)生布置任務(wù)，讓他們自主收集有關(guān)文天祥的資料，通過自己找到的資料了解文天祥所經(jīng)歷過的事情做到課前預(yù)習(xí)，然后在課堂上讓學(xué)生自主探討，分享各自的知識，來討論中逐漸補充知識。隨后，教師可以進行概括總結(jié)。在學(xué)習(xí)“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”這一名句時，要做細致分析。課后可以讓學(xué)生講講自己所獲的感想，讓學(xué)生體會到文天祥的愛國精神，積極繼承傳統(tǒng)文化。

地中海飲食(Mediterranean diet，MD)是一種抗炎性質(zhì)的飲食，特點是增加橄欖油、谷類及新鮮蔬菜水果的攝入，選擇適量的魚類、肉類及乳制品，并搭配適量紅酒。有研究表明，地中海飲食對減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛存在有益效果

。短暫禁食、食用素食可降低機體免疫反應(yīng)強度從而改善癥狀，有研究證實禁食繼而食素食或單純持續(xù)素食能有效減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀

。加強類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的飲食指導(dǎo)、提高膳食結(jié)構(gòu)的科學(xué)性，減少肥胖發(fā)生，對減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛具有重要意義。改善睡眠對減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛具有重要作用。一項Meta分析

顯示，通過睡眠衛(wèi)生、刺激控制、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練(催眠、冥想、瑜伽、腹式呼吸、漸進性肌肉放松等技巧)、生活方式補充法(太極拳或低強度的有氧運動、針灸、穴位按摩、耳穴療法、亮光療法等)等一系列非藥物療法可大幅改善病人的睡眠質(zhì)量。

1.5 組培苗的移栽 組培苗接到生根培養(yǎng)基30～35 d后，待組培苗已長出不定根，用流水沖洗凈組培苗根系上的培養(yǎng)基，將其栽入已滅菌的基質(zhì)中，其上覆蓋塑料膜，保持適合其生長的溫度、濕度、光照，10 d左右移栽大田，10 d后觀察其成活與否。

疾病早期的癥狀可歸因于炎癥，晚期可歸因于炎癥和關(guān)節(jié)損傷

，因此抗炎鎮(zhèn)痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的基礎(chǔ)治療措施。臨床常用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素類藥物(GCs)、抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)、生物制劑和中藥

。其中NSAIDs、GCs、DMARDs等傳統(tǒng)藥物雖能有效減輕炎癥引起的疼痛和其他臨床癥狀，但藥物不良反應(yīng)和使用禁忌較多，長期應(yīng)用毒副作用明顯

。近十年來，新型生物制劑逐漸顯現(xiàn)出療效好、毒副作用小的優(yōu)勢，其代表性生物制劑包括腫瘤壞死-α(TNF-α)抑制劑、ILs類抑制劑、T細胞阻斷劑、JAK抑制劑等，但其價格昂貴且過度抑制免疫功能會引起感染甚至免疫耐受，因此亟須開發(fā)更多細胞因子靶向療法。生物制劑聯(lián)合傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物的安全性高，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的臨床治療中具有重要推廣價值

。中藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的治療中發(fā)揮重要作用，雷公藤、姜黃、白芍等

單味中藥及多種中藥復(fù)方和中成藥

在臨床研究中顯示出較好的治療效果，具有多靶點協(xié)同、毒副作用小等優(yōu)點

。

心理調(diào)節(jié)法是一種低成本、無創(chuàng)且無不良反應(yīng)的干預(yù)方法，通過疏解病人的心理壓力，可改善病人睡眠、減輕病人疼痛反應(yīng)，從而提高生活質(zhì)量。常見的心理干預(yù)方法包括認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)和正念療法等。研究顯示CBT是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛管理的有效方法

。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)作為第三代CBT的代表，對降低病人的負性信念、提高病人對疼痛的接納程度具有積極作用

。正念療法是一種有效的心理調(diào)節(jié)方式，通過冥想等正念干預(yù)方式可有效減輕慢性疼痛和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛反應(yīng)

，但仍缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗。

圖3為標(biāo)準(zhǔn)無異常圖像，可見地下12ns，即0.6m處，雷達圖像同相軸連續(xù)可見，無明顯斷裂分散，故可判斷該區(qū)無明顯異常。

在娛樂化老虎的過程中，人們的想象力發(fā)揮了很大作用。前些年大導(dǎo)演李安拍了個片子《少年派的奇幻漂流》，讓我大飽眼福。據(jù)說影片中的虎就是象征“欲念”。但我反復(fù)看了之后，覺得還是別這么深刻理解才好，因為整部影片畫面的華麗美感，遠遠蓋過了哲思氣息。

4.2.4 中醫(yī)療法及其他

傳統(tǒng)的中醫(yī)療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮重要作用。針灸、熏蒸、按摩推拿、外敷、草藥等方式與西藥相比安全性高、副作用小，可驅(qū)寒鎮(zhèn)痛、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，達到減輕病人癥狀、控制疾病進展的效果。研究發(fā)現(xiàn)艾灸可增強常規(guī)藥物的作用，下調(diào)血清缺氧誘導(dǎo)因子1α的表達、減少血管內(nèi)皮生長因子的生成，達到消腫止痛的治療效果

。熏蒸、推拿、外敷等傳統(tǒng)的中醫(yī)療法

亦能有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛程度。此外，蜂毒療法、芳香療法和反射療法等簡單有效的非藥物干預(yù)措施也可緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛和疲勞，但其長期治療效果還需通過更多大樣本、長期隨訪的干預(yù)研究進行評估和驗證。

5 小結(jié)

關(guān)節(jié)疼痛是影響病人生活質(zhì)量的主要因素之一，目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各種治療方法均有不足之處，在臨床實踐中應(yīng)以抗炎治療結(jié)合運動療法、生活方式改變、心理調(diào)節(jié)、中醫(yī)療法等制定個體化的疼痛管理策略。同時應(yīng)認(rèn)識到疼痛的控制主要依賴于病人長期的居家自我管理，因此有必要對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人實施針對性的疼痛管理知識教育和培訓(xùn)，提高病人的疼痛管理水平，降低病人的疼痛感。要充分發(fā)揮臨床醫(yī)生和護士在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛教育和管理中的重要指導(dǎo)作用，通過知識講座、病友會等各種形式做好健康宣教，提高病人疼痛管理的意識和依從性，同時鼓勵病人通過宣傳欄、宣傳手冊、書籍、互聯(lián)網(wǎng)平臺等自主學(xué)習(xí)。鼓勵病人家屬參與個體化疼痛干預(yù)策略制定的過程，醫(yī)務(wù)人員在此過程中提供針對性的指導(dǎo)，做好出院教育并加強隨訪，加強多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛管理中的應(yīng)用探索。

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