隨著重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，ICU病人生存率逐步提高。ICU治愈的病人需應(yīng)對焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)等心理和認(rèn)知問題所帶來的挑戰(zhàn)

，病人的遠(yuǎn)期生存率與生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。ICU病人心理和認(rèn)知的恢復(fù)因ICU記憶的碎片化、扭曲、缺失而變得復(fù)雜

。心理學(xué)家認(rèn)為，預(yù)防和治療PTSD的方法，是正確回顧整個(gè)創(chuàng)傷過程

。19世紀(jì)80年代，ICU日記在北歐興起，旨在幫助ICU病人建立關(guān)于ICU的記憶，以減輕病人的焦慮和抑郁程度，減少PTSD的發(fā)生

。病人家屬和醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的感知直接影響到ICU日記的開展

。國外研究者除關(guān)注ICU日記應(yīng)用效果外，還探討了病人家屬及醫(yī)務(wù)人員對ICU的感知，為開展ICU日記活動(dòng)提供了更為寬廣的視角和思考。國內(nèi)ICU日記處于起步階段，已經(jīng)有少許ICU日記應(yīng)用效果的研究，對病人家屬及醫(yī)務(wù)人員對ICU態(tài)度和感知的研究則更少。因此，本研究對病人家屬及醫(yī)務(wù)人員對ICU的態(tài)度和感知綜述如下，以期為臨床開展ICU日記相關(guān)研究提供參考。

從世界范圍來看，過去30多年的水市場浪潮，并未改變水分配和管理政府主導(dǎo)的格局。目前運(yùn)作良好的水權(quán)市場只是局限于美國、澳大利亞等少數(shù)發(fā)達(dá)國家的部分地區(qū)。一些國家特別是發(fā)展中國家，盡管開展了水權(quán)市場的探索，但是由于水權(quán)法規(guī)不健全、制度執(zhí)行不力及客觀條件制約，水權(quán)市場的運(yùn)作面臨很多問題，政府需要大量干預(yù)和介入，水權(quán)市場因而具有“準(zhǔn)市場”的特征。至于水務(wù)市場化的改革，普遍被認(rèn)為并不成功，進(jìn)入新世紀(jì)以來日漸式微。目前全世界85%以上的水設(shè)施在政府控制之下。

1 ICU日記起源與發(fā)展

日記通常為非正式的個(gè)人記錄，幫助人們反思生活的重要內(nèi)容，是故事的建構(gòu)、重建和敘述的載體，是在沒有特定規(guī)則的情況下私下進(jìn)行，ICU日記則多由醫(yī)務(wù)人員或家屬代為記錄。ICU日記最早出現(xiàn)于1984年，由丹麥的護(hù)理人員發(fā)起，用文字和圖片記錄病人入住ICU期間的一些事件，用于 ICU 病人的隨訪和康復(fù)中，最初目的是治療和鼓勵(lì)病人，消除家屬對醫(yī)務(wù)人員的誤解

。隨后ICU日記在斯堪的納維亞大部分國家陸續(xù)開始應(yīng)用，并由北歐逐漸發(fā)展至奧地利、法國、澳大利亞、中國等全球多個(gè)國家

。

研討會(huì)后，部分種植大戶和作業(yè)站站長還與專家們進(jìn)行了交流。從交流中可知，盡管保險(xiǎn)+期貨試點(diǎn)還沒有在曙光農(nóng)場落地，但是職工們已對此有所耳聞，在專家講解了保險(xiǎn)+期貨和套期保值的區(qū)別之后，不少大戶對套期保值產(chǎn)生了濃厚興趣。

2 ICU日記的記錄方法

2.1 ICU日記記錄時(shí)機(jī)及移交時(shí)機(jī)

目前，ICU日記主要用于機(jī)械通氣或使用鎮(zhèn)靜的病人，多由護(hù)士、醫(yī)生、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、家屬等參與記錄，或以病人親屬為主體進(jìn)行記錄，意識(shí)清楚的病人亦可以自行記錄

。ICU日記記錄開始時(shí)間尚不統(tǒng)一，主要由病人入住ICU及行機(jī)械通氣時(shí)間決定，有的研究或在病人入住ICU 24 h后開始啟動(dòng)ICU日記

，有的研究在病人入住ICU 48 h內(nèi)行機(jī)械通氣，且機(jī)械通氣超過48 h開始記錄，有的研究選取預(yù)計(jì)入住ICU至少48 h或一些時(shí)日的病人

。ICU日記的移交時(shí)間存在較大差異，有的在病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)即轉(zhuǎn)交給病人或家屬，有的在轉(zhuǎn)出ICU后2周，甚至1～3個(gè)月轉(zhuǎn)交給病人或家屬

，ICU日記移交時(shí)機(jī)仍需深入探討。

2.2 ICU日記結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

式 （2） 中，LNTWit為自變量，LNPOPit、LNINCit、LNINDit為因變量，各變量含義同式 （1）；αi為常數(shù)項(xiàng)； β1i、 β2i、 β3i分別為對應(yīng) 3 個(gè)因變量的待估計(jì)回歸系數(shù)；uit為誤差項(xiàng)；N為截面成員數(shù)；T為樣本時(shí)間數(shù)。

我國ICU日記研究處于起步階段，青遠(yuǎn)琴等

將ICU日記用于預(yù)防病人PTSD，有效降低了病人PTSD。鮑文博等

發(fā)現(xiàn)ICU日記對病人和家屬心理干預(yù)均有效。我國不同研究團(tuán)隊(duì)也就ICU日記對病人及家屬PTSD的干預(yù)效果分別進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示ICU日記能有效降低病人抑郁和PTSD發(fā)生率，對家屬焦慮、抑郁和PTSD發(fā)生率無顯著影響

。國內(nèi)研究者M(jìn)eta分析主要納入了國外的研究結(jié)果，ICU日記在國內(nèi)的應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 ICU日記記錄注意事項(xiàng)

國外醫(yī)務(wù)人員對ICU日記感知的研究起步較早，有質(zhì)性研究，也有量性研究。1999年，Bergbom等

開展的一項(xiàng)ICU日記感知的初步研究中，4名家屬回答了調(diào)查問卷，家屬認(rèn)為ICU日記讓他們更容易理解病人在ICU發(fā)生了什么，讓他們意識(shí)到病人病情的嚴(yán)重性。這項(xiàng)研究樣本量小，代表性有限，但為開展病人家屬感知的研究提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。有研究者在開展ICU日記項(xiàng)目之前，對ICU護(hù)理人員進(jìn)行了ICU日記感知的問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80.0%的護(hù)理人員認(rèn)為ICU日記是改善病人心理和家庭滿意度的工具，61.4%的護(hù)理人員認(rèn)為護(hù)理人員也可能從中受益，66.0%和49.0%的護(hù)理人員認(rèn)為ICU日記是與病人及其家人溝通的有用工具；增加工作量(53.0%)和可能違反醫(yī)療保密原則(46.0%)被視為開展ICU日記的障礙

。挪威從國家層面制定了開展ICU日記的指南和建議，實(shí)施3年后，調(diào)查了護(hù)理人員應(yīng)用ICU日記的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)理人員在實(shí)施ICU日記過程中，對使用日記持積極態(tài)度，盡管有些人在寫日記時(shí)感到困難或覺得沒有足夠的時(shí)間。并且，護(hù)理人員認(rèn)為ICU日記鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員反思病人可能正在經(jīng)歷的事情，并促使他們更加專注和意識(shí)到自己的角色，加強(qiáng)了治療護(hù)理的人文關(guān)懷，提升了工作成就感

。

3 ICU日記的作用

盡管目前關(guān)于國內(nèi)外ICU日記應(yīng)用的效果研究結(jié)論不一，但高質(zhì)量研究不足，ICU日記應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步研究。

另有研究者應(yīng)用敘事研究對32份ICU日記內(nèi)容進(jìn)行剖析，將ICU日記內(nèi)容歸納為7大主題，即記憶與未來的計(jì)劃、照顧病人的人和他們的行為、親屬的行為、病人周圍的愛(如家人的行為、親人的行為、病人訪問親朋好友的計(jì)劃、記錄ICU日記者的感受等)、治療進(jìn)展、外面世界所發(fā)生的事、ICU記錄者對日記用途的觀點(diǎn)、對病人可能死亡的思考

。

ICU記錄內(nèi)容和結(jié)構(gòu)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ICU日記的內(nèi)容為病人入住ICU期間的事件，總體結(jié)構(gòu)包括封面、ICU日記的介紹、術(shù)語表和設(shè)備等內(nèi)容

。丹麥Egerod等

采用敘事研究對25份由護(hù)士記錄的ICU日記進(jìn)行分析，描述了ICU日記記錄的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。日記總體包括三部分：第一部分是病人的急救，包括導(dǎo)管置入的詳細(xì)描述，如氣管內(nèi)插管、置入中心靜脈、留置胃管等。日記的第二部分是病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這一部分與第一部分沒有明顯的界線，包括病人停止鎮(zhèn)靜、拔除氣管插管等事件。第三部分是病情好轉(zhuǎn)康復(fù)階段，病人開始恢復(fù)正常功能，如臥床、站立、坐在椅子上及行走。在這一部分，護(hù)士、病人和家庭的觀點(diǎn)被整合在一起。每篇日記的內(nèi)容包括問候語、記錄者的狀態(tài)、病人的狀態(tài)、病人家庭的狀態(tài)、承上啟下的內(nèi)容和結(jié)束語。

國內(nèi)外研究對ICU日記應(yīng)用效果存在爭議。國外一項(xiàng)以奧瑞姆自理缺陷理論為框架的ICU日記研究表明，ICU日記能降低病人PTSD發(fā)生率

。而有的研究發(fā)現(xiàn)擁有ICU日記的病人與沒有ICU日記的病人PTSD發(fā)生率沒有差異

。Nielsen等

發(fā)現(xiàn),由病人家屬在護(hù)士指導(dǎo)下記錄的ICU日記可降低病人家屬焦慮、抑郁及對PTSD有效，而對病人心理問題無顯著作用。因不同研究的結(jié)果存在差異，國外研究者對ICU日記的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明ICU日記對改善病人焦慮、抑郁和生活質(zhì)量有效，而對降低病人PTSD無效，能減少病人家屬PTSD的發(fā)生

。也有研究者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)ICU日記不能降低ICU病人家屬焦慮、抑郁和PTSD的發(fā)生

。

4 ICU病人家屬及醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的感知

4.1 國外ICU病人及醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的感知

Torres等

在其研究中制定了明確的ICU日記記錄指南，該指南內(nèi)容包括記錄日記的日期和時(shí)間；照顧者角色(如醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、營養(yǎng)師、藥劑師、理療師)；探視者的名字；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用行話，使用八年級學(xué)生能理解的常用詞；記錄內(nèi)容包括事件、觀察和祝福；病人可能會(huì)寫下自己的感受、想法、記憶；避免記錄機(jī)密信息。此項(xiàng)指南為護(hù)理人員進(jìn)行ICU日記記錄的注意事項(xiàng)提供了良好的參考。

1.調(diào)整制造業(yè)的稅基設(shè)置。如前所述，我國制造業(yè)所得稅因其稅基確定主要依賴于企業(yè)財(cái)會(huì)制度，致使應(yīng)納所得額的計(jì)算不規(guī)范、不全面。應(yīng)當(dāng)完善納稅體系，建立獨(dú)立的所得稅會(huì)計(jì)制度。將企業(yè)會(huì)計(jì)與所得稅會(huì)計(jì)的差異控制在一定范圍內(nèi)，并對企業(yè)應(yīng)納所得額的計(jì)算方法和標(biāo)準(zhǔn)做出明確的法律規(guī)定。在計(jì)算企業(yè)應(yīng)納所得額時(shí)，對于法律法規(guī)有規(guī)定的，按照法律法規(guī)執(zhí)行；法律法規(guī)沒有規(guī)定的，則按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度執(zhí)行。同時(shí)，還需調(diào)整企業(yè)所得稅的稅基范圍，堅(jiān)持“寬稅基”原則，實(shí)現(xiàn)稅基及納稅項(xiàng)目規(guī)范化、具體化、科學(xué)化。在綜合考慮各項(xiàng)因素的前提下，盡量縮小所得稅會(huì)計(jì)稅基與企業(yè)會(huì)計(jì)稅基范圍的差異性。

一項(xiàng)針對ICU醫(yī)護(hù)人員對ICU日記感知的現(xiàn)象學(xué)研究中，對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談，探討了護(hù)理人員對于書寫和閱讀ICU 2個(gè)層面的感知。在該研究中，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ICU日記幫助家屬應(yīng)對病人入住ICU所帶來的焦慮，是一種情感交流方式；ICU日記是醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通的一種方式，是對口頭溝通的補(bǔ)充；記錄ICU日記使他們保持敏感性和同理心，使他們的工作更加人性化；同時(shí)他們認(rèn)為閱讀病人家人記錄的內(nèi)容是對病人隱私的侵犯

。此外，在該研究中，ICU醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為強(qiáng)烈的情感可能會(huì)影響到工作職責(zé)的履行，工作人員在記錄ICU日記過程中需要把控主觀情緒，處理好與病人及家屬的人際距離，尤其是年輕護(hù)理人員在情緒處理方面需要特別支持

。另外，國外一些護(hù)理人員認(rèn)為ICU日記不僅對病人很重要，對護(hù)理人員也很重要，ICU日記加深了與病人及家屬溝通，能體現(xiàn)出護(hù)士對病人的照顧和尊重，但是她們認(rèn)為需要慎重選擇記錄哪些內(nèi)容，尤其對于照片的使用要慎重，醫(yī)護(hù)人員在選擇為哪些病人采取ICU日記干預(yù)時(shí)會(huì)遇到困難，這說明ICU日記適用對象、記錄內(nèi)容及照片的使用需要進(jìn)行深入探討，建立使用規(guī)范或指南。德國一些ICU因?yàn)槿肆Σ蛔愫蛻峙路蓡栴}而停止或拒絕開展ICU日記，反映出醫(yī)務(wù)人員對ICU日記有增加護(hù)士工作量及引發(fā)醫(yī)患糾紛的擔(dān)憂

。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士第1次記錄ICU時(shí)間比較長，平均為13 min 33 s，以后每次記錄ICU日記的平均時(shí)間為5 min 31 s

，該研究認(rèn)為記錄ICU日記時(shí)間較短，對護(hù)士工作并不是很大的負(fù)擔(dān)。

國外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ICU日記對醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬都有好處。他們也提出了對ICU日記的一些擔(dān)憂，即沒有記錄ICU日記的指南；缺乏記錄ICU日記的安靜的環(huán)境；會(huì)增加工作時(shí)間，給日常工作安排帶來干擾；同事之間缺乏協(xié)作；記錄ICU日記需尋找最佳人際距離；擔(dān)憂ICU日記可能會(huì)給自己帶來負(fù)面影響，引發(fā)醫(yī)療官司；擔(dān)憂家屬在社交媒體對ICU日記中的照片或內(nèi)容發(fā)表不當(dāng)言論

。

4.2 國內(nèi)ICU病人家屬及醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的感知

我國ICU日記尚處于起步階段，多數(shù)研究者更加關(guān)注ICU日記對病人、病人家屬的臨床意義，對ICU病人及醫(yī)護(hù)人員對ICU日記感知的研究較少，劉義婷等

對湖南省某三級甲等醫(yī)院有開展ICU日記經(jīng)驗(yàn)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的認(rèn)知和態(tài)度進(jìn)行了質(zhì)性研究,該研究對15名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了深入訪談，探討醫(yī)護(hù)人員對ICU日記的態(tài)度和感知。參與訪談的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可開展ICU日記的意義，認(rèn)為ICU日記能增加家屬與醫(yī)護(hù)人員溝通、減輕病人的妄想記憶、增加病人家屬間的親情互動(dòng)。該研究還探討了阻礙ICU日記開展的因素，即對醫(yī)療糾紛的顧慮及人力和醫(yī)療成本因素，建議醫(yī)院出臺(tái)相關(guān)支持政策、制定標(biāo)準(zhǔn)化模板、加強(qiáng)培訓(xùn)、積極推動(dòng)ICU日記的開展。該研究從醫(yī)護(hù)人員的視角為ICU日記的開展提供了寶貴的參考。然而，該研究為單中心研究，醫(yī)護(hù)人員對ICU的感知尚需進(jìn)行深入探討。此外，因東西方文化、醫(yī)療體系的差異，國內(nèi)病人家屬對ICU日記的態(tài)度和感知也需引起研究者的關(guān)注，從而為規(guī)范開展ICU實(shí)踐提供更多參考。

5 小結(jié)

ICU日記對ICU病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員有不同層面的開展價(jià)值。國外ICU日記感知研究類型多樣，國內(nèi)相關(guān)研究較少，以質(zhì)性研究為主。因國內(nèi)外文化不同，不同國家的病人家屬及醫(yī)護(hù)人員對ICU日記感知不同，倫理和法律層面的挑戰(zhàn)是醫(yī)護(hù)人員對開展ICU日記最大的擔(dān)憂。我國ICU日記的開展缺乏符合本土文化的標(biāo)準(zhǔn)化方案，也受到人力資源配置和醫(yī)務(wù)人員對病人心理問題關(guān)注度等因素的影響。ICU日記本土化還需要更多的探索和思考，尤其在推進(jìn)ICU日記過程中，要充分考慮醫(yī)務(wù)人員對ICU日記的感知。

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