術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)為術(shù)后24 h內(nèi)的惡心或嘔吐,是麻醉后常見的并發(fā)癥,在高危人群中,發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的病人可高達(dá)80%

,術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生給病人

手術(shù)后增添了諸多痛苦,如傷口疼痛和破裂出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、呼吸道梗阻、吸入性肺炎等,增加病人痛苦的同時可能會影響病人的術(shù)后康復(fù),導(dǎo)致延遲出院、增加治療費(fèi)用

。國內(nèi)雖有關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐護(hù)理措施的相關(guān)文獻(xiàn)報道,卻沒有一個系統(tǒng)的循證護(hù)理依據(jù)作為支撐。因此,本研究立足于臨床,以降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及減輕術(shù)后惡心嘔吐癥狀的程度、提高術(shù)后惡心嘔吐病人舒適度為目的,進(jìn)行了術(shù)后惡心嘔吐循證護(hù)理。通過前期的工作,總結(jié)了一篇關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐的非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

,但在項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)單純靠非藥物管理對術(shù)后惡心嘔吐病人進(jìn)行干預(yù),雖然病人術(shù)后惡心嘔吐癥狀能有所改善,但是效果不夠明顯；所以在此基礎(chǔ)上,通過再次循證,建立一整套適合我院的術(shù)后惡心嘔吐循證護(hù)理方案,經(jīng)過實(shí)踐，效果滿意,現(xiàn)報道如下。

選擇適宜本區(qū)域生態(tài)類型的優(yōu)質(zhì)、早熟、高產(chǎn)、抗病抗逆性強(qiáng)，且通過省或國家審定的糯玉米品種，比如墾粘系列品種，種子純度、凈度、發(fā)芽率、含水量符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的年齡≥18歲的腔鏡手術(shù)病人?；€審查組60例,男27例,女33例,年齡18～72歲；證據(jù)應(yīng)用組74例,男35例,女39例,年齡18～76歲。

1.2 方法

本研究采用復(fù)旦大學(xué)的循證護(hù)理實(shí)踐路徑

、知識轉(zhuǎn)化模式

、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式

為基礎(chǔ)理論框架。首先使用JBI循證方法和復(fù)旦大學(xué)的循證護(hù)理方法形成一系列本土化的護(hù)理證據(jù),通過知識轉(zhuǎn)化模式在外二科和外三科實(shí)施最佳循證護(hù)理實(shí)踐,實(shí)踐步驟主要為證據(jù)應(yīng)用前的基線質(zhì)量審查、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的審查。

1.2.1 建立循證護(hù)理小組

首先將動態(tài)行為的首幀關(guān)節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)作為第1個關(guān)鍵幀數(shù)據(jù),提取的25個角度特征組成的多維向量即可當(dāng)作第1個關(guān)鍵幀向量,此關(guān)鍵幀向量與后面的幀數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)成的角度特征向量進(jìn)行對比,將相似度小于給定閾值大小的幀向量設(shè)置為新關(guān)鍵幀向量,繼續(xù)作為樣本與后面幀數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。具體步驟如下:

摘 要：通過近年來在教學(xué)過程中的觀察與分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在歷史非選擇題的做答中存在“題目不見難，得分不見高”和“一看感覺會，答時難下筆”的怪現(xiàn)象。就以教學(xué)經(jīng)驗(yàn)來闡述該如何掌握歷史答題技巧，以期為相關(guān)人員提供參考。

1.2.2 證據(jù)評價及匯總最佳證據(jù)

小組成員共10人,包括2名外科主任,負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的指導(dǎo)和人員支持； 1名護(hù)理部主任(外科護(hù)理專家,副主任護(hù)師),負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的指導(dǎo)和實(shí)施、護(hù)理證據(jù)的決策和應(yīng)用； 2 名護(hù)士長(外科護(hù)理專家,副主任護(hù)師和主管護(hù)師),負(fù)責(zé)證據(jù)的決策、指標(biāo)的設(shè)定、人員的調(diào)配等。2 名南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)班的研究人員(均為護(hù)理碩士、主管護(hù)師),負(fù)責(zé)證據(jù)的檢索、整理、評價及臨床應(yīng)用培訓(xùn)、數(shù)據(jù)分析等；1名循證護(hù)理培訓(xùn)導(dǎo)師(護(hù)理碩士、主管護(hù)師),負(fù)責(zé)循證過程的指導(dǎo)和支持。2名護(hù)理組長(護(hù)理本科、主管護(hù)師),負(fù)責(zé)證據(jù)的應(yīng)用、數(shù)據(jù)的采集和項(xiàng)目的培訓(xùn)等。

治療前，2組患者腫瘤體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后3、6月時，2組患者腫瘤體積較治療前顯著縮小，觀察組腫瘤體積顯著小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

1.2.3 基于證據(jù)構(gòu)建審查指標(biāo)

根據(jù)“6S”證據(jù)模型

檢索有關(guān)術(shù)后惡心嘔吐的國內(nèi)外證據(jù),包括指南、共識、臨床決策、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn),由2名完成循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員對納入的文獻(xiàn)獨(dú)立評價并對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取,1名循證護(hù)理導(dǎo)師進(jìn)行核對和指導(dǎo)。共納入證據(jù)16篇

(見表1),包括臨床決策1 篇、指南4篇、系統(tǒng)評價6篇、證據(jù)總結(jié)3篇、最佳實(shí)踐1篇、專家共識1篇。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)

將惡心嘔吐分為4級：Ⅰ級為無惡心、嘔吐；Ⅱ級為輕微惡心,腹部不適,無嘔吐；Ⅲ級為中度惡心,嘔吐明顯；Ⅳ級為嚴(yán)重惡心、嘔吐,有內(nèi)容物及消化液的丟失,需藥物干預(yù)。本研究于術(shù)后當(dāng)天、經(jīng)過干預(yù)后術(shù)后第1天分別對病人進(jìn)行評價。兩組術(shù)后當(dāng)天的術(shù)后惡心嘔吐的程度評估分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05),雖然兩組數(shù)據(jù)伴隨著時間的推移和措施的干預(yù),術(shù)后惡心嘔吐程度均有所下降,但是證據(jù)應(yīng)用組明顯比基線審查組分值程度減輕的更多,無惡心嘔吐的病人更多,術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低,效果更明顯。詳見表5。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

隨著互聯(lián)網(wǎng)的逐步成熟，共享經(jīng)濟(jì)、智慧酒店、深化度假方式等以創(chuàng)新服務(wù)深受用戶追捧，我國在線旅游市場規(guī)模呈現(xiàn)出不斷擴(kuò)大的勢態(tài)。2012年-2016年中國在線旅游市場交易規(guī)模增速保持在30%以上，其中2016年全國在線旅游市場交易規(guī)模達(dá)到7394.2億元，同比增長56%，增速達(dá)到最高值。2017年第三季度中國在線旅游市場交易規(guī)模達(dá)到2025億元，同比增長23.7%。初步統(tǒng)計2017年中國在線旅游市場規(guī)模將達(dá)到9701億元，到2018年全國在線旅游市場交易規(guī)模將近12000億元。

采用Excel表格錄入數(shù)據(jù),SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,兩組之間定量資料行

檢驗(yàn)、定性資料行

檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)

=0.05。

2 結(jié)果

2.1 最佳證據(jù)

從匯總的52條術(shù)后惡心嘔吐護(hù)理措施中,通過JBI的FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下,依據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性

,挑選出了適合我院預(yù)防和管理術(shù)后惡心嘔吐最佳證據(jù),涉及4大方面，共22條。詳見表2。

2.2 審查標(biāo)準(zhǔn)及審查方法

對納入的最佳證據(jù)進(jìn)行分析,根據(jù)FAME原則,進(jìn)行本土化,制定出14條審查指標(biāo),詳見表3。

2.3 基線審查結(jié)果

選取2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的腹腔鏡手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②腔鏡手術(shù)病人；③同意參與本研究。共納入134例病人,基線審查組60例,證據(jù)應(yīng)用組74例。同時納入外二科和外三科共45名護(hù)理人員為研究對象,并對科室環(huán)境、制度、流程、相關(guān)資料以及病人和工作人員均進(jìn)行基線審查及一般資料比較。兩組性別、年齡、吸煙狀態(tài)、阿片類使用狀態(tài)、鎮(zhèn)痛泵使用情況、手術(shù)時間、手術(shù)部位(主要為膽囊、甲狀腺、闌尾和消化道手術(shù))和術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險評估、惡心嘔吐干嘔量表 (Rhodes Index of Nausea,Vomiting and Retching,R-INVR)

的風(fēng)險評估、術(shù)后首次的術(shù)后惡心嘔吐程度評估等數(shù)值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均

>0.05),基線一致,具有可比性。

2.3.1 審查指標(biāo)執(zhí)行情況

組織管理層面指標(biāo)：通過循證實(shí)踐,科室制定了術(shù)后惡心嘔吐的干預(yù)流程和方案,對護(hù)士全員進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)踐者層面指標(biāo)：分別通過問卷考核、操作考核和臨床觀察,對護(hù)士進(jìn)行術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)知識考核。通過培訓(xùn),護(hù)士能全員掌握術(shù)后惡心嘔吐的最佳證據(jù)應(yīng)用,每位護(hù)士均能按照術(shù)后惡心嘔吐干預(yù)流程進(jìn)行風(fēng)險評估、作出判斷和對應(yīng)的干預(yù)措施，并能根據(jù)流程和方案落實(shí)病人術(shù)前術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理和指導(dǎo)。病人層面指標(biāo)執(zhí)行情況與效果：甲氧氯普胺作為術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的挽救措施，證據(jù)應(yīng)用組(13.5%)使用明顯少于基線審查組(45.0%)，證據(jù)應(yīng)用組預(yù)防性用藥(60.8%)、穴位刺激(36.5%)、生姜(18.9%)、耳穴壓豆(37.8%)等都是基線審查組未開展的項(xiàng)目。其他措施執(zhí)行率，檸檬證據(jù)應(yīng)用組∶基線審查組為75.7%∶16.7%，呼吸訓(xùn)練為82.4%∶13.3%，咀嚼口香糖為74.3%∶6.7%，證據(jù)應(yīng)用組均高于基線審查組(

<0.05)。

在證據(jù)應(yīng)用之前,我院沒有針對術(shù)后惡心嘔吐的專項(xiàng)護(hù)理,大多是外科術(shù)前籠統(tǒng)的健康宣教,在臨床上經(jīng)常可見術(shù)后因發(fā)生惡心嘔吐而難受痛苦的病人。所以經(jīng)過循證,根據(jù)FAME原則

,形成了適合我院的最佳證據(jù)。在術(shù)前即進(jìn)行了術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險評估,并根據(jù)風(fēng)險程度選擇相對應(yīng)的措施；比如對于高危病人會在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上提醒醫(yī)生開預(yù)防性用藥；非藥物管理的方法也從以前只是讓病人家屬準(zhǔn)備檸檬,到形成一系列的非藥物管理方法：如呼吸控制、芳香療法、穴位刺激、耳穴壓豆和咀嚼口香糖等,通過這一系列的干預(yù),從結(jié)果可以看到發(fā)生劇烈嘔吐的病人從31.7%降到了6.8%,無惡心嘔吐不適的病人也從10.0%增加到了28.4%。這些數(shù)據(jù)的改變,是因?yàn)樵趹?yīng)用前并不關(guān)注術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,也沒有一個系統(tǒng)的干預(yù)方法。之前都是出現(xiàn)了術(shù)后惡心嘔吐以后,才給予處理。所以落實(shí)了這一系列的措施以后,能明顯有效地降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,是值得推廣的一種方法。

2.3.2.1 R-INVR評分的變化情況

R-INVR包括惡心、嘔吐、干嘔3個維度內(nèi)容,共計8個條目；該量表選用Likert計分法即0分表示“完全沒有”,4分表示“非常嚴(yán)重”,總分為各維度分值相加,分值越高程度越嚴(yán)重

。本研究于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、第2天分別對病人進(jìn)行評價。術(shù)后當(dāng)天R-INVR的評分明顯低于基線審查組。另外從兩組術(shù)后第1天和第2天,R-INVR的分值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05),從數(shù)據(jù)可以看出,雖然兩組數(shù)據(jù)伴隨著時間的推移,R-INVR評分均有所下降,但是證據(jù)應(yīng)用組明顯比基線審查組分值下降的更多,效果更明顯。詳見表4。

2.3.2.2 術(shù)后惡心嘔吐程度評估的變化情況

對納入的最佳證據(jù)進(jìn)行分析,根據(jù)FAME原則

,進(jìn)行本土化,制定出14條審查指標(biāo)。①通過培訓(xùn)記錄、考核記錄、現(xiàn)場觀察、查房跟班等措施確定醫(yī)護(hù)人員的術(shù)后惡心嘔吐管理的掌握情況。②通過護(hù)理記錄、評估和程度分值變化、術(shù)后惡心嘔吐管理臨床路徑表完成情況、病人信息登記表、醫(yī)囑、現(xiàn)場觀察、詢問病人等確定病人效果。證據(jù)應(yīng)用前后各進(jìn)行1次審查。

2.4 實(shí)施變革的障礙因素、促進(jìn)因素分析結(jié)果(見表6)

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度

2.3.2 證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)后惡心嘔吐的防治效果比較

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用可提高護(hù)理質(zhì)量,增加病人滿意度

未采用最佳證據(jù)之前,并沒有一個系統(tǒng)的評估方法,也沒有一個系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的流程和干預(yù)方法。通過最佳證據(jù)的實(shí)施,對護(hù)理人員進(jìn)行了培訓(xùn),制定了相關(guān)流程和臨床路徑,并通過審查查缺補(bǔ)漏,實(shí)施改進(jìn),有效地提高了護(hù)理質(zhì)量。很多流程、培訓(xùn)、措施以及方案都是從無到有的過程。

在自然情況下粗糠樹母株周圍很少發(fā)現(xiàn)實(shí)生苗的現(xiàn)象，本試驗(yàn)結(jié)果表明表皮完整的粗糠樹種實(shí)發(fā)芽率較低，與自然現(xiàn)象吻合，但堆放漚制有利于這些物質(zhì)的分解，今后可進(jìn)一步研究果皮及果肉成分，為生產(chǎn)和生活服務(wù)；或許種子發(fā)芽需要黑暗環(huán)境，暗期長短、覆土厚度都可以作為研究對象，為生產(chǎn)提供更為精準(zhǔn)的科學(xué)依據(jù)。本研究只對1年生實(shí)生苗的苗木性狀和品質(zhì)進(jìn)行觀察和對比，不同的播種處理對2年生及更長年限的實(shí)生苗的苗木性狀和品質(zhì)的影響有待進(jìn)一步研究。

最佳證據(jù)的實(shí)施,讓護(hù)理人員對病人術(shù)前術(shù)后有了更全面的了解和干預(yù),從而讓病人的滿意度得到提高,病人的不適受到醫(yī)務(wù)人員的重視,他們也因此更為感動和滿意,有利于病人的身心健康,加速康復(fù)外科的開展,早日出院。

從人類歷史的發(fā)展看，祭品的改變是朝兩個方向發(fā)展的。一個是尋找象征方式：從人祭到割個口子，到最后的加冕與脫冕的游戲。這是一種象征性敘事，我在《再登巴比倫塔——巴赫金與對話理論》中有過分析。

3.3 基線審查結(jié)果明確了腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間的差距

在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn),項(xiàng)目臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間依然存在的差距,部分項(xiàng)目無法百分百落實(shí),比如：預(yù)防性用藥完成率為60.8%，雖然不是很高,但對比之前的0來說,又是一個明顯的提高。除了知識的培訓(xùn)是100%掌握之外,其中完成率位于前3位的項(xiàng)目是呼吸訓(xùn)練(82.4%)、檸檬的使用(75.7%)、咀嚼口香糖(74.3%)。雖然文獻(xiàn)明確提到穴位刺激可以有效降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生,特別是針灸的效果

,但因?yàn)闂l件所限,護(hù)士不能實(shí)施針灸,只能通過指壓法、皮內(nèi)針法或者穴位刺激腕帶來對病人實(shí)施此項(xiàng)目,因此此項(xiàng)目完成率并不高,只有36.5%,但是也比應(yīng)用前的0有了很大的進(jìn)步。所以從這次循證活動可以得出,循證實(shí)踐和最佳證據(jù)之間還有很大的差距,值得持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),更好地落實(shí)項(xiàng)目。

通過仿真程序,以開艙高度600m為起點(diǎn),100m為間隔,計算到開艙高度為1500m時,子彈散布范圍變化,見表2。

3.4 腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與管理的障礙因素

項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)士循證意識不強(qiáng),不積極參與項(xiàng)目,覺得增加了工作量,護(hù)士操作不熟練或不規(guī)范,評估知識不全面；如需護(hù)士操作的耳穴壓豆和穴位刺激法,只有37.8%和36.5%的完成率。部分病人不理解,不配合；如需病人及家屬購買的生姜,可能會因?yàn)椴环奖?或味道不好,完成率只有18.9%。醫(yī)生不愿意配合進(jìn)行術(shù)后惡心嘔吐管理；如中高風(fēng)險病人的預(yù)防性用藥,完成率只有60.8%。在幾乎所有的循證護(hù)理實(shí)踐理論模型中,障礙因素的識別是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一

。有效識別障礙因素并制定相應(yīng)的變革策略,識別促進(jìn)因素并積極獲取資源至關(guān)重要

。

為了解決以上問題,通過和上級領(lǐng)導(dǎo)的反復(fù)溝通,獲得了領(lǐng)導(dǎo)的支持和幫助,并先調(diào)動一部分人的積極性,再進(jìn)行全面的普及和培訓(xùn)。并通過培訓(xùn),統(tǒng)一了方案、標(biāo)準(zhǔn)、流程、臨床路徑、審查指標(biāo)和操作方法,讓護(hù)士更好更全面地掌握了這個項(xiàng)目,更好地進(jìn)行循證實(shí)踐。綜合來說團(tuán)隊實(shí)施這樣的一個循證項(xiàng)目,讓更多護(hù)士逐步參與進(jìn)來,并通過落實(shí),減輕了病人的不適癥狀,并掌握到了新的技能和新知識,同時收獲了病人的贊同和感謝,這些措施都讓醫(yī)護(hù)人員們增加了自己的自信心,增強(qiáng)了團(tuán)隊的凝聚力。體會到了循證護(hù)理的優(yōu)勢和對病人的益處,并從中發(fā)掘了原來很多中醫(yī)護(hù)理可以減輕病人的癥狀,是值得全院甚至更大范圍的推廣和學(xué)習(xí),從而有利于循證護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。最佳證據(jù)的實(shí)施可增加醫(yī)護(hù)人員的自信心,增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力,推進(jìn)循證護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防及管理的最佳證據(jù),并通過證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床,最終減少了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和降低了術(shù)后惡心嘔吐的程度,規(guī)范了護(hù)士術(shù)后惡心嘔吐管理的方法和護(hù)理措施,提高了護(hù)士循證實(shí)踐的能力。

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