齊曉林，干振華，童智慧，夏文明，倪 娟，于樂(lè)成，王 磊，楊志洲，方紅梅，苑小歷，宋 勇

0 引 言

2022年3月，以?shī)W密克戎BA.2和BA.2.2變異株為主要流行株的新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱“新冠病毒”)肺炎疫情開始在上海蔓延。為徹底、快速阻斷疫情傳播，盡早實(shí)現(xiàn)社會(huì)面清零，上海市建造市區(qū)兩級(jí)方艙醫(yī)院，用于隔離收治輕型確診患者及無(wú)癥狀感染者。筆者所在醫(yī)院此次參加支援上?？挂呷蝿?wù)，負(fù)責(zé)上海國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院第四分院新冠病毒肺炎患者的救治工作。本文結(jié)合上海新冠病毒肺炎疫情的特點(diǎn)，著重介紹上海國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院第四分院的救治實(shí)踐，以期為當(dāng)前及今后新冠病毒肺炎疫情防控提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 方艙醫(yī)院的研究應(yīng)用歷史、特點(diǎn)及作用

1.1 國(guó)外方艙醫(yī)院研究應(yīng)用方艙醫(yī)院是特殊環(huán)境下搭建的、具備成套醫(yī)療設(shè)備及各種醫(yī)療功能單元的特殊傷員救治機(jī)構(gòu)。20世紀(jì)50年代初，美軍首先提出“方艙”的概念，并率先開展研究與發(fā)展。1966 年美軍在越南戰(zhàn)場(chǎng)投送了“自給式可運(yùn)輸醫(yī)療單元”，是世界上第一個(gè)方艙式機(jī)動(dòng)醫(yī)院[1]。進(jìn)入21世紀(jì)后，美、英、德、法等國(guó)方艙醫(yī)院向標(biāo)準(zhǔn)化、通用化、組合化的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)變，其信息化程度、機(jī)動(dòng)能力、環(huán)境適應(yīng)能力也得到了提升，在應(yīng)用范圍方面也逐漸向保障非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)轉(zhuǎn)變。

1.2我國(guó)方艙醫(yī)院研究應(yīng)用我國(guó)軍用機(jī)動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)裝備攻關(guān)始于20世紀(jì)70年代，1995年啟動(dòng)“野戰(zhàn)機(jī)動(dòng)醫(yī)療體系”研制，形成了包含急救方艙、檢驗(yàn)方艙、藥械供應(yīng)方艙、技術(shù)保障方艙、通道方艙等5種功能的的第一代機(jī)動(dòng)醫(yī)療方艙。“十五計(jì)劃”后期，研制并配備由功能艙、通道艙、技術(shù)保障艙等組合而成的移動(dòng)醫(yī)用方艙，同時(shí)配有X線診斷、臨床檢驗(yàn)等多種功能設(shè)施，適用于戰(zhàn)時(shí)傷病員救治以及大型災(zāi)害救援，為第二代方艙醫(yī)院[2]。自2010年起，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在全國(guó)23個(gè)省份先后建成4類37支國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急分隊(duì)，形成了非軍方的國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍，并逐步向模塊化、集成化、標(biāo)準(zhǔn)化配置的第三代移動(dòng)醫(yī)療方艙過(guò)渡[3]。

1.3方艙醫(yī)院的特點(diǎn)與作用方艙醫(yī)院因其具備能夠快速機(jī)動(dòng)、快速搭建的特點(diǎn)，能夠在戰(zhàn)爭(zhēng)傷員救治、自然災(zāi)害傷員救治、突發(fā)急性傳染病防控、突發(fā)中毒應(yīng)急處置、核輻射等多種突發(fā)事件處置中發(fā)揮獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)作用。在武漢新冠病毒肺炎疫情期間， 方艙醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了隔離、分診、給予患者基本醫(yī)療照護(hù)、頻繁監(jiān)測(cè)和快速轉(zhuǎn)診、保障基本生活和社會(huì)參與的5大功能[4]，創(chuàng)造了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)中國(guó)各地的抗疫提供了寶貴的借鑒意義[5]。

2 上海國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院第四分院新冠病毒肺炎疫情救治實(shí)踐

2.1 上海方艙醫(yī)院的總體概況由于奧密克戎BA.2和BA.2.2變異株具有傳染強(qiáng)度大、傳播速度快、傳播過(guò)程非常隱匿等特點(diǎn)，截至2022年5月4日，上海市累計(jì)有601 942例新冠病毒感染者，其中547 056例為無(wú)癥狀感染者[6]。為徹底、快速阻斷疫情傳播，盡早實(shí)現(xiàn)社會(huì)面清零，按照“及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治”的目標(biāo)要求，嚴(yán)格落實(shí)“四早”(早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療)原則，上海市在本輪疫情期間建造市區(qū)兩級(jí)方艙醫(yī)院達(dá)120余所，床位達(dá)30萬(wàn)張，主要用于隔離收治輕型確診病例及無(wú)癥狀感染者[7]。疫情高峰的時(shí)候，上海市級(jí)方艙在院人數(shù)達(dá)到8.64萬(wàn)人，區(qū)級(jí)方艙在院人數(shù)達(dá)到18.48萬(wàn)人[8]。本團(tuán)隊(duì)所在的國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院是上海規(guī)模最大的方艙醫(yī)院，建筑面積60萬(wàn)平米，可提供約5萬(wàn)余張床位[9]，與武漢方艙醫(yī)院相比，其在病人數(shù)量、疾病特征、床位規(guī)模等方面都有很大變化，救治中會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，需要積極探索新的應(yīng)對(duì)措施。

2.2救治中存在的主要問(wèn)題

2.2.1 醫(yī)護(hù)配置力量弱國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院共展開5萬(wàn)余張床位，分7個(gè)分院14個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)平均床位約3500張。第四分院共設(shè)2個(gè)病區(qū)，共展開床位7120張，每個(gè)病區(qū)配置醫(yī)師約40人，護(hù)士約220人。醫(yī)護(hù)人員艙內(nèi)連續(xù)工作時(shí)間每次不超過(guò)4 h，建立7組6班排班制度。核心醫(yī)療工作為患者出入院、日常診療、危重患者搶救與轉(zhuǎn)診、核酸采集。收容高峰期每班組需負(fù)責(zé)約3500名患者的各項(xiàng)救治工作。因患者是閉環(huán)管理模式，除醫(yī)療工作外，患者的生活保障和日常管理是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，需要志愿者及第三方協(xié)同保障，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了較多的管理協(xié)調(diào)工作。

2.2.2收治任務(wù)重為加快推進(jìn)“應(yīng)治盡治，應(yīng)檢盡檢，應(yīng)收盡收，應(yīng)查盡查”要求，國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院高效、快速“進(jìn)、出艙”周轉(zhuǎn)，助力上海盡快實(shí)現(xiàn)社會(huì)面清零。2022年4月9日迎來(lái)首批入住患者，4月18日，國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院創(chuàng)造最大一次進(jìn)出艙紀(jì)錄：上午出艙1.5萬(wàn)人，當(dāng)晚收治約8000人[11]。5月2日收治人數(shù)即累計(jì)突破10萬(wàn)人，達(dá)到10.6萬(wàn)人[12]。截至5月18日，第四分院已收治患者共達(dá)25 113人，出艙患者23 436人。

2.2.3老年患者疫苗接種率低且合并多種基礎(chǔ)疾病比例高上海擁有2500萬(wàn)人口，總體疫苗接種覆蓋率已超過(guò)90%；但在580萬(wàn)60歲以上的人群中，疫苗接種率僅為62%，38%接種了疫苗加強(qiáng)針[6]。據(jù)此推測(cè)，上海有近220萬(wàn)的60歲以上人群未接種新冠疫苗，其中相當(dāng)一部分人患有各種基礎(chǔ)疾病。根據(jù)第四分院1病區(qū)的初步統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群約占總收治患者人數(shù)20%，其中未接種疫苗者約占36%，合并高血壓病患者約占32%，糖尿病患者約占10%。盡管奧密克戎BA.2亞系的毒性較弱，但對(duì)未接種疫苗的人，尤其是老年人[13]，在感染后進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡的可能性仍較高。據(jù)香港衛(wèi)生署報(bào)告，截至2022年5月4日，第五波疫情期間1 192 765名新冠病例中有9115例死亡(粗病死率為0.76%)[14]，而60歲以上人群(該年齡段約19.30%的人未接種疫苗)的粗病死率為2.70%。

2.2.4疫情初期防護(hù)物資和醫(yī)療設(shè)備及藥品耗材緊缺上海疫情初期，急救設(shè)備主要供給各定點(diǎn)醫(yī)院，至疫情中后期，方艙醫(yī)院急救設(shè)備、藥品耗材逐步配置齊全，并按一定床位比例，設(shè)置若干急救觀察點(diǎn)及搶救室，配備了呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、自動(dòng)體外除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、可視喉鏡、一次性使用氣管插管包、脈搏血氧儀、血糖儀、氧氣罐等各種監(jiān)測(cè)和搶救設(shè)備，搶救藥品目錄完整、供應(yīng)充足，疫情后期，配置移動(dòng)CT和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備各2臺(tái)。

2.2.5心理問(wèn)題突出方艙內(nèi)隔離收治患者因隔離時(shí)間、經(jīng)濟(jì)收入、情感問(wèn)題、艙內(nèi)環(huán)境等多重因素影響，短期或持續(xù)出現(xiàn)易激惹、情緒不穩(wěn)，甚至自殺等極端情形；個(gè)別患者隔離期間親人離世，缺乏對(duì)新冠肺炎及其病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸認(rèn)知，產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁、恐懼、失眠等精神心理問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的工作壓力、擔(dān)心被感染、連續(xù)晝夜倒班，多人出現(xiàn)適應(yīng)障礙、睡眠紊亂、焦慮等不同程度心理問(wèn)題。

2.2.6院感風(fēng)險(xiǎn)高因國(guó)展方艙醫(yī)院是根據(jù)傳染病防控要求改造而成，“三區(qū)”(清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū))“兩通道”(清潔和污染通道)建設(shè)基本符合院感要求；防護(hù)物資供應(yīng)充足，多名骨干參加過(guò)武漢抗疫任務(wù)，硬件設(shè)施、技術(shù)準(zhǔn)備及抽組力量均優(yōu)于先期。但奧密克戎BA.2和BA.2.2變異株具有傳染強(qiáng)度大、傳播速度快、傳播過(guò)程非常隱匿的特點(diǎn)，而感控專職人員偏少，年輕醫(yī)護(hù)人員及感控知識(shí)與實(shí)戰(zhàn)零基礎(chǔ)的“三保人員”(保潔、保安、維保)、民警和消防員占比高，使得人防、協(xié)防壓力巨大。

2.3主要應(yīng)對(duì)措施

2.3.1 科學(xué)班組設(shè)置 建立協(xié)同模式合理編制組織架構(gòu)，設(shè)2個(gè)病區(qū)和14個(gè)醫(yī)療組實(shí)行7組6班、錯(cuò)峰值班制度，動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員值班、交接班、病歷書寫、會(huì)診、轉(zhuǎn)院、查房、搶救制度；設(shè)立場(chǎng)內(nèi)、場(chǎng)外雙班，暢通艙內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)；后勤保障管理團(tuán)隊(duì)在日常生活保障、環(huán)境清潔、秩序維護(hù)、物資配送及生活設(shè)施的維護(hù)等方面加強(qiáng)與醫(yī)療工作協(xié)同，組織多方聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置演練，提高應(yīng)急處置協(xié)同效率，確保了醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)、高效，醫(yī)療救治及時(shí)有效，提升風(fēng)險(xiǎn)防御能力。

2.3.2優(yōu)化工作流程 提高工作效率針對(duì)收治任務(wù)重，每日“大進(jìn)大出”的特點(diǎn)，優(yōu)化核酸采集、出入院標(biāo)準(zhǔn)、專家會(huì)診等流程(見圖1、2)，制定入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度；優(yōu)化核酸采集流程，實(shí)行分批分時(shí)采集，降低核酸復(fù)陽(yáng)率。摸索建立和完善方艙醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量評(píng)估體系，動(dòng)態(tài)監(jiān)管病歷質(zhì)量，定期分析“平均住院天數(shù)、應(yīng)出未出率、應(yīng)轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)率、治愈出院率”等醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)，每日發(fā)布監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分析原因持續(xù)改進(jìn)。

圖 1 入院流程圖

圖 2 出院流程圖

2.3.3聚焦關(guān)鍵重點(diǎn) 保證醫(yī)療安全加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的篩查預(yù)警，嚴(yán)密進(jìn)行醫(yī)療觀察與救治，開展多學(xué)科會(huì)診；嚴(yán)格艙內(nèi)外預(yù)檢分診，對(duì)嬰幼兒、孕婦、伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、失能老年人和精神疾病等特殊人群，應(yīng)及時(shí)分流至定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)方艙內(nèi)的兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、伴有基礎(chǔ)疾病者等特殊人群，盡量集中收治，制定詳細(xì)的觀察計(jì)劃，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)基本生命體征和關(guān)鍵癥狀變化，并制定病情變化處置流程圖、成立應(yīng)急搶救小組。

2.3.4暢通轉(zhuǎn)診渠道 確保高效救治鑒于方艙醫(yī)院醫(yī)療救治范圍，針對(duì)可能發(fā)生的潛在急危重癥患者，抽組精干力量成立接轉(zhuǎn)診中心，統(tǒng)一指揮調(diào)度，加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)院協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，建立“方艙醫(yī)院-急救中心-定點(diǎn)醫(yī)院”之間的高效聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)診機(jī)制；編寫《國(guó)家會(huì)展中心方艙醫(yī)院急危重癥轉(zhuǎn)院前急救手冊(cè)》，優(yōu)化常見急危重癥患者方艙急救流程，建立專班專人負(fù)責(zé)制，以確保危重癥患者及時(shí)、高效、安全轉(zhuǎn)診與救治。

2.3.5重視心理問(wèn)題 有效組織干預(yù)建立心理網(wǎng)格員隊(duì)伍，開展心理測(cè)試量表對(duì)艙內(nèi)患者進(jìn)行全面摸排篩查，建立心理網(wǎng)格員日?qǐng)?bào)告制度，構(gòu)建24 h心理防護(hù)三級(jí)安全工作網(wǎng)絡(luò)。在艙內(nèi)設(shè)置2個(gè)心理疏導(dǎo)室，配備人臉識(shí)別心理評(píng)估系統(tǒng)、CBCT認(rèn)知系統(tǒng)，進(jìn)行主客觀多種方式評(píng)估精準(zhǔn)分析干預(yù)。發(fā)放心理疏導(dǎo)科普手冊(cè)，筑起廣大患者心理防線。開設(shè)醫(yī)療隊(duì)員心理治療室，配備經(jīng)顱磁刺激治療儀、微電流刺激治療儀等儀器，有效緩解隊(duì)員壓力。編寫《新冠方艙醫(yī)院精神心理疾病防治指導(dǎo)手冊(cè)》，為艙室處置精神類疾病提供參考和依據(jù)。

2.3.6抓常抓細(xì)抓長(zhǎng) 強(qiáng)化感控督導(dǎo)抽組118名醫(yī)護(hù)人員組成專職感控隊(duì)，分片包干、多點(diǎn)布控、網(wǎng)格管理，形成4級(jí)5點(diǎn)位的感控管理督導(dǎo)體系。建立全員健康管理制度，嚴(yán)格落實(shí)全員閉環(huán)管理、健康狀況報(bào)告和每日核酸檢測(cè)；組織醫(yī)療、護(hù)理、感控專家研究擬制《感控技能培訓(xùn)》《個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程》《職業(yè)暴露處置預(yù)案》等感控制度36項(xiàng)，并結(jié)合方艙硬件條件、專家共識(shí)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，落實(shí)院感防護(hù)全員、全時(shí)、全域、全覆蓋；通過(guò)視頻學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演練、重點(diǎn)講解、反復(fù)操作等多種方式相結(jié)合，開展全員培訓(xùn)，每日進(jìn)行感控知識(shí)考核，確保全員感控行為統(tǒng)一，提高感控依從性和有效性。

3 未來(lái)方艙醫(yī)院展望

5月16日，國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉在《求是》雜志發(fā)表署名文章，指出各地要提前規(guī)劃準(zhǔn)備永久性方艙醫(yī)院，把防控的人力物質(zhì)資源備足備齊，確保一旦發(fā)生疫情迅速啟用。永久性方艙醫(yī)院和臨時(shí)性方艙醫(yī)院相結(jié)合的方案，在平時(shí)，可用于應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害傷員救治、突發(fā)急性傳染病防控、突發(fā)中毒應(yīng)急處置，承擔(dān)大批量傷病員的救治工作，提高救治成功率，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)，從而確保城市的安全運(yùn)行與緊急應(yīng)對(duì)。在戰(zhàn)時(shí)，方艙醫(yī)院在大批量戰(zhàn)爭(zhēng)傷員救治、核輻射等特殊狀態(tài)時(shí)也必將發(fā)揮巨大作用。