文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主 筆 潘 鋒

近期，一個(gè)以“新之所予·不止治愈”為主題的乳腺癌高峰論壇以線上方式舉行。中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授，中國(guó)科學(xué)院院士、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院宋爾衛(wèi)教授等擔(dān)任該論壇的大會(huì)主席。宋爾衛(wèi)院士在致辭中表示，期待各位同道在臨床工作中堅(jiān)持以患者為中心，共同推動(dòng)乳腺癌規(guī)范化診療在全國(guó)范圍內(nèi)落地。多位國(guó)內(nèi)乳腺癌領(lǐng)域知名學(xué)者齊聚云端，開(kāi)啟乳腺癌診療“新視角”，共同分享了國(guó)內(nèi)外乳腺癌診療現(xiàn)狀以及早期和晚期乳腺癌領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金鋒教授在題為“努力提高乳腺癌患者的凈獲益——以患者為核心，實(shí)現(xiàn)患者獲益的最大化”的報(bào)告中指出，乳腺癌已進(jìn)入慢病化管理時(shí)代，需進(jìn)一步改善患者生存狀況，提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腫瘤分期、腫瘤生物學(xué)特征和患者的個(gè)體情況等調(diào)整“降階梯”或“升階梯”方案，多種治療策略不斷改進(jìn)，協(xié)同推動(dòng)有助提高早期乳腺癌患者的凈獲益。

金鋒教授做學(xué)術(shù)報(bào)告

伴隨疾病成為管理新難題

金鋒教授說(shuō)，2016 年8 月26日，中共中央政治局會(huì)議審議通過(guò)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030 年實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5 年生存率提高15%，立足于中國(guó)廣闊的空間讓更多患者獲得更好更長(zhǎng)的健康服務(wù)。這意味著“全方位、全周期”的慢病管理理念，將進(jìn)一步幫助癌癥患者改善生存狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

金鋒教授說(shuō)，乳腺癌是全球第一大癌種，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌居全球腫瘤新發(fā)病例第一位，死亡病例第五位。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，目前乳腺癌通過(guò)綜合治療取得了比較好的效果。近年來(lái)乳腺癌患者整體5 年生存率逐步提高，呈現(xiàn)慢病化趨勢(shì)，而在乳腺癌慢病化管理時(shí)代，“如何活得更長(zhǎng)、活得更好”成為關(guān)乎每位患者利益的重要命題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，某些分子亞型的乳腺癌，如激素受體（hormone receptor，HR）陽(yáng)性乳腺癌患者愈后相對(duì)更好；Ⅰ～ⅢA 期乳腺癌患者的5 年疾病特異性生存可以達(dá)到95%以上。早期乳腺癌患者接受多種標(biāo)準(zhǔn)治療后基線風(fēng)險(xiǎn)已較低，從新型、積極的治療方案中的獲益也越來(lái)越有限。

金鋒教授指出，隨著乳腺癌患者生存期的延長(zhǎng)，患者在治療結(jié)束數(shù)十年后仍承受著治療帶來(lái)的長(zhǎng)期不良影響。乳腺癌手術(shù)后會(huì)造成乳房外觀和感覺(jué)的變化，中國(guó)乳腺癌患者總體保乳率僅為21.9%，全乳切除后乳房重建比例僅10.7%，93.3%的患者因失去乳房而感到自卑，導(dǎo)致身體康復(fù)、心理功能恢復(fù)不良，社會(huì)功能逐步喪失。患側(cè)肢體淋巴水腫問(wèn)題也變得越來(lái)越突出，門診經(jīng)?？梢砸?jiàn)到這樣的患者，淋巴水腫往往是多年前進(jìn)行乳腺癌局部治療所致，往往是治療后一段時(shí)間才出現(xiàn)。患者疼痛和麻木的發(fā)生率也非常高，與局部治療及后續(xù)的全身治療密切相關(guān)。

此外，乳腺癌患者骨骼健康問(wèn)題正日漸顯現(xiàn)出來(lái)，特別是對(duì)于HR 陽(yáng)性乳腺癌患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí)，如何盡早關(guān)注和干預(yù)骨骼健康已成為臨床迫切需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。現(xiàn)在年輕的乳腺癌患者特別是35 歲以下的患者越來(lái)越多，卵巢功能保護(hù)、不孕癥等生育相關(guān)問(wèn)題將成為乳腺癌慢病管理中的一個(gè)大問(wèn)題。以前，臨床對(duì)乳腺癌患者精神心理與社會(huì)功能問(wèn)題關(guān)注得很少，現(xiàn)在當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)隨訪以及心理干預(yù)時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)這方面存在大量問(wèn)題，如僅僅單純的乳房外觀問(wèn)題就可能造成患者非常大的精神困擾。隨著乳腺癌治療和生存時(shí)間的延長(zhǎng)，綜合治療期間的藥物毒副作用所導(dǎo)致的心血管事件，如心血管病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等問(wèn)題都會(huì)越來(lái)越多地表現(xiàn)出來(lái)。乳腺癌術(shù)后治療及隨訪中的新難題是，乳腺癌患者自確診后乳腺癌致死原因下降，而心血管等非乳腺癌死亡原因日漸凸顯。“乳腺癌已邁入慢病化管理時(shí)代，患者仍有許多未滿足的要求?！苯痄h教授說(shuō)。

提高患者凈獲益成主流趨勢(shì)

金鋒教授介紹，國(guó)際兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)ASCO 和ESMO 分別制定了評(píng)估癌癥治療“凈獲益”的框架，并都強(qiáng)調(diào)任何抗癌治療可基于臨床獲益改善程度與治療相關(guān)毒性之間的客觀評(píng)估，進(jìn)行臨床獲益分級(jí)，通俗地說(shuō)就是不僅要讓患者長(zhǎng)期生存，還應(yīng)該讓患者高質(zhì)量地健康生存。針對(duì)手術(shù)、化療、激素治療、靶向、免疫、光動(dòng)力療法、聯(lián)合治療、干細(xì)胞移植等不同的腫瘤治療方法，兩大機(jī)構(gòu)闡述的凈獲益的共同原則是：任何抗癌治療的臨床獲益的評(píng)估，取決于有意義的臨床結(jié)果的改善程度，以及治療相關(guān)毒性之間的客觀評(píng)估，其共同點(diǎn)是對(duì)于替代終點(diǎn)降低了權(quán)重，納入了其他臨床結(jié)局的獲益評(píng)估，包括長(zhǎng)期生存、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)。

ASCO 價(jià)值框架凈健康獲益評(píng)分（ASCO-NHBv2）要求結(jié)合臨床獲益得分、毒性得分和額外分?jǐn)?shù)生成凈健康獲益（net health benefit，NHB）得分，綜合NHB 和治療成本來(lái)評(píng)估治療方案。ASCONHBv2 主要作為指導(dǎo)醫(yī)生的工具，以方便患者和腫瘤專家在共同決策中選擇高價(jià)值治療，即平衡好臨床獲益與患者個(gè)體的毒性。

ESMO 臨床獲益量表（MCBS）旨在對(duì)臨床研究證明的臨床獲益進(jìn)行量化分級(jí)，用于公共衛(wèi)生決策和健康技術(shù)評(píng)估、臨床決策、醫(yī)學(xué)出版等。ESMO-MCBS 凈獲益的內(nèi)含是：通過(guò)提升臨床獲益或降低毒性、改善生活質(zhì)量，提高患者凈獲益。ESMO-MCBS 為確定臨床獲益提供了閾值，如對(duì)于輔助治療的臨床高獲益被定義為：MCBS 分級(jí)A或B，要求總生存期（overall survival，OS）或無(wú)病生存期（diseasefree survival，DFS）改善；若OS 或DFS 未改善，則要求毒性較低或生活質(zhì)量改善較好，治療費(fèi)用低。ESMO-MCBS 指出，一種新療法的潛在獲益可以總結(jié)為，要么活得更長(zhǎng)，要么活得更好，要在臨床研究治療中對(duì)OS 和/或生活質(zhì)量及其替代指標(biāo)的影響進(jìn)行評(píng)估。因此，未來(lái)對(duì)于任何一項(xiàng)臨床研究，研究者不僅要看生存時(shí)間曲線，還應(yīng)該看生存質(zhì)量曲線是提高了還是降低了，如果生存質(zhì)量降低得太多，也可以認(rèn)為該臨床研究是不成功的，療效與生活質(zhì)量需要同時(shí)兼顧。

金鋒教授介紹，2019 年第十六屆St.Gallen 國(guó)際乳腺癌大會(huì)在奧地利維也納召開(kāi)，會(huì)議聚焦早期乳腺癌患者個(gè)體化決策，強(qiáng)調(diào)要越來(lái)越重視早期乳腺癌患者長(zhǎng)期的健康和功能預(yù)后。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要關(guān)注反映早期乳腺癌的幾個(gè)不斷演變的因素，包括越來(lái)越意識(shí)到治療對(duì)患者健康和功能的長(zhǎng)期預(yù)后的重要性，患者在選擇最佳治療方案中的重要性等。

藥物研發(fā)應(yīng)以患者為核心

金鋒教授介紹，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心于2021 年11 月頒布了《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》），其主導(dǎo)思想是抗腫瘤藥物的臨床研發(fā)強(qiáng)調(diào)以患者需求為核心，實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化?！吨笇?dǎo)原則》包含了兩個(gè)方面的重要內(nèi)容，一個(gè)是生存，一個(gè)是質(zhì)量，特別是要關(guān)懷患者的精神健康的問(wèn)題和關(guān)注長(zhǎng)期用藥的安全性?！吨笇?dǎo)原則》以提高和不斷改善抗腫瘤藥物的安全性作為重要的研發(fā)方向，要求從抗腫瘤藥研發(fā)立題之初就應(yīng)以患者的需求為研發(fā)導(dǎo)向，在早期臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和關(guān)鍵臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，鼓勵(lì)利用模型引導(dǎo)藥物研發(fā)等科學(xué)工具，鼓勵(lì)采用高效的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，預(yù)設(shè)研發(fā)決策閾值和必要的期中分析，以減少受試者的無(wú)效暴露，保障受試者的權(quán)益，同時(shí)提高研發(fā)效率；此外，還應(yīng)關(guān)注人群的代表性，關(guān)注特殊人群用藥開(kāi)發(fā)，以期最大限度地滿足臨床實(shí)踐中不同類型人群的安全用藥需求。

《指導(dǎo)原則》提出，目前我國(guó)抗腫瘤藥物研發(fā)處于快速發(fā)展階段；新的治療手段進(jìn)一步延長(zhǎng)了腫瘤患者的生存期，惡性腫瘤呈現(xiàn)慢病化趨勢(shì)，這使得腫瘤患者對(duì)于藥物的安全性、治療體驗(yàn)和生存質(zhì)量，以及腫瘤受試者在臨床試驗(yàn)中的體驗(yàn)都有了更高的期望。新藥研發(fā)應(yīng)以為患者提供更優(yōu)（更有效、更安全或更便利等）的治療選擇作為最高目標(biāo)。以患者為核心的抗腫瘤藥物研發(fā)的理念，不僅僅體現(xiàn)在對(duì)患者的需求、反饋信息的收集、分析方法學(xué)的完善，而是從確定研發(fā)方向，到開(kāi)展臨床試驗(yàn)，都應(yīng)該貫徹以臨床需求為導(dǎo)向的理念，開(kāi)展以患者為核心的藥物研發(fā)，從而實(shí)現(xiàn)新藥研發(fā)的根本價(jià)值——解決臨床需求，實(shí)現(xiàn)患者獲益的最大化。

《指導(dǎo)原則》特別強(qiáng)調(diào)了要不斷改善藥物的安全性。惡性腫瘤作為致死性疾病，在其治療藥物的研發(fā)過(guò)程中通?？赡芨雨P(guān)注療效的提高，而對(duì)不良反應(yīng)的容忍度較高；長(zhǎng)期用藥安全性也易被忽視。然而，不良反應(yīng)不僅會(huì)影響患者的治療依從性、增加其治療負(fù)擔(dān)、影響其生活質(zhì)量，同時(shí)，還可能由于患者無(wú)法耐受藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物減量或治療終止，影響患者的最終療效，或者使患者失去治療機(jī)會(huì)。隨著腫瘤患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，惡性腫瘤逐步呈現(xiàn)出慢性病特征，許多抗腫瘤藥物需要長(zhǎng)期應(yīng)用，其長(zhǎng)期用藥安全性就變得越來(lái)越重要。在抗腫瘤藥物的研發(fā)中，應(yīng)該關(guān)注腫瘤患者對(duì)用藥安全性，特別是對(duì)長(zhǎng)期用藥安全性日益提高的需求和期待，將提高和不斷改善抗腫瘤藥物的安全性，以及提高和改善安全性的管理、監(jiān)測(cè)、預(yù)防等措施，作為重要的研發(fā)方向?！吨笇?dǎo)原則》鼓勵(lì)申請(qǐng)人開(kāi)拓思維，積極與監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通交流，在滿足科學(xué)原則的前提下，開(kāi)展更符合患者需求，更保障患者利益和安全，更反映藥物臨床價(jià)值的臨床試驗(yàn)。

不斷優(yōu)化“降階梯”或“升階梯”方案

金鋒教授說(shuō)，多種治療方案的不斷改進(jìn)協(xié)同，有助推動(dòng)提高早期乳腺癌患者凈獲益。提高凈獲益的具體策略可以概括為提升療效、降低毒性、提高生活質(zhì)量和改善長(zhǎng)期健康與功能。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)早期乳腺癌患者治療方案的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和副作用等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)腫瘤分期、腫瘤生物學(xué)特征和患者的個(gè)體情況，調(diào)整優(yōu)化“降階梯”或“升階梯”方案，通過(guò)不斷改進(jìn)多種治療策略，協(xié)同推進(jìn)早期乳腺癌患者凈獲益?！敖惦A梯”方案有利于降低毒性，改善患者生活質(zhì)量，“升階梯”方案則有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率，有利于高?；颊吒纳艱FS、OS。

金鋒教授介紹，“降階梯”可提高乳腺癌外科手術(shù)凈獲益。1882—1950 年，Halsted 的根治性乳房切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受，為提高治療潛力要切除內(nèi)乳淋巴結(jié)即擴(kuò)大的乳房根治術(shù)，目標(biāo)是改善局部控制，但對(duì)皮膚、乳房、胸肌和腋窩內(nèi)容物廣泛的解剖切除導(dǎo)致了顯著的疾病發(fā)生率。1960 年起改良的根治術(shù)問(wèn)世，只切除了乳房、胸大肌筋膜以及Ⅰ、Ⅱ級(jí)腋窩淋巴結(jié)，這一手術(shù)方式預(yù)示著治療越來(lái)越保守，目標(biāo)是降低由于廣泛解剖而導(dǎo)致的疾病率，不影響生存率。此后，乳腺癌外科手術(shù)不斷創(chuàng)新“降階梯”模式，旨在提高患者凈獲益。

保乳手術(shù)歷時(shí)30 多年，正在向著更好的美容效果和生活質(zhì)量的范式轉(zhuǎn)變。保乳手術(shù)的目標(biāo)是獲得無(wú)腫瘤邊緣，獲得良好的美容效果并且至少與傳統(tǒng)的乳房切除術(shù)相當(dāng)?shù)拇婊盥省Ｈ榉空问中g(shù)和乳房重建手術(shù)則是結(jié)合了腫瘤學(xué)原理和整形外科技術(shù)，以確保在腫瘤學(xué)上安全切除并獲得令人滿意的美容效果，可應(yīng)用于較大的乳腺腫瘤。輔助放療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且可以延長(zhǎng)OS，提高乳腺癌治愈率。上述幾種方式的聯(lián)合被證明有助提升凈獲益且生存結(jié)局無(wú)差異，改善了患者的生活質(zhì)量。

金鋒教授說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)推動(dòng)的腫瘤個(gè)體化診療可實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化。由于腫瘤和患者存在異質(zhì)性，需要對(duì)腫瘤類型、臨床癥狀、病因和進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、個(gè)體差異等進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估；通過(guò)對(duì)腫瘤標(biāo)本類型、標(biāo)志物與疾病的關(guān)聯(lián)、多組學(xué)特征、亞型和功能的檢測(cè)分析，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷，幫助臨床制定最佳治療方案。通過(guò)精準(zhǔn)分層和精準(zhǔn)醫(yī)療，可實(shí)現(xiàn)臨床最大化獲益和治療相關(guān)毒性最小化風(fēng)險(xiǎn)。

化療是腫瘤治療的重要手段之一，提高化療凈獲益可進(jìn)一步改善復(fù)發(fā)或降低死亡率，同時(shí)降低或不增加毒性。如標(biāo)準(zhǔn)的蒽環(huán)+紫杉的治療方案提供了迄今最好的治療結(jié)局，使早期乳腺癌死亡率降低三分之一，但該方案最佳的給藥時(shí)間和劑量仍是一個(gè)需要長(zhǎng)期探索的問(wèn)題。蒽環(huán)+紫杉序貫給藥和劑量密集方案增加了化療強(qiáng)度但不增加總劑量，患者的凈獲益體現(xiàn)在進(jìn)一步降低了乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率，大多數(shù)化療患者獲益，10 年復(fù)發(fā)和乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%～15%，心血管和血液學(xué)死亡率未明顯增加，治療結(jié)束后患者生活質(zhì)量恢復(fù)。

抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治療正在得到越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，原癌基因HER2 定位于染色體17q12-21.32上，HER2 的變異形式包括過(guò)表達(dá)、突變及擴(kuò)增，HER2 過(guò)表達(dá)的發(fā)生率在乳腺癌中比例最高，在胃癌、結(jié)腸癌中陽(yáng)性率依次降低。提高抗HER2 靶向治療凈獲益要根據(jù)乳腺癌患者個(gè)體化情況，選擇合理的“升階梯”或“降階梯”方案。目前乳腺癌治療模式包括多種化療和抗HER2 靶向藥物，3 年無(wú)浸潤(rùn)性癌生存率達(dá)到90%，說(shuō)明許多患者存在過(guò)度治療問(wèn)題，“升階梯”的亞組選擇面臨困難；同時(shí)，HER2陽(yáng)性早期預(yù)后改善要關(guān)注“降階梯”，但相關(guān)研究難以開(kāi)展，非劣效性試驗(yàn)要求規(guī)模大，費(fèi)用高，治療指南及臨床實(shí)踐中通常包括了臨床試驗(yàn)中被排除或代表性不足的患者。

金鋒教授介紹，提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療凈獲益可進(jìn)一步降低高?；颊邚?fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高治療依從性和耐受性。激素受體陽(yáng)性患者占乳腺癌患者約70%，內(nèi)分泌治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～10 年，尤其需要關(guān)注凈獲益。與激素受體陰性患者比較，激素受體陽(yáng)性患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更高，高?；颊咝枰e極的治療手段。延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療的凈獲益體現(xiàn)在改善DFS、改善無(wú)乳腺癌生存率，延緩至復(fù)發(fā)時(shí)間，降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或乳腺癌死亡，降低對(duì)側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)OS。在把乳腺癌變成一個(gè)慢病的過(guò)程中內(nèi)分泌治療起到了非常重要的作用，但也應(yīng)看到隨著內(nèi)分泌治療時(shí)間的延長(zhǎng)也會(huì)逐漸出現(xiàn)一些毒副作用，這些毒副作用可能會(huì)嚴(yán)重干擾或影響患者的生存質(zhì)量，如延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療會(huì)增加潛在的心臟風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致非乳腺相關(guān)死亡。因此，在制定內(nèi)分泌輔助治療延長(zhǎng)方案時(shí)應(yīng)重視獲益人群選擇，在療效和不良反應(yīng)之間達(dá)到最優(yōu)的平衡點(diǎn)。

金鋒教授說(shuō)，隨訪可幫助提高凈獲益。因治療不良反應(yīng)或患者年齡、激素等自身因素變化所導(dǎo)致的各種問(wèn)題，不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能轉(zhuǎn)化為疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)乳腺癌患者堅(jiān)持ET 方案長(zhǎng)期治療，可降低28%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但50%的患者因擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持用藥，通過(guò)隨訪可以為患者提供多種幫助從而提高凈獲益。乳腺癌隨診隨訪的主要內(nèi)容包括一般檢查、乳腺X線、肝膽B(tài) 超、血生化、血常規(guī)等，隨訪的目的是改善乳腺癌相關(guān)預(yù)后。伴隨疾病隨訪內(nèi)容包括血脂、心血管、精神心理、骨丟失或骨質(zhì)疏松等，目的是改善非乳腺癌預(yù)后，提高生活質(zhì)量。治療不良反應(yīng)隨訪的目的是管理治療毒副作用，提高依從性、耐受性。通過(guò)以上三個(gè)方面的隨訪，做好復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、治療不良反應(yīng)、治療伴隨癥狀和依從性管理，將有助提高患者長(zhǎng)期凈獲益。

探索精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型助力診療決策

乳房重建已經(jīng)成為乳腺外科一項(xiàng)重要的手術(shù)方式，特別是在歐美等醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的國(guó)家，乳房重建術(shù)在乳腺癌治療中占有較高比例，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)的乳腺癌患者全乳切除后乳房重建手術(shù)的比例可達(dá)到40%以上。金鋒教授介紹，當(dāng)前歐美國(guó)家保乳率超過(guò)50%，乳腺重建率54%，而我國(guó)保乳率僅為21.9%，乳腺重建率僅為10.7%，我國(guó)乳腺癌患者保乳率和乳腺重建率低，患者滿意度低。我國(guó)乳腺癌患者的保乳率和乳房重建率與西方相差很大，這方面還有非常大的努力和提升空間。隨著患者對(duì)形體要求的提升和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷完善，越來(lái)越多的乳腺癌患者對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量提出了更高的要求。事實(shí)上，目前乳腺癌治療已經(jīng)從單純的疾病治療，發(fā)展成為兼顧治療效果和體形恢復(fù)的綜合治療。乳房重建術(shù)的開(kāi)展讓切除乳房的乳腺癌患者有了“重塑曲線”的可能。但乳房重建也要考慮中國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，包括中國(guó)患者的自身?xiàng)l件、觀念以及經(jīng)濟(jì)條件等。

金鋒教授介紹，全國(guó)首個(gè)聚焦乳腺癌術(shù)后乳房重建的多學(xué)科門診2021 年5 月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浦東院區(qū)）正式開(kāi)診，該門診由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專委會(huì)主任委員、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)吳炅教授領(lǐng)銜的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同坐診，旨在為有乳房重建意愿的乳腺癌患者提供“一站式”的釋疑和個(gè)性化乳房重建方案。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤乳腺外科早在2004 年便已經(jīng)開(kāi)始乳房重建手術(shù)，目前已經(jīng)成為醫(yī)院乳腺中心常規(guī)手術(shù)之一。十余年來(lái)，醫(yī)院乳腺癌患者選擇乳房重建手術(shù)比例已經(jīng)達(dá)到12%以上，多年隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，乳房重建手術(shù)的5 年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)。

金鋒教授認(rèn)為，進(jìn)一步提高乳腺癌患者凈獲益需要推動(dòng)更多的醫(yī)院開(kāi)展乳房重建手術(shù)，乳房重建技術(shù)需要包括乳腺整形外科、乳腺癌綜合治療、放療、診斷等多個(gè)臨床科室的共同參與，共同來(lái)判定患者病情是否適合重建、選擇合適的重建方式，并制定相應(yīng)的輔助治療方案，因此，乳腺外科應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與整形外科合作。同時(shí)，要通過(guò)臨床實(shí)踐和高水平研究切實(shí)回應(yīng)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題，提出高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；應(yīng)用3D 重建等新技術(shù)，為醫(yī)患共同交流重建方案提供模擬效果。在內(nèi)科治療方面，要探索精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型，通過(guò)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型精準(zhǔn)決策是否延長(zhǎng)乳腺癌內(nèi)分泌治療時(shí)間。

金鋒教授強(qiáng)調(diào)了降低伴隨疾病導(dǎo)致的死亡的重要性。隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，合并心血管疾病的比例也在不斷增高，此外，抗腫瘤治療所帶來(lái)的心血管損傷又促使心血管事件發(fā)生率升高，改善生存質(zhì)量，關(guān)注腫瘤患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷治療以及預(yù)后隨訪的新興交叉學(xué)科——腫瘤心臟病學(xué)這一新生的交叉學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。

金鋒教授總結(jié)道：乳腺癌已進(jìn)入慢病化管理時(shí)代，但患者仍承受著治療帶來(lái)的長(zhǎng)期不良影響，伴隨疾病成為管理的新難題，需進(jìn)一步改善生存狀況和提高生活質(zhì)量。國(guó)際權(quán)威組織提出要關(guān)注乳腺癌患者凈獲益，即提升療效、降低毒性、改善生活質(zhì)量、改善長(zhǎng)期健康和功能。通過(guò)多種治療方式協(xié)同可提高早期乳腺癌患者凈獲益，如外科手術(shù)的“降階梯”模式，精準(zhǔn)的個(gè)體化診療可實(shí)現(xiàn)（新）輔助治療患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)最大化，通過(guò)隨訪管理治療不良反應(yīng)、伴隨疾病，提高依從性有利于提高乳腺癌患者長(zhǎng)期凈獲益。未來(lái)要進(jìn)一步提高保乳率和乳房重建率，探索精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以支持診療決策，腫瘤心臟病學(xué)等腫瘤伴隨疾病交叉學(xué)科的發(fā)展，數(shù)字化科技將有力地推動(dòng)高度個(gè)體化的乳腺癌全程管理。（封面圖為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金鋒教授）