郭 輝 張志軍 楊立強(qiáng)

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院麻醉科，北京 100102；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053

既往臨床治療頸源性眩暈尚無特效療法，多采用物理治療，如關(guān)節(jié)松動(dòng)、頸伸肌功能鍛煉等，雖治療安全性好，但療程較長，患者依從性不理想，應(yīng)用受限[1-2]。近年來，神經(jīng)阻滯已被用于頸源性眩暈治療中，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）被證實(shí)安全有效[3]。但因頸源性眩暈的發(fā)生、發(fā)展與血液循環(huán)有關(guān)，SGB 尚無法從根本上改善患者血液循環(huán)，效果有限[4]。針刺治療已被用于頸源性眩暈治療中，并被證實(shí)可改善患者癥狀、功能及活動(dòng)度，風(fēng)池穴是人體穴位，主中風(fēng)偏枯，少陽頭痛，為風(fēng)邪蓄積之處，針刺該穴對緩解頭暈、頭痛有確切效果[5]。因此本研究進(jìn)一步探討基于傾向性評分匹配針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療頸源性眩暈的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院2020 年1 月至12 月確診并接受治療的150 例頸源性眩暈患者的臨床資料，其中80 例實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB 治療，納入對照組，70 例實(shí)施針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療，納入觀察組。經(jīng)傾向性評分匹配后，最終納入對照組及觀察組各30 例。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中氣血不足證，脈沉細(xì)弱，舌淡苔白，主癥：眩暈，頭痛，畏寒肢冷，頸項(xiàng)沉重脹痛，膝軟；次癥：心悸，氣短，耳鳴，夜尿頻。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《眩暈癥的診斷與治療》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有慢性頸痛史，有耳鳴、眩暈、嗜睡、惡心、精神萎靡、視力減退等癥狀，下頸椎活動(dòng)度減少，行頸椎側(cè)位片檢查可見椎間隙變窄，頸椎生理曲度改變，并有骨贅增生。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線檢查顯示患者顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)正常；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷；②合并心腦血管疾?。虎垡蛲鈧l(fā)的頭暈；④合并頸椎骨折。

1.4 方法

①對照組：采用局麻，實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB 治療，患者取仰臥位，肩下墊枕，頭偏向?qū)?cè)45°，消毒，采用日本Hitachi 公司F37 型號彩色超聲儀，以高頻線陣探頭定位C7 橫突，識別頸部血管、頸長肌、C7 神經(jīng)根等。于超聲引導(dǎo)下，以平面內(nèi)進(jìn)針至頸長肌前方，回抽無腦脊液無血，注射0.5%鹽酸利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20190521、20191012，規(guī)格：5 ml/支）5 ml，注射后指導(dǎo)患者平躺休息30 min，阻滯成功標(biāo)志為霍納綜合征。行左右交替超聲引導(dǎo)下SGB治療，2 次/周，間隔3 d，連續(xù)治療4 周。②觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施針刺風(fēng)池穴治療，患者取俯臥位，消毒頸部皮膚，采用0.25 mm×40 mm 華佗牌一次性針灸針于雙側(cè)風(fēng)池穴直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約15 mm，得氣后以提插捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉。隔10 min 行針1 次，30 min 后拔針。治療1 次/d，連續(xù)治療4 周。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

①臨床療效：參照文獻(xiàn)[6]中有關(guān)內(nèi)容評估臨床療效，顯效：患者癥狀、體征積分較治療前降低70%～＜95%，X 線檢查顯示頸椎病理改變明顯好轉(zhuǎn)；有效：患者癥狀、體征積分較治療前降低30%～＜70%，X 線檢查顯示頸椎病理改變有所改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②臨床癥狀積分：于治療前、治療4 周，采用《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[8]評估患者臨床癥狀，總分為0～30 分，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重。③基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流速度：于治療前、治療4 周，采用邁瑞Mindray DC-N3S 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測患者基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流速度。④治療安全性：記錄SGB及針刺治療期間相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件（穿刺點(diǎn)出血、感染、皮下血腫）及用藥不良反應(yīng)（心動(dòng)過緩、低血壓、驚厥昏迷、呼吸抑制）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)，使用PSM 擴(kuò)展程度實(shí)現(xiàn)PM 過程，用傾向性評分匹配分析患者年齡、性別、病程基線資料，采用近鄰法進(jìn)行1∶1 匹配，匹配容差為0.1，將觀察組與對照組配對；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評分匹配前后兩組一般資料比較

傾向性評分匹配前，兩組年齡、性別、病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；傾向性評分匹配后，兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 傾向性評分匹配前后兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

匹配后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

匹配后，兩組治療前臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療4 周臨床癥狀積分較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，）

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，）

2.4 兩組治療前后基底動(dòng)脈血流速度和椎動(dòng)脈血流速度比較

匹配后，兩組治療前基底動(dòng)脈血流速度、椎動(dòng)脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療4 周基底動(dòng)脈血流速度、椎動(dòng)脈血流速度較治療前增快，且觀察組快于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后基底動(dòng)脈血流速度和椎動(dòng)脈血流速度比較（cm/s，）

表4 兩組治療前后基底動(dòng)脈血流速度和椎動(dòng)脈血流速度比較（cm/s，）

注 t1、P1 代表兩組治療前比較；t2、P2 代表兩組治療4 周比較

2.5 兩組治療安全性情況

兩組治療期間均無風(fēng)險(xiǎn)事件及不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 頸源性眩暈發(fā)病機(jī)制及治療原則

目前認(rèn)為頸源性眩暈發(fā)生與椎動(dòng)脈壓迫、頸部交感神經(jīng)刺激等因素有關(guān)[9-11]。中老年群體在長期伏案狀態(tài)下，易發(fā)生椎動(dòng)脈扭曲、椎間隙變窄等病理改變，并可繼發(fā)鉤椎關(guān)節(jié)增生及斜方肌勞損性痙攣，影響腦部供血，引發(fā)眩暈[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為，頸源性眩暈病因在于勞倦、嗜酒肥甘，導(dǎo)致脾胃受損、健運(yùn)失司，形成痰濕，濁陰不降、清陽不升、氣血不足，而致眩暈，治療應(yīng)以升發(fā)陽經(jīng)之氣血為原則[14-15]。

3.2 療效及臨床癥狀分析

針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療頸源性眩暈較單獨(dú)實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB 效果好，更利于減輕患者臨床癥狀。分析原因：SGB 通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，發(fā)揮交感神經(jīng)抑制作用，消除交感神經(jīng)節(jié)過度緊張，促使支配區(qū)域血管擴(kuò)張，改善頭部血供，進(jìn)而緩解眩暈[16-17]。此外，超聲引導(dǎo)下SGB 可降低頸椎局部炎癥因子水平、清除代謝產(chǎn)物和免疫復(fù)合物，可減輕頸部病理損傷，進(jìn)而改善頸源性眩暈[18-19]。風(fēng)池穴作為手足少陽與陽維脈的交會穴位，針刺此穴位可升陽經(jīng)之氣血，氣血上注至腦部，可使患者髓海得養(yǎng)，眩暈得消，臨床獲益更佳[20-22]。

3.3 基底動(dòng)脈血流速度及椎動(dòng)脈血流速度分析

針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 較單獨(dú)實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB 可更為有效地改善基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。分析原因：超聲引導(dǎo)下SGB 阻滯可抑制交感神經(jīng)，促使支配區(qū)域血管擴(kuò)張，進(jìn)而使血流易通過擴(kuò)張血管，增加基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流量[4]。針刺可經(jīng)毫針傳遞針感之力，到達(dá)椎動(dòng)脈及椎動(dòng)脈周圍組織，進(jìn)而可減輕局部軟組織對椎動(dòng)脈的壓迫，緩解椎動(dòng)脈痙攣，改善基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流，改善眩暈[23]。

3.4 治療安全性分析

針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療頸源性眩暈安全性佳。分析原因：超聲引導(dǎo)下SGB 治療可確保麻醉的安全性[24]。針刺風(fēng)池穴采用一次性針灸針，對進(jìn)針處皮膚進(jìn)行消毒，治療安全性較好[25]。但本研究安全性評估結(jié)果可能受治療時(shí)間短、納入樣本量小影響，未來還應(yīng)對頸源性眩暈患者進(jìn)行大樣本、長期研究，進(jìn)一步證實(shí)針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療的安全性。

3.5 研究方法分析

本研究采用傾向性評分匹配，而非常用的隨機(jī)對照試驗(yàn)，可避免基線變量分布不均衡、選擇偏倚等情況，實(shí)現(xiàn)均衡基線資料，消除基線變量可能造成的偏倚，可進(jìn)一步證實(shí)自然分組情況下干預(yù)效應(yīng)的因果關(guān)系。

綜上所述，針刺風(fēng)池穴聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SGB 治療較單獨(dú)實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB 有一定優(yōu)勢，更利于緩解頸源性眩暈患者臨床癥狀，改善動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，且聯(lián)合治療效果好、安全性佳。