曾秋菊 禤國維 吳美達(dá) 廖列輝

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120

銀屑病是一種臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，全球各地的患病率為2%～3%[1]。至2010 年我國銀屑病的患病率報(bào)告為0.47%[2]。本病好發(fā)于四肢伸側(cè)，?？衫奂巴庵荜P(guān)節(jié)、肌腱起止點(diǎn)或中軸骨骼[3]，可導(dǎo)致患者存在難以控制的、嚴(yán)重的、殘毀型的關(guān)節(jié)炎[4-5]，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。臨床以紅斑、丘疹或斑塊上覆有多層銀白色糠秕狀鱗屑，刮去鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血為特征。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病和紅皮病型銀屑病4 類，其中以尋常型最常見，占全部患者的97%以上[6-7]。目前病因尚未明確，西醫(yī)認(rèn)為本病可能與遺傳因素、免疫功能異常、代謝障礙及感染等因素相關(guān)，此外精神異常、外傷、手術(shù)等也可誘發(fā)或使之加重[8]。

國醫(yī)大師禤國維教授是嶺南皮膚病流派的創(chuàng)始人及代表性傳承人之一，被譽(yù)為“嶺南皮膚圣手”，從事中醫(yī)皮膚學(xué)臨床、教學(xué)等50 余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療銀屑病上有很高的造詣。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，見禤教授常從血論治銀屑病，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同道交流。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

銀屑病在中醫(yī)學(xué)中又有“白疕”“疕風(fēng)”“松皮癬”“干癬”等病名，如明代《證治準(zhǔn)繩》記：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕?！笨v觀歷代醫(yī)家論著，對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不外乎血瘀、血燥、血熱、風(fēng)邪、濕毒等，故而治多活血化瘀、滋陰養(yǎng)血潤燥、清熱涼血、祛風(fēng)除濕、清熱燥濕等。相關(guān)論述最早見于《諸病源候論》，書中記載：“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沉入深，故無汁，為干癬也?！贝颂幹赋鋈梭w感受風(fēng)寒濕邪后，邪氣客于體表肌腠，風(fēng)寒濕三氣與血相搏，日久氣血郁滯導(dǎo)致肌膚失于濡潤而干燥脫屑。陳實(shí)功《外科正宗》中稱“頑癬，乃風(fēng)熱濕蟲四者為患……皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)”，此處指出銀屑病的發(fā)病與風(fēng)熱濕邪及蟲毒有關(guān)?！锻饪谱C治全書》言其?。骸捌つw燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。”此處指出秋令之時(shí)燥金太過，燥勝則干，燥邪當(dāng)令則耗傷津液以致肌表失潤而瘙癢脫屑。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·白疕》云：“形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外?！贝颂幹赋鲲L(fēng)邪與血燥致病。

綜合歷代醫(yī)家論述及多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，禤教授認(rèn)為本病發(fā)病多由營血虧虛，日久生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而致。初起多因素體熱盛又外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，以致營衛(wèi)不和，氣血不暢，肌表失和而生；或濕熱之邪久蘊(yùn)，外不能宣泄，內(nèi)不能利導(dǎo)，氣血運(yùn)行受阻而發(fā)。病久則耗傷氣血，血虛則生風(fēng)化燥，以致肌膚失于濡養(yǎng)，或因營血不足，氣血循行受阻而致瘀阻肌表而成。由此來看，不論是外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致，其辨治要點(diǎn)始終在于血分，禤教授認(rèn)為本病發(fā)病關(guān)鍵在于燥、毒、瘀三端，以血燥為本，瘀毒為標(biāo)。

2 辨證分型，從血論治

《丹溪心法》云：“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也?！碑?dāng)各種原因?qū)е卵?，血不得濡養(yǎng)肌膚而出現(xiàn)“不榮而癢”，當(dāng)血行不暢，郁積于經(jīng)脈或器官，出現(xiàn)“不通而癢”[9]。由此可見，“血”在皮膚瘙癢中具有重要的作用，皮膚離不開血液的滋潤和濡養(yǎng)，血液濡養(yǎng)功能正常，則皮膚才能光滑潤澤，反之皮膚則出現(xiàn)干燥脫屑瘙癢等不適。禤教授認(rèn)為血瘀貫穿銀屑病發(fā)病全過程。在銀屑病進(jìn)行期，大部分患者表現(xiàn)為血燥化熱，熱毒熾盛，迫血妄行，血溢脈外而成瘀；在靜止期，病情大都頑固難愈，主要是由各種毒邪侵襲機(jī)體，毒邪積聚肌腠，而致氣血凝滯；在消退期，多數(shù)留有色素沉著，此為氣滯血瘀表現(xiàn)[10]。

禤教授臨床治療銀屑病多提倡從血論治，分為血熱證、血瘀證、血虛證3 個(gè)證型，治以涼血解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥，并加減化裁皮膚解毒湯而成銀屑病基本方（烏梅15 g、莪術(shù)10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、當(dāng)歸15 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、九節(jié)茶15 g、甘草10 g）。方中[10]生地滋陰涼血填精，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰、和營養(yǎng)血，赤芍清熱涼血，川芎活血行滯。四藥相合，共成四物湯之意，通補(bǔ)相合，使得補(bǔ)而不滯，養(yǎng)血潤燥，且能活血通絡(luò)，使?fàn)I血恢復(fù)而周流無阻，肌膚得養(yǎng)而病自愈；紫草、莪術(shù)共奏涼血解毒散結(jié)之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“烏梅味酸，平。主下氣……死肌，去青黑痣，惡肉。”近賢祝諶予謂其有“軟堅(jiān)消胬肉”之功，可見其有斂精氣、解毒、化痰殺蟲、祛腐生新的作用[11]。禤教授認(rèn)為銀屑病的紅斑鱗屑屬于死肌范疇，烏梅對(duì)其有較好的療效?！侗静菡x》載“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)”，絡(luò)脈為經(jīng)脈橫行別出位置較淺的分支，其中浮絡(luò)更是浮行于淺表，可見土茯苓能祛除體表皮膚的熱蘊(yùn)毒邪，對(duì)于熱毒較重者，禤教授常將土茯苓用至20 g[12]。方中腫節(jié)風(fēng)、紫草、土茯苓、石上柏、莪術(shù)具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用[13-17]，因此對(duì)于合并有感染者，禤教授常在方中酌加上述諸藥。其中石上柏具有明顯的抗炎作用，尤其對(duì)急性扁桃腺炎、上呼吸道感染以及肺炎等呼吸系統(tǒng)炎癥效果更顯著[18]，因此對(duì)于合并此類疾病者常于方中加入石上柏加強(qiáng)抗炎作用。

臨證運(yùn)用時(shí)，禤教授常根據(jù)血熱證、血瘀證、血虛證3 種證型的不同對(duì)銀屑病基本方進(jìn)行加減變化。

2.1 血熱證

本證多見于銀屑病進(jìn)行期，由于患者素體熱盛，或過食辛辣肥甘厚膩之品，火熱內(nèi)生，或情志不遂，肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)壅滯，久則郁而化火，火毒伏于營分而發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為起病急驟，皮損逐漸增多，顏色焮紅，鱗屑增多，劇烈瘙癢，抓之可見點(diǎn)狀出血，伴有咽喉疼痛，心煩易怒，大便干燥等。治應(yīng)偏于清熱涼血解毒，禤教授指出由于血熱證患者一般多采用寒涼之品治療，寒性凝滯，過用寒涼易使氣血津液凝結(jié)，有“留瘀”之弊，因此選方多在前方（銀屑病基本方）基礎(chǔ)上減去辛溫的川芎及當(dāng)歸，加入赤芍、丹皮等既涼血又活血之品，一則清熱涼血解毒，二來可活血化瘀，避免因寒涼藥物的使用形成瘀血而進(jìn)一步加重病情。具體用藥：烏梅15 g、莪術(shù)10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、丹皮15 g、丹參15 g、生地20 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、九節(jié)茶15 g、甘草10 g。同時(shí)配合丹參注射液注射足三里，以加強(qiáng)涼血活血之功。研究表明復(fù)方丹參注射液具有抗氧化的功能[19]，其治療銀屑病可有效改善患者皮損處缺血、缺氧的狀態(tài)，加速其皮損處皮膚組織的修復(fù)[20]。

2.2 血瘀證

禤教授認(rèn)為，血瘀貫穿銀屑病整個(gè)發(fā)病過程，但本證多見于銀屑病靜止期。由于熱邪久稽，致使血溢脈外或煎熬血液，或氣滯血行不暢，或病久氣虛，運(yùn)血無力而致血行遲緩，久則化而為瘀。臨床主要表現(xiàn)為皮損反復(fù)不愈，鱗屑較厚難以刮去，顏色暗紅，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等。主要辨證眼目為皮損斑塊肥厚，顏色暗紅，治應(yīng)偏于活血化瘀。《薛氏醫(yī)案·保嬰撮要·吐血》曰：“血之所疏者氣也，故曰氣主煦之，血主濡之。是以氣行則血行，氣止則血止?！睔庋獌烧呦嗷橛茫瑲庑袆t血行，氣滯則血瘀，故而臨床上血瘀多與氣滯同時(shí)存在?！侗静輩R言》載川芎為“血中氣藥”，禤教授臨床治療此類銀屑病患者時(shí)，常加重川芎的用量，以期行氣通滯活血化瘀，同時(shí)在前方基礎(chǔ)上酌加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參等活血功效較強(qiáng)的藥物，使瘀血去而新血得生，肌膚得養(yǎng)。具體用藥：烏梅15 g、莪術(shù)10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、紅花15 g、三棱15 g、丹參10 g、生地20 g、川芎20 g、赤芍15 g、甘草10 g。研究證實(shí)炎癥反應(yīng)可在銀屑病免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用[21]。而現(xiàn)代藥理研究表明[22]，活血化瘀藥具有抑菌、殺菌、抗炎作用，可抑制皮損炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖病變吸收或轉(zhuǎn)化，且能抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與分化，預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)。故而對(duì)于血瘀型銀屑病，禤國維教授常常加用活血力較強(qiáng)的藥物，通過抑制炎癥反應(yīng)來提高臨床療效。

2.3 血虛證

本證主要見于銀屑病的消退期及靜止期。多由于久病暗耗氣血或素體營血不足，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)而致。臨床多表現(xiàn)為皮疹顏色淡紅，鱗屑較少，干燥皸裂，自覺瘙癢，伴見口燥咽干、大便干結(jié)等癥。治應(yīng)養(yǎng)血祛風(fēng)，潤燥止癢。禤教授指出由于此類患者多緣于營血虧虛日久，遣方用藥上除了常規(guī)的養(yǎng)血祛風(fēng)藥以外，還應(yīng)考慮到“脾胃為氣血生化之源”，要注重健運(yùn)脾胃，恢復(fù)患者自身的生血之功，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！敝薪蛊⑽笇嬍尘⒆兓癁檠?，是氣血生化之源，治療中也要注意顧護(hù)脾胃，用藥多加入茯苓、白術(shù)以健脾益氣，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化之功，使得氣血化生有源；此外，禤教授常教導(dǎo)，“久病必虛，久病則瘀”，而本證型多見于銀屑病消退期及靜止期，病程日久，故而治療上應(yīng)注意兼顧活血化瘀，用藥多選擇既能補(bǔ)血又能活血之藥，如雞血藤、當(dāng)歸等，《飲片新參》謂雞血藤能“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。雞血藤性味平和，具有潤而不燥、行而不破、補(bǔ)而不滯之功，為補(bǔ)血通絡(luò)之良品。由于本證型偏于虛證，因此多在銀屑病基本方基礎(chǔ)上減去石上柏、白花蛇舌草、九節(jié)茶等清熱解毒之品，具體用藥：烏梅15 g、莪術(shù)10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、甘草10 g。

雖然禤教授強(qiáng)調(diào)從血論治銀屑病，但在臨床上常根據(jù)不同的兼證加減運(yùn)用銀屑病基本方。如對(duì)于風(fēng)熱偏盛者，常加防風(fēng)、金銀花、桑葉等疏風(fēng)清熱止癢；兼有濕熱時(shí)，酌加苦參、徐長卿、地膚子等清熱利濕止癢；熱毒偏盛者，常加入石上柏、白花蛇舌草、九節(jié)茶等清熱涼血解毒之品。此外，對(duì)于關(guān)節(jié)型銀屑病，禤教授認(rèn)為多屬于風(fēng)濕痹癥，治應(yīng)祛風(fēng)除濕通絡(luò)，常選用桂枝湯加減，若有關(guān)節(jié)畸形、功能障礙者，常加入羌活、獨(dú)活、威靈仙、桑寄生等藥加強(qiáng)除濕通絡(luò)之功。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，36 歲，2020 年4 月28 日初診?；颊咭颉叭韽浡约t斑鱗屑伴瘙癢5 年余，加重半年”來診。自述5 年前無明顯誘因下軀干部出現(xiàn)紅斑、丘疹，上覆有肥厚鱗屑，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，診斷為“尋常型銀屑病”，曾予阿維A、賽庚啶、撲爾敏等藥物治療，療效欠佳。半年前皮損逐漸泛發(fā)全身，于外院診斷為“紅皮病型銀屑病”，予地奈德乳膏、卡泊三醇軟膏外用等處理，自述用藥時(shí)癥狀可緩解，停藥則易反復(fù)，每天有大量鱗屑脫落。現(xiàn)為尋求中醫(yī)治療，遂至廣東省中醫(yī)院皮膚科門診就診。檢查可見患者全身皮膚紅腫，上覆有銀白色的肥厚鱗屑，皮損面積占體表面積約93%，瘙癢明顯，指甲肥厚變形，束發(fā)征（+），訴口苦口干，納眠差，小便調(diào)，大便干。舌紅苔黃膩脈弦滑。診斷：紅皮病型銀屑病，白庀（血熱瘀滯）；治應(yīng)清熱涼血，祛瘀解毒。處方：烏梅15 g、莪術(shù)10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、生地20 g、水牛角（先煎）20 g、赤芍15 g、丹皮15 g、防風(fēng)15 g、白花蛇舌草15 g、九節(jié)茶20 g、甘草10 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)20 g、合歡皮20 g，共14 劑，日1 劑，同時(shí)配合銀屑靈片（院內(nèi)制劑）口服，消炎止癢霜（院內(nèi)制劑）、糠松莫米松乳膏外涂患處，金粟蘭酊（院內(nèi)制劑）擦頭，茶菊脂溢性外洗液（院內(nèi)制劑）洗頭。2020 年5 月13 日二診，訴服藥后皮損面積未見明顯縮小，但瘙癢較前減輕，口苦口干，少許咽痛，檢查可見咽喉輕微充血紅腫，納眠一般，小便調(diào)，大便干。遂于前方中加入牛蒡子15 g、射干10 g 以清熱解毒利咽，余治療基本同前。2020 年6 月22 三診，服藥1 月余后全身皮膚紅腫程度較前減輕，皮損面積較前有所縮小，但近期進(jìn)食辛辣之物后出現(xiàn)反復(fù)瘙癢，咽痛好轉(zhuǎn)，納可眠一般，二便可。中藥于首診方中加入地膚子15 g，同時(shí)予祛風(fēng)止癢片口服。2020 年7 月27 日四診，全身皮膚紅腫程度明顯減輕，皮損面積較前縮小，瘙癢緩解，指甲肥厚情況較前稍有改善，偶有口苦口干，大便稍干。中藥于首診方加入紅花、雞血藤各15 g 以加強(qiáng)活血養(yǎng)血之功，余治療同前。2020 年8 月31 日五診，皮損面積明顯縮小，鱗屑變薄，偶伴少許瘙癢，無口苦口干，納可眠差，訴近期夢(mèng)多易醒，二便調(diào)。中藥于首診方加酸棗仁10 g、茯神15 g 以養(yǎng)心安神。1 個(gè)月后復(fù)診，全身皮損面積較前明顯縮小，紅斑變淡，已無明顯瘙癢，已能安然入睡，考慮病情趨于穩(wěn)定，囑患者定期門診復(fù)診。

按語：本案患者為中年男性，訴因工作原因長期晚睡，且壓力較大，肝喜條達(dá)而惡抑郁，長期情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，久則郁而化火，火毒伏于營分而見紅斑鱗屑，熱毒耗傷陰血，故而瘙癢、口苦口干、納眠差、大便干、舌紅苔黃膩脈弦滑均為血熱之象。診斷為紅皮病型銀屑病，白庀（血熱瘀滯）；治應(yīng)清熱涼血，祛瘀解毒；方選銀屑病基本方加減，同時(shí)配合銀屑靈片口服加強(qiáng)清熱解毒止癢之功，藥膏外涂患處治療。本方中生地、當(dāng)歸、赤芍共為君藥，養(yǎng)血活血，使?fàn)I血恢復(fù)而周流無阻，肌膚得養(yǎng)而病自愈；紫草涼血解毒，莪術(shù)破血散結(jié)，水牛角、丹皮清熱涼血，共為臣藥；防風(fēng)祛風(fēng)止癢，白花蛇舌草、九節(jié)茶、石上柏、土茯苓清熱涼血解毒，烏梅生津潤燥，白術(shù)潤腸通便，合歡皮解郁安神，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥[9]。銀屑靈片是由禤教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)而來，由生地黃、赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、土茯苓、紫草、烏梅等藥物的有效成分精制而成。臨床中禤教授常與銀屑病基本方湯藥配合服用，囑患者早晚服用中藥水煎劑，中午口服銀屑靈片，從而最大限度保證藥效濃度，充分發(fā)揮藥物療效。消炎止癢霜由苦參、徐長卿、薄荷、冰片等藥組成，止癢效佳，對(duì)于需要使用激素藥膏的瘙癢性皮膚病，禤教授一般多與消炎止癢霜混合使用，一來緩解瘙癢，二來可以適當(dāng)減輕激素藥膏的副作用；金粟蘭酊為金粟蘭的酒精提取物[23]，具有抗菌消炎、抗病毒、增強(qiáng)免疫之效，茶菊脂溢性外洗液具有去屑止癢之功，多用于頭皮瘙癢性疾病。二診時(shí)皮損較前好轉(zhuǎn)，唯訴咽喉疼痛，考慮火熱之邪上攻咽喉所致，加入牛蒡子及射干清熱解毒利咽。三診患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但不慎進(jìn)食辛辣之物后瘙癢不適，考慮嶺南地區(qū)多濕多熱的特性，遂加入地膚子清熱利濕止癢，文獻(xiàn)表明其具有抗炎、抗過敏、抗瘙癢作用，同時(shí)予祛風(fēng)止癢片口服加強(qiáng)止癢之功[24-26]。四診皮損繼續(xù)好轉(zhuǎn)，考慮久病致虛致瘀，加入紅花、雞血藤活血養(yǎng)血，《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，其形如絡(luò)脈”，此處用雞血藤亦有取其四通八達(dá)之義，使藥力能達(dá)全身肌表腠理，通絡(luò)搜風(fēng)[27]。五診訴睡眠較差，考慮久病血虛而致心神失養(yǎng)，加入酸棗仁和茯神養(yǎng)血寧心安神。1 個(gè)月后復(fù)診，皮損大有好轉(zhuǎn)，睡眠亦好轉(zhuǎn)，病情趨于穩(wěn)定，囑定期復(fù)診。

4 小結(jié)

禤教授認(rèn)為銀屑病發(fā)病多由內(nèi)外合邪所致，血燥為本，瘀毒為標(biāo)，提倡從血分論治，分為血熱證、血瘀證與血虛證3 個(gè)證型來辨證論治，并創(chuàng)制了銀屑病基本方。禤教授認(rèn)為這3 個(gè)證型并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)的，如血瘀日久可化熱成為血熱證，血虛日久可致血瘀，而血瘀又貫穿于整個(gè)疾病病程，因此在臨床治療中除了抓住主要矛盾外，還要兼顧其他，根據(jù)不同兼證靈活運(yùn)用此方，以期療效最大化。