王東林，楊 艷，邱 純，孫達(dá)統(tǒng)，李 賽

(1.海南省人民醫(yī)院超聲科，2.皮膚科，3.腫瘤內(nèi)科，海南 ?？?570311)

植入式靜脈輸液港又稱為植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(central venous port acess sysem, CV-PAS)，簡稱輸液港，是可長期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由注射座(港體)、導(dǎo)管和連接裝置(導(dǎo)管鎖)組成，多用于需要長期靜脈給藥或營養(yǎng)支持患者。輸液港可將藥物直接輸送至中心靜脈，避免頻繁靜脈穿刺及刺激性藥物損傷外周靜脈[1]，是臨床化學(xué)治療(簡稱化療)惡性腫瘤的主要給藥途徑之一。本研究觀察可視化超聲用于植入輸液港前、中、后全程醫(yī)護(hù)一體化管理的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年9月133例于海南省人民醫(yī)院接受化療前輸液港植入的惡性腫瘤患者，男74例、女59例，年齡23～71歲、平均(52.8±17.3)歲；其中乳腺癌31例，肺癌42例，食管癌7例，胃癌25例，結(jié)腸癌23例，直腸癌5例；106例經(jīng)頸內(nèi)靜脈、27例經(jīng)腋靜脈植入輸液港。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 主要儀器及材料 Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-805AT探頭，頻率7.5～13.0 MHz；祥生CHISON Q9全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)，D12L40L探頭，頻率7.0～18.0 MHz。德國貝朗植入式靜脈輸液港及導(dǎo)管套件；美國BD植入式靜脈輸液港及導(dǎo)管套件。

1.3 方法 術(shù)前以超聲選擇、評估擬穿刺血管；術(shù)中于可視化超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；術(shù)后化療及維護(hù)期間，護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸液異常后告知醫(yī)師，以超聲檢查尋找原因；化療結(jié)束、拆除輸液港前均以超聲評估導(dǎo)管及血管情況。

囑患者平臥，頭偏向擬穿刺血管對側(cè)(頸內(nèi)靜脈穿刺)，或于肩背部下墊薄枕并使擬穿刺側(cè)上肢外展(腋靜脈穿刺)；常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，于可視化超聲實時引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈(頸內(nèi)靜脈穿刺)或腋靜脈第三段(腋靜脈穿刺)，回抽血液呈暗紅色時置入導(dǎo)絲；以尖刀片于體表穿刺點處皮膚做5 mm切口，擴(kuò)皮后經(jīng)導(dǎo)絲置入可撕脫擴(kuò)張鞘并引入導(dǎo)管，于可視化超聲下觀察導(dǎo)管走行，到達(dá)預(yù)測位置后去擴(kuò)張鞘；于胸壁預(yù)設(shè)位置制作適當(dāng)大小的囊袋，并以皮下隧道針將導(dǎo)管引至囊袋處(頸內(nèi)靜脈穿刺)，或于穿刺點下方制作囊袋(腋靜脈穿刺)；完成導(dǎo)管和港體的連接后，縫合并包扎切口。即刻拍攝胸部正位片，觀察導(dǎo)管頭端位置，以其位于上腔靜脈與右心房交界處為佳。之后由?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)和宣教，記錄維護(hù)及隨訪情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師進(jìn)行超聲評估。

2 結(jié)果

133例中，術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)4例單側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄(包括1例先天性狹窄及3例頸部淋巴結(jié)腫大壓迫所致)、2例單側(cè)頸內(nèi)靜脈先天走行變異及2例單側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓。

對133例均一次性成功穿刺植入輸液港。27例經(jīng)腋靜脈植入輸液港，1例導(dǎo)管異位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈(圖1)，后以手術(shù)拆除；106例經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港，13例導(dǎo)管內(nèi)見附壁血栓(圖2)，酌情予抗凝藥物治療。導(dǎo)管折斷并異位3例，其中2例異位于右心房，后經(jīng)股靜脈插管取出；1例異位于左側(cè)肺動脈，經(jīng)手術(shù)取出港體及部分折斷導(dǎo)管(圖3)，對異位于左肺動脈的導(dǎo)管進(jìn)行臨床觀察。注射座周圍皮下軟組織感染2例，超聲顯示導(dǎo)管與注射座之間無明顯分離、皮下未形成膿腫，暫停經(jīng)輸液港途徑給藥，對穿刺點及周圍每日消毒、覆蓋紗布，炎癥消退后繼續(xù)使用。注射座翻轉(zhuǎn)1例(圖4)，以手法復(fù)位后，超聲提示復(fù)位成功并繼續(xù)使用。

圖1 患者男，50歲，升結(jié)腸癌化療前 A.經(jīng)右側(cè)腋靜脈植入輸液港后，超聲聲像圖示右頸內(nèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管呈游離的異位高回聲，頭端光滑整齊，管壁見低回聲附壁血栓； B.胸部X線片示輸液港導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈而異位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈(箭) 圖2 患者女，48歲，左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入輸液港后，超聲聲像圖示頸內(nèi)靜脈內(nèi)輸液港導(dǎo)管壁附壁血栓，回聲不均(箭)

圖3 患者男，51歲，直腸癌 A.經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入輸液港，超聲顯示導(dǎo)管于右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口處截斷，頸內(nèi)靜脈內(nèi)未見明顯導(dǎo)管回聲； B、C.冠狀位(B)及矢狀位(C)胸部CT圖示左肺動脈內(nèi)高密度導(dǎo)管影； D.取出輸液港后見導(dǎo)管折斷

3 討論

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一?；熕幬餄B透壓高、濃度高，經(jīng)外周靜脈輸注過程中可損傷血管內(nèi)皮而造成靜脈炎。經(jīng)深靜脈注入化療藥物可使之快速被高速血流稀釋，有效預(yù)防靜脈炎。建立安全有效的深靜脈通道是化療成功的關(guān)鍵之一。輸液港是可長期植入于體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，近年來廣泛用于惡性腫瘤患者。利用可視化超聲可于植入輸液港前觀察擬穿刺血管內(nèi)徑、走行、評估其有無變異、管腔內(nèi)有無血栓及癌栓、附壁栓子是否隨血液流動而擺動、血管內(nèi)血流通暢情況、血流速度及血管旁有無腫塊壓迫等，以適當(dāng)選擇植入輸液港入路；植入過程可視化超聲有助于避開重要組織結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)血管、實時觀察植入導(dǎo)絲走行；植入后使用及維護(hù)過程中，可視化超聲能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管附壁血栓、異位、折斷及注射座翻轉(zhuǎn)等異常情況。

本組133例中，植入輸液港前，超聲檢出頸內(nèi)靜脈狹窄4例、先天走行變異2例及血栓2例；其中1例頸內(nèi)靜脈血栓見于直腸癌術(shù)后2周，術(shù)中行右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管，超聲見插管處管壁附壁血栓隨血流而擺動。對133例均成功于可視化超聲引導(dǎo)下一次性穿刺植入輸液港成功，并于植入后常規(guī)行胸部X線及超聲檢查，觀察導(dǎo)管尖端位置[2]，于胸骨旁右心室流入道超聲切面將探頭尾部稍向患者足側(cè)偏移，可顯示上腔靜脈與右心房連接處的導(dǎo)管尖端[3]。

植入輸液港后，護(hù)士為主要操作及維護(hù)者，應(yīng)仔細(xì)觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常。本組1例經(jīng)腋靜脈入路植入者訴頸部旋轉(zhuǎn)時偶有異物感，超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，可能與患者日?；顒蛹靶厍粌?nèi)壓力變化有關(guān)。2例右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入入路者導(dǎo)管折斷并異位于右心房，其中1例感心慌、另1例無癥狀。1例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入入路者無癥狀，常規(guī)維護(hù)時發(fā)現(xiàn)港體回抽無血，超聲提示導(dǎo)管折斷并異位，CT顯示導(dǎo)管異位于左側(cè)肺動脈。導(dǎo)管折斷一般為損傷導(dǎo)致，可能因素包括：①手術(shù)過程中操作粗暴、鉗夾過度；②導(dǎo)管留置時間過長致老化及抗?fàn)坷芰ο陆?；③患者頻繁劇烈活動或跌倒等，肌肉對導(dǎo)管產(chǎn)生剪切力而致其折斷[1]。輸液港導(dǎo)管進(jìn)入心臟可致心律失常及肺栓塞等，處理不及時甚至危及生命[4-5]；因此，對疑診導(dǎo)管折斷、異位者，可采用超聲追蹤導(dǎo)管走行，行心臟超聲觀察右心房、右心室內(nèi)有無異位導(dǎo)管，必要時行胸部CT明確異位導(dǎo)管位置。此外，本組1例因護(hù)士發(fā)現(xiàn)穿刺針無法刺入而行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)注射座翻轉(zhuǎn)，可能因制作的囊袋偏大，患者皮膚松弛，活動時注射座于游離囊袋內(nèi)發(fā)生旋轉(zhuǎn)；超聲可清晰顯示注射座梯形結(jié)構(gòu)，有助于明確診斷。本組2例患者植入輸液港后周圍皮下軟組織感染，皮膚紅腫但無破潰及水泡等，此時需考慮導(dǎo)管與注射座連接不夠緊密致化療藥物外滲或穿刺過程中感染，超聲有助于觀察皮下軟組織水腫程度、感染范圍、有無膿腔形成及導(dǎo)管與注射座連接情況等。

綜上所述，可視化超聲可于植入輸液港前評估擬穿刺血管、植入過程中實時引導(dǎo)穿刺、植入后密切監(jiān)控，實現(xiàn)輸液港植入全流程醫(yī)護(hù)一體化管理。本研究僅針對經(jīng)頸內(nèi)靜脈或腋靜脈植入輸液港，而未涉及手臂港及下肢港，有待后續(xù)加以完善。