謝勇 楊麗霞 莫尚堯 李亞萍

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 63700)

慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)為臨床常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為表現(xiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)指慢阻肺患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)超日常狀況的持續(xù)惡化，使其在短期內(nèi)咳嗽、喘息等癥狀明顯增強(qiáng)，同時(shí)伴有發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)，為慢阻肺患者住院及死亡的主要原因[1]。因此，如何有效地評(píng)估AECOPD患者病情并進(jìn)行早期預(yù)后評(píng)估具有重要的意義[2-3]。炎癥是慢阻肺發(fā)生的主要機(jī)制之一，AECOPD患者不僅存在慢性氣道炎癥，同時(shí)還有全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)且該反應(yīng)在急性加重期更嚴(yán)重；另外AECOPD患者體內(nèi)還普遍存在有高凝、纖溶功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，因高凝、纖溶功能亢進(jìn)所形成的血栓也是此類患者死亡的重要原因[4]。中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均為重要的免疫細(xì)胞，在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要的作用。研究證實(shí)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)可用于AECOPD患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，但NLR僅能反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，無(wú)法反映AECOPD患者的高凝狀態(tài)，因而具有一定的局限性[5]。血小板為聯(lián)系固有性與獲得性免疫應(yīng)答的重要橋梁，在體內(nèi)的凝血功能及炎癥反應(yīng)中均有重要作用，報(bào)道稱外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio，N/LPR)因可同時(shí)反映機(jī)體的炎癥及凝血狀態(tài)而可用于膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)[6]，但關(guān)于該指標(biāo)對(duì)AECOPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)方面的研究較少，臨床上常用28天死亡率作為近期預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。因此，本研究旨在通過(guò)分析N/LPR對(duì)AECOPD患者28天死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為此類患者預(yù)后預(yù)測(cè)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月～2020年10月在我院就診的169例AECOPD患者病例資料進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[7]中AECOPD的相關(guān)診斷。②臨床資料完整。③患者或其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有自身免疫系統(tǒng)疾病者。②合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、其他慢性肺部疾病的患者。③使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者。④合并有炎癥性腸炎、關(guān)節(jié)炎等其他炎癥性疾病者。⑤入組前1周內(nèi)使用過(guò)可影響血小板及白細(xì)胞藥物者。所有患者均知情同意，本研究獲得南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021098)。

1.2 方法 ①資料收集：收集患者性別、年齡、慢阻肺病程、吸煙史、飲酒史、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、急性生理性與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)及患者入組時(shí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，并分別計(jì)算NLR及N/LPR，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，N/LPR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/(淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)·血小板計(jì)數(shù))。②記錄患者28天生存情況，根據(jù)28天生存情況將患者分為生存組與死亡組，比較兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。并以ROC分析法評(píng)估NLR及N/LPR對(duì)AECOPD患者28天生存情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入的169例AECOPD患者中28天內(nèi)死亡35例。兩組患者性別、年齡、慢阻肺病程、吸煙史、飲酒史及并發(fā)膿毒癥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較 死亡組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、N/LPR及APACHEⅡ評(píng)分、PaCO2均高于生存組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PaO2均低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較

2.3 AECOPD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、N/LPR、PaCO2與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PaO2與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 AECOPD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

2.4 NLR、N/LPR對(duì)AECOPD患者28天死亡預(yù)測(cè)的ROC分析 NLR對(duì)AECOPD患者28天死亡最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?4.28，敏感度為71.42%，特異度為78.36%，曲線下面積(AUC)低于N/LPR(0.766，95%CI：0.691～0.842vs0.916，95%CI：0.869～0.963)；當(dāng)最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?7.13時(shí)，敏感度為85.71%，特異度為86.57%，見(jiàn)圖1。

圖1 NLR、N/LPR對(duì)AECOPD患者28d死亡預(yù)測(cè)的ROC分析

3 討論

慢阻肺為臨床常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，主要以持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限為表現(xiàn)，穩(wěn)定期慢阻肺患者常因呼吸道感染等原因而發(fā)展為AECOPD[8-9]。目前臨床上主要采用APACHEⅡ評(píng)分作為AECOPD患者嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，但該評(píng)分內(nèi)容繁多，其中還一定程度上受主觀因素的影響。理想的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)除需要準(zhǔn)確鑒別患者病情嚴(yán)重程度外，還需要有操作方便、主觀因素影響小且可動(dòng)態(tài)反映患者病情的特點(diǎn)[10]。

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均為臨床常用的血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，臨床上容易獲得[11]。中性粒細(xì)胞為體內(nèi)早期免疫應(yīng)答細(xì)胞，在機(jī)體出現(xiàn)感染后可迅速到達(dá)感染部位以清除病原微生物，同時(shí)該細(xì)胞還有激活其他免疫細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體免疫功能活化的作用，在機(jī)體清除病原微生物及毒素方面具有重要的作用[12]。淋巴細(xì)胞則為免疫細(xì)胞的一種，其主要參與非特異性免疫及特異性免疫。本研究結(jié)果顯示，死亡組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于生存組，淋巴細(xì)胞低于生存組，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]，提示上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可一定程度上指導(dǎo)患者的治療，但因個(gè)體差異及檢測(cè)條件的影響，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于AECOPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值有限。

NLR為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，可反映兩者的平衡狀態(tài)，近年多項(xiàng)研究證實(shí)NLR與AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組NLR水平高于生存組且ROC分析提示NLR可用于AECOPD患者的預(yù)后預(yù)測(cè)。主要與以下幾方面因素有關(guān)[15-16]：①AECOPD可引起患者體內(nèi)出現(xiàn)劇烈的全身炎癥性反應(yīng)，機(jī)體為應(yīng)對(duì)該反應(yīng)需加速骨髓中儲(chǔ)備的中性粒細(xì)胞的激活與釋放，同時(shí)還可延遲其凋亡。中性粒細(xì)胞在吞噬病原微生物的同時(shí)也可釋放出大量的細(xì)胞因子及溶酶體，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制及炎癥損傷而加重病情。②AECOPD的發(fā)生多因病原微生物感染所引起，病原微生物及其釋放的內(nèi)毒素可加速淋巴細(xì)胞的凋亡并抑制其增殖，且病情越嚴(yán)重該作用越強(qiáng)，因而死亡組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。但NLR僅反映了機(jī)體的免疫活動(dòng)，對(duì)于AECOPD患者死亡的另一個(gè)重要原因——高凝狀態(tài)并無(wú)反映[17]。血小板在機(jī)體炎癥反應(yīng)及凝血活化方面均起著關(guān)鍵的作用。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血小板計(jì)數(shù)均低于生存組，分析可能與AECOPD患者體內(nèi)劇烈的炎癥反應(yīng)可引起凝血功能亢進(jìn)，使體內(nèi)血小板被大量破壞及消耗[18]。病情嚴(yán)重的AECOPD患者還可抑制骨髓的造血功能，使血小板的生成減少，最終引起血小板計(jì)數(shù)水平的下降，促進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血、血栓的發(fā)生，使得死亡率增加[19]。本研究ROC分析結(jié)果顯示，NLR對(duì)AECOPD患者28天死亡最佳預(yù)測(cè)AUC低于N/LPR，提示N/LPR對(duì)AECOPD患者28天死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較NLR更高，這主要與N/LPR為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)乘積的比值，可有效反映體內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板三者間的平衡狀態(tài)有關(guān)。N/LRP可用于判斷機(jī)體的炎癥程度及凝血功能狀況而更全面地反映患者的病情，因此該指標(biāo)對(duì)于AECOPD的28天死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更高。但因本研究為單中心研究，樣本量有限，本研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚，下一步我們將增加樣本量進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

4 結(jié)論

N/LPR可用于AECOPD患者的28天死亡預(yù)測(cè)且其預(yù)測(cè)價(jià)值較NLR更高。