李志鵬，高健，陳玉倩，張青

2021年，我國(guó)宣布完成了消除絕對(duì)貧困的艱巨任務(wù)，扶貧戰(zhàn)略關(guān)注焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)貧困，但疾病與健康始終是政府與人民群眾所關(guān)注的重要民生問(wèn)題，一場(chǎng)大病依然可以擊垮一個(gè)中低收入家庭。在2018年建檔立卡的貧困人口中，因病致貧、因病返貧的比例依然在42%以上[1]，嚴(yán)重阻礙了脫貧攻堅(jiān)取得決定性進(jìn)展。2017年，習(xí)近平總書(shū)記指出“對(duì)因病致貧采取靶向治療的思路”[2]。在走向共同富裕的社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，我國(guó)政府非常重視對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)注與保障[3]，2015年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》頒布，實(shí)施健康扶貧工程。通過(guò)“預(yù)防、治療、保障”治理機(jī)制阻斷“貧困—疾病—貧困”惡性循環(huán)[4]，健康扶貧實(shí)施效果顯著，農(nóng)村建檔立卡貧困人口就診人數(shù)持續(xù)上升，自付醫(yī)療費(fèi)用不斷下降[5]，但健康扶貧也面臨多重治理挑戰(zhàn)[6]，不少困難群眾依然難以進(jìn)入政策覆蓋范圍，貧困地區(qū)對(duì)口幫扶機(jī)制效果不明顯，穩(wěn)定財(cái)政籌資機(jī)制尚需建立。健康扶貧政策聚焦“醫(yī)療幫扶”，既要注重“疾病預(yù)防”，又要采取干預(yù)措施防止邊緣貧困群體向下流動(dòng)[7]。共同富裕的本質(zhì)要求加強(qiáng)基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性民生保障建設(shè)[8]，2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和2021年《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》兩份政策文件均指出，要堅(jiān)持共同富裕方向，破解看病難、看病貴問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平正義，提出建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制的重要議題。學(xué)術(shù)界充分討論了健康扶貧政策的實(shí)施效果，但從治理政策變遷視角討論因病致貧返貧長(zhǎng)效治理機(jī)制的成果相對(duì)較少。鑒于此，筆者借鑒世界衛(wèi)生組織健康結(jié)果導(dǎo)向的分析框架，回顧我國(guó)因病致貧返貧的基本事實(shí)與治理政策變遷歷程，探討因病致貧返貧的治理結(jié)構(gòu)、治理過(guò)程與治理目標(biāo)，為制定長(zhǎng)效政策機(jī)制建言獻(xiàn)策。

一、治理因病致貧返貧的理論分析框架

借鑒世界衛(wèi)生組織專(zhuān)注于健康結(jié)果的分析框架[9]，結(jié)合我國(guó)健康扶貧政策主要經(jīng)驗(yàn)，分析因病致貧返貧的治理結(jié)構(gòu)，梳理治理過(guò)程的投入、產(chǎn)出、影響、結(jié)果之間的邏輯關(guān)聯(lián)(具體包括持續(xù)投入資源行動(dòng)，產(chǎn)出有效政策工具，形成預(yù)期政策影響，最終促進(jìn)健康績(jī)效提升的結(jié)果)。立足大國(guó)貧困治理的基本國(guó)情，著眼于整體性貧困治理格局，破除公共政策的“碎片化”，根據(jù)治理規(guī)則(正式制度和非正式規(guī)范)，構(gòu)建政府治理和社會(huì)治理雙重驅(qū)動(dòng)的治理結(jié)構(gòu)，形成互動(dòng)協(xié)作的治理過(guò)程。政府治理有序引導(dǎo)社會(huì)力量參與因病致貧返貧的治理過(guò)程[10]，社會(huì)治理促進(jìn)多方治理主體共同合作參與公共事務(wù)，最終形成“多主體協(xié)同合作，達(dá)善治”的治理格局[11]。

表1 因病致貧返貧的治理結(jié)構(gòu)、治理過(guò)程、治理目標(biāo)

通過(guò)政府治理和社會(huì)治理，投入基層政府力量，利用大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，精準(zhǔn)識(shí)別困難家庭，對(duì)早期預(yù)防與保障就醫(yī)需求做出快速響應(yīng)。確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，強(qiáng)化財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源與基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行持續(xù)投入，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與可及性。完善健康扶貧工程等制度建設(shè)，提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。加強(qiáng)公共政策對(duì)社會(huì)力量的引導(dǎo)作用，促進(jìn)多主體參與治理過(guò)程。推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)、互助保險(xiǎn)、惠民寶有序發(fā)展，形成多層次醫(yī)療保障體系。引入專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作服務(wù)，幫助困難家庭進(jìn)行就醫(yī)信息指導(dǎo)、申請(qǐng)?jiān)蜕鐣?huì)資源對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“賦權(quán)增能”的功能作用。積極引導(dǎo)慈善幫扶與大病眾籌平臺(tái)良性發(fā)展，加大困難家庭幫扶力度。通過(guò)治理投入、治理產(chǎn)出形成治理影響，讓困難家庭少生病、及時(shí)看病、看得起病、看得上病、看得好病，提升脫貧脫困能力。政府應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化保障體系，加強(qiáng)整合治理力量。最終實(shí)現(xiàn)治理目標(biāo)，形成長(zhǎng)效治理機(jī)制、提升健康績(jī)效。

二、我國(guó)因病致貧返貧的基本事實(shí)與治理政策變遷

我國(guó)治理因病致貧返貧的政策變遷始終貫穿一條政策主線。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，脫貧攻堅(jiān)始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想。從戰(zhàn)勝絕對(duì)貧困轉(zhuǎn)向治理相對(duì)貧困，從扶貧攻堅(jiān)的精準(zhǔn)扶貧到因病致貧返貧的靶向治療，我國(guó)的貧困治理時(shí)刻以“為中國(guó)人民謀幸?！弊鳛樾袆?dòng)準(zhǔn)則，堅(jiān)持筑牢民生保障底線，立足以人為本、增進(jìn)人民福祉的政策初衷。可見(jiàn)，治理因病致貧返貧的政策變遷方向始終是以持續(xù)提高人民健康水平為目標(biāo)。

(一)第一階段，新中國(guó)成立至20世紀(jì)80年代中期：從探索醫(yī)療衛(wèi)生政策到建立農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健體系

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件十分落后、醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，廣大農(nóng)村居民面臨缺醫(yī)少藥的困境。國(guó)家建設(shè)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，培養(yǎng)“赤腳醫(yī)生”，即 “三大法寶”。農(nóng)村合作醫(yī)療始于1955年山西省高平縣(今高平市)米山鄉(xiāng)在米山聯(lián)合保健站開(kāi)啟“醫(yī)藥結(jié)合”實(shí)踐，社員群眾支付保健費(fèi)，生產(chǎn)合作社提供適當(dāng)補(bǔ)貼，形成了“無(wú)病早防、有病早治、省工省錢(qián)、方便可靠”的初級(jí)衛(wèi)生保健制度；農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系包括縣級(jí)人民醫(yī)院、公社衛(wèi)生院、大隊(duì)衛(wèi)生室；“赤腳醫(yī)生”是指在大隊(duì)一級(jí)衛(wèi)生室工作的醫(yī)務(wù)人員?！俺嗄_醫(yī)生”通過(guò)“半農(nóng)半醫(yī)”的工作方式，以中西醫(yī)結(jié)合、簡(jiǎn)單實(shí)用的醫(yī)療技術(shù)，為廣大農(nóng)村居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)。20世紀(jì)70年代，全國(guó)“赤腳醫(yī)生”數(shù)量達(dá)180萬(wàn)，合作醫(yī)療覆蓋了90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)和超過(guò)85%的農(nóng)村人口[12]。自此，我國(guó)確立了以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心的政策實(shí)踐理念。“赤腳醫(yī)生”調(diào)動(dòng)了勞動(dòng)人民參與衛(wèi)生保健的積極性，農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供基本的財(cái)務(wù)保障，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系助推醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)?！叭蠓▽殹睒O大改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件落后的面貌，以極為低廉的治理成本，最大程度增進(jìn)了健康收益，為改革開(kāi)放后經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

(二)第二階段，20世紀(jì)80年代中期至2009年：從提升醫(yī)療衛(wèi)生體制效率到促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平

隨著人民公社制度瓦解，依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的合作醫(yī)療制度也逐漸退出歷史舞臺(tái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于真空狀態(tài)，農(nóng)村居民“看病難”成為普遍問(wèn)題，主要原因是政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)資源投入不足，過(guò)低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重虧損。為了改變醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求不相適應(yīng)的局面，1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問(wèn)題的報(bào)告》，提出要簡(jiǎn)政放權(quán)、多方集資，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)利。1989年，《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》頒布實(shí)施，開(kāi)始探索醫(yī)療服務(wù)有償收費(fèi)，單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”“以工助醫(yī)”思路。諸多政策舉措有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，激發(fā)廣大醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的積極性。但是，隨著市場(chǎng)化改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生體系受到巨大沖擊，醫(yī)療服務(wù)成本急劇上升，再加上政府衛(wèi)生投入效率低下，醫(yī)療衛(wèi)生體系的公平性受到質(zhì)疑[13]。

為了扭轉(zhuǎn)這一時(shí)期公共政策對(duì)治理因病致貧返貧形成的負(fù)向影響，我國(guó)開(kāi)始逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更加注重促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系的公平性[14]。1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江率先啟動(dòng)醫(yī)改試點(diǎn)。1998年，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)批了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》，開(kāi)始全面推開(kāi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)，建立政府引導(dǎo)、農(nóng)村居民自愿參保，以個(gè)人籌資為主，政府、集體多方資助的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2007年，《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。自此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的覆蓋面逐漸擴(kuò)大，1998年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)覆蓋率合計(jì)為23.6%，其中農(nóng)村和城市的覆蓋率分別為12.7%和55.9%；2008年，城鄉(xiāng)參保率合計(jì)已達(dá)到87.1%，其中，農(nóng)村達(dá)到92.0%。評(píng)估醫(yī)保效果研究表明，職工醫(yī)保降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果好于其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)[15]，新農(nóng)合促進(jìn)了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用，但改善和緩解因病致貧返貧的效果仍不明顯[16]，而且沒(méi)發(fā)現(xiàn)促進(jìn)改善健康的情況[17]，原因在于新農(nóng)合評(píng)估都采用2010年前后的數(shù)據(jù)，政策效應(yīng)正在逐漸釋放。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效防止因病致貧返貧，也提高了參保居民的健康水平[18]，但對(duì)慢性病、老年家庭的作用有限[19]。2003年，《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》提出，建立政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌資，對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助制度。2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》開(kāi)啟了醫(yī)療救助政策在城市的試點(diǎn)試行工作。但在醫(yī)療救助制度建設(shè)初期，城鄉(xiāng)居民覆蓋面相對(duì)有限，且存在一定城鄉(xiāng)差異。2009年，民政部頒布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度，在住院、門(mén)診、慢性病、急救等方面提供救助，把城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶和其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員納入醫(yī)療救助，醫(yī)療救助制度的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。

根據(jù)歷年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告，疾病或損傷導(dǎo)致家庭貧困的比例分別為：1998年15.2%(城市4.4%，農(nóng)村21.6%)、2003年30.0%(城市25.0%、農(nóng)村33.4%)、2008年34.5%(城市28.4%、農(nóng)村37.8%)?？梢?jiàn)，城鄉(xiāng)因病致貧返貧的比例逐漸攀升，農(nóng)村情況更為突出，疾病或損傷是農(nóng)村貧困的首要原因。這一階段，因經(jīng)濟(jì)困難未就診的比例呈先上升后下降的趨勢(shì)：1993年城鄉(xiāng)比例分別為4.3%和19.9%，農(nóng)村顯著高于城市；2003年達(dá)到最高峰，城鄉(xiāng)比例分別為36.4%和38.6%；2008年有所回落，城鄉(xiāng)比例分別為15.5%和21.0%。因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院而未住院的比例一直處于較高的水平：1993年城鄉(xiāng)比例分別為39.8%和58.8%，農(nóng)村依然顯著高于城市；2008年達(dá)到最高，城鄉(xiāng)比例分別為67.5%和71.4%。這一時(shí)期，政策踐行“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”社會(huì)保障體系的建設(shè)方針，政府治理投入重點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋”，與當(dāng)時(shí)“高比例”因病致貧返貧形成并存的局面。隨著政策效應(yīng)進(jìn)一步的釋放，國(guó)家開(kāi)始更加注重醫(yī)療保障體系的深化改革。

(三)第三階段，2009年至2015年：從關(guān)注民生的“新醫(yī)改”到建設(shè)三重醫(yī)療保障制度

2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，明確提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋的目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織的研究表明，只有當(dāng)一個(gè)國(guó)家的家庭自付現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在20%以下，災(zāi)難性醫(yī)療支出和因病致貧返貧發(fā)生率才可以忽略不計(jì)。2010年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路》研究報(bào)告[20]，報(bào)告提出統(tǒng)籌就是力量的口號(hào)，建議發(fā)展全面覆蓋的預(yù)付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體系以應(yīng)對(duì)因病致貧返貧的社會(huì)問(wèn)題。2012年，《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》提出，政府要加大衛(wèi)生投入，到2015年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降至30.0%以下。此后，我國(guó)政府逐步加大衛(wèi)生費(fèi)用投入，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例不斷下降，從2006年的49.3%下降到2015年的29.3%，且在2020年達(dá)到27.7%，不斷接近世界衛(wèi)生組織的參考標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用

為了解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平較低的問(wèn)題，減輕人民群眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國(guó)家針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)和水平進(jìn)行了深化改革。在結(jié)構(gòu)上，建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；在水平上，擴(kuò)大醫(yī)療救助制度的救助范圍，初步建成三重醫(yī)療保障體系。2012年，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以政府主導(dǎo)結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的方式，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，醫(yī)保扶貧的政策效果受到了廣泛關(guān)注。有研究表明，均等化補(bǔ)償制度下的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將造成低收入?yún)⒈Ｈ耸芤娴牧觿?shì)[21]，醫(yī)保扶貧效果也存在“目標(biāo)上移”的情況，即中高收入家庭相比于低收入家庭更能夠從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中獲益[22]，這本質(zhì)上是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性問(wèn)題。相較于低收入群體，中等收入群體的大病保險(xiǎn)實(shí)施效果更好[23]。2015年，國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，圍繞“六個(gè)統(tǒng)一”(1)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理?；菊邩?gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度踐行“報(bào)銷(xiāo)就高不就低，用藥就寬不就窄”政策理念，讓更多低收入人群免于陷入因病致貧返貧困境，緩解了城鄉(xiāng)醫(yī)保受益不均的問(wèn)題[24]。2012年，民政部等部門(mén)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，明確指出要減輕重特大疾病患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)重特大疾病救助工作的開(kāi)展。2015年，《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》提出，要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大醫(yī)療救助對(duì)象范圍，并加大因病致貧返貧家庭重病患者的救助力度。

(四)第四階段，2015年至今：從實(shí)施健康扶貧到探索普惠性長(zhǎng)效機(jī)制

為了應(yīng)對(duì)扶貧攻堅(jiān)面臨的艱巨挑戰(zhàn)，我國(guó)逐步建立健康扶貧政策。2015年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》[25]首次提出實(shí)施健康扶貧工程，明確提出要“保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧”。2016年，國(guó)家頒布了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將新農(nóng)合、醫(yī)療救助的覆蓋面向貧困人口傾斜，加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高醫(yī)療保障水平；建立貧困人口健康卡，對(duì)貧困人口大病和慢病實(shí)行分類(lèi)救治，實(shí)施先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制；加強(qiáng)貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源投入與能力提升，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院與重點(diǎn)貧困地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院形成一對(duì)一幫扶機(jī)制，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)與培養(yǎng)，實(shí)施地方疾病、婦女兒童重點(diǎn)疾病公共衛(wèi)生項(xiàng)目。同年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦發(fā)布了《健康扶貧工作考核辦法》。2017年，《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》指出，要對(duì)患有大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口實(shí)施分類(lèi)分批救治，具體的行動(dòng)措施是，“大病集中救治一批，慢病簽約服務(wù)管理一批，重病兜底保障一批”。2018年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，深入實(shí)施健康扶貧工程，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助覆蓋全部貧困人口，要實(shí)施先診療后付費(fèi)和“一站式”醫(yī)療服務(wù)措施，且在對(duì)口幫扶的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)；在貧困地區(qū)加快推進(jìn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力；對(duì)特定重點(diǎn)人群進(jìn)行疾病篩查，且要落實(shí)到全部貧困縣域；落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展健康服務(wù)和慢性病綜合防控。2021年，國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接實(shí)施意見(jiàn)的通知》，探索健康扶貧的長(zhǎng)效機(jī)制。2020年，黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，首次提出建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，在政策層面探索進(jìn)一步提升醫(yī)療保障制度的普惠性。2021年出臺(tái)的《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》，從精準(zhǔn)識(shí)別救助對(duì)象、三重制度綜合保障的強(qiáng)化與夯實(shí)、控費(fèi)與落實(shí)保障政策、引導(dǎo)社會(huì)力量參與等方面，對(duì)建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制做出了具體部署。

根據(jù)《中國(guó)健康扶貧研究報(bào)告》和中國(guó)政府網(wǎng)公布的信息[26]，截至2013年，因病致貧返貧的貧困戶有1256萬(wàn)戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.4%；2015年，這一比例上升至44.1%。2016年，國(guó)務(wù)院扶貧辦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全國(guó)建檔立卡的貧困戶中，因病致貧返貧的比例為42.3%。2017年年底，全國(guó)未脫貧的建檔立卡貧困戶共965萬(wàn)戶，共計(jì)2937萬(wàn)人，其中，因病致貧返貧的貧困戶411萬(wàn)戶(42.59%)，共計(jì)1076萬(wàn)人(36.64%)。總體上，健康扶貧政策實(shí)施之后，因病致貧返貧人口從2014年的2850萬(wàn)人下降到2018年的514.6萬(wàn)人，因病致貧返貧人口逐步大幅減少。

這一階段，全國(guó)因病致貧返貧發(fā)生率穩(wěn)步下降，尤其是在2015年健康扶貧政策實(shí)施以后。2010—2014年，農(nóng)村因病致貧返貧發(fā)生率一直保持在11%以上；2016年出現(xiàn)明顯下降，比例為9.6%；2018年已經(jīng)下降到8.8%。通過(guò)對(duì)建檔立卡數(shù)據(jù)和全國(guó)樣本數(shù)據(jù)的對(duì)比可以看出，健康扶貧是鞏固脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)勝利的關(guān)鍵。

表2 2010—2018年城鄉(xiāng)家庭因病致貧返貧率 %

三、建立解決因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制的政策建議

國(guó)家扶貧攻堅(jiān)進(jìn)入相對(duì)貧困治理的新階段，因病致貧返貧的治理問(wèn)題依然面臨五個(gè)挑戰(zhàn)：一是重點(diǎn)人群建檔立卡瞄準(zhǔn)效果有待提升，避免非貧困人口占用保障救助資源[27]；二是穩(wěn)定持續(xù)的財(cái)政長(zhǎng)效籌資機(jī)制有待建成，財(cái)政負(fù)擔(dān)較重的兜底政策模式有待轉(zhuǎn)變；三是醫(yī)保待遇差距產(chǎn)生的“懸崖效應(yīng)”，導(dǎo)致邊緣困難家庭處境還很艱難；四是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力仍然有待提升；五是社會(huì)力量參與因病致貧返貧治理效果有限，引導(dǎo)激勵(lì)政策仍需完善。

(一)依托基層管理經(jīng)驗(yàn)，借助健康大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)困難家庭的精準(zhǔn)識(shí)別與全生命周期健康管理

主管部門(mén)牽頭統(tǒng)籌資源，建立聯(lián)席會(huì)議工作方案，制定并逐漸完善因病致貧返貧家庭的識(shí)別方案?；鶎诱鲃?dòng)承擔(dān)救助責(zé)任，依托社區(qū)網(wǎng)格管理渠道，引入專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作團(tuán)隊(duì)，提升入戶走訪探視效率，建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)響應(yīng)的救助機(jī)制。民政部門(mén)建設(shè)并逐漸完善健康大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，匯集醫(yī)保、民政、殘聯(lián)、醫(yī)療衛(wèi)生等多部門(mén)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息互通，確保困難群眾的人口統(tǒng)計(jì)信息和就診信息的對(duì)接，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)大病救治、慢病服務(wù)、重病兜底的檔案追蹤管理。制定困難家庭，尤其是邊緣貧困家庭的分類(lèi)救助措施，充分利用數(shù)字信息科技新技術(shù)，借助智慧救助等智能技術(shù)助力解決因病致貧返貧導(dǎo)致支出型相對(duì)貧困問(wèn)題。

(二)加強(qiáng)財(cái)政政策的頂層設(shè)計(jì)，以標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用控制，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制

健康扶貧主要依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等基本醫(yī)療保障制度，以及其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)政策為貧困人口提供醫(yī)療資金保障，一些地方政府還會(huì)輔助以大病保障基金、醫(yī)院減免、醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)、政府保障兜底、重大疾病慈善救助基金等政策措施。貧困人口和邊緣困難群體的醫(yī)療保障待遇 “懸崖效應(yīng)”有待破除，貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力提升依賴(lài)財(cái)政的持續(xù)投入，健康扶貧專(zhuān)項(xiàng)基金缺乏，沒(méi)有形成高層次的籌資制度，有限的基本醫(yī)?；痣y以長(zhǎng)期維持貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)政部門(mén)建立籌資制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，探索將多項(xiàng)政策整合為高效集中的醫(yī)療保障救助方案，爭(zhēng)取設(shè)立國(guó)家和地方專(zhuān)項(xiàng)健康扶貧基金，推動(dòng)資金使用的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，提升項(xiàng)目基金的使用效率。醫(yī)保管理部門(mén)以提升困難群眾的健康績(jī)效為根本，理順定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)其合理提供診療服務(wù)，堅(jiān)持控制醫(yī)療費(fèi)用支出，避免過(guò)度醫(yī)療。依據(jù)解決因病致貧返貧的工作任務(wù)量，定向支持提供免費(fèi)救治的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(三)推動(dòng)醫(yī)保體系梯次聯(lián)動(dòng)銜接、深度整合，促進(jìn)醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化與扶貧效率提升

確保醫(yī)療保障對(duì)貧困人口的有效健康覆蓋，在政策范圍內(nèi)提高實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，適當(dāng)擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)和藥物報(bào)銷(xiāo)目錄范圍，增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)可及性，從被動(dòng)救助到主動(dòng)預(yù)防，實(shí)現(xiàn)疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，減少有病不醫(yī)的情況。利用健康大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，分析大病、慢病、重病的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)警家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等三重保障制度有效銜接，積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)、互助醫(yī)療保險(xiǎn)、惠民寶、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)慈善救助構(gòu)筑多層次醫(yī)療保障制度體系。增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)深度整合，改善中低收入人群受益效果。促進(jìn)醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系的有序銜接，直面貧困人口和非貧困人口的待遇落差，提升醫(yī)保扶貧普惠性政策效果，讓邊緣困難群體得到充分保護(hù)。通過(guò)明確診療方案、健全付費(fèi)方式、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施，降低醫(yī)療成本。

(四)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、完善對(duì)口幫扶機(jī)制，建設(shè)以初級(jí)保健為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

制定貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力提升規(guī)劃。按照“填平補(bǔ)齊”原則，以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為導(dǎo)向，持續(xù)推進(jìn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)；理順管理機(jī)制，加大財(cái)政投入力度，改善醫(yī)療條件，提升服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)投入醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)完善遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，提升對(duì)口幫扶機(jī)制效率，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院與貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，改善遠(yuǎn)程診療服務(wù)質(zhì)量。利用“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”，推動(dòng)貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)智能化、信息化建設(shè)，優(yōu)化貧困人口就醫(yī)流程。推動(dòng)新建臨床科室建設(shè)，啟動(dòng)新醫(yī)學(xué)項(xiàng)目試點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)診療技術(shù)，完善當(dāng)?shù)蒯t(yī)療培訓(xùn)體系，支持貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)和培養(yǎng)項(xiàng)目。推進(jìn)地方公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加大對(duì)疾控、婦幼保健等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度，強(qiáng)化重大傳染病、地方病和慢性疾病的早期干預(yù)與重點(diǎn)防治，調(diào)研當(dāng)?shù)丶膊∽V和多發(fā)疾病現(xiàn)狀，提升防治能力。

(五)完善財(cái)稅政務(wù)服務(wù)引導(dǎo)政策，增強(qiáng)“賦權(quán)增能”功能作用，培育社會(huì)力量參與治理的社會(huì)氛圍

優(yōu)化財(cái)稅優(yōu)惠配套政策，完善政務(wù)服務(wù)銜接機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)力量參與，整合技術(shù)、人力、資金、智庫(kù)等資源，形成治理因病致貧返貧的合力。助推社會(huì)慈善幫扶與三重保障制度、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。引導(dǎo)大病眾籌平臺(tái)健康良性發(fā)展，使之與官方搭建的中國(guó)大病社會(huì)救助平臺(tái)互為補(bǔ)充。引入專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作資源，破除困難家庭尋求就醫(yī)匹配和申請(qǐng)救助的障礙，重點(diǎn)對(duì)因病致貧返貧家庭實(shí)施社會(huì)資本培育，助力社會(huì)資源有效對(duì)接，發(fā)揮“賦權(quán)增能”的功能作用，促進(jìn)困難家庭擺脫貧困、防止返貧的能力提升。