黃予 王媛 丁權(quán) 張瞻，王俊 丁恒

臨床上以ABO血型不合引起的胎兒新生兒溶血?。ˋBO-HDFN）多見，一般臨床癥狀較輕。非ABO-HDFN以Rh血型不合引起的胎兒新生兒溶血?。≧h-HDFN）為主[1]。大量研究表明抗-D抗體是導(dǎo)致Rh-HDFN中最常見的抗體，日常新生兒溶血病檢測中多集中于ABO-HDFN和Rh（D）-HDFN相關(guān)檢測，可能會漏檢其他Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體導(dǎo)致的HDFN。本案例報道有“抗-D、抗-C、抗-G導(dǎo)致的HDFN”，G抗原是1種獨特的Rh抗原，RhD和RhCE 的C等位基因所編碼的Ser103是G活性的關(guān)鍵，抗-G是針對Ser103位特異性的抗體[2]，在一患兒標(biāo)本中同時檢出上述三種抗體的病例不多見，但是同樣的案例已經(jīng)有報道[3]。

材料與方法

1 病歷資料 患兒母親，女，37歲，孕5產(chǎn)2，無輸血史，A型Rh（D）陰性血，診斷為先兆臨產(chǎn)、急性上呼吸道感染、妊娠合并肥胖癥。患兒，男，O型Rh（D）陽性血，Hb 97 g/L、總膽紅素292.8 μmol/L、游離試驗陽性、放散試驗陽性、直接抗人球蛋白試驗陽性，診斷為Rh（D）血型不合新生兒溶血性貧血、新生兒高膽紅素血癥、高危兒。向醫(yī)院輸血科申請O型Rh（D）陰性血3 U準(zhǔn)備為患兒換血治療，行交叉配血試驗時發(fā)現(xiàn)主次側(cè)不合，遂將標(biāo)本送至我站血型參比室檢測。

2 試劑與儀器 日本Kubota公司生產(chǎn)血型免疫離心機KA-2200；恒溫水浴箱HH-W21-600；單克隆抗-A，抗-B（20210405）、ABO反定型細胞（20215344）、抗-C（批號：20193002）、抗-c（批號：20213101）、抗-E（批號：20203201）、抗-e（批號：20193301）、譜細胞（20211129）、抗人球蛋白（IgG、C3d）（批號：20205001）、凝聚胺試劑（20217503）、酸放散試劑（20212101）均為上海血液生物醫(yī)藥公司生產(chǎn)；IgG/IgM型抗-D（批號：BMH1906F）為英國Bioscot公司生產(chǎn)。

3 方法 1）對母親和患兒進行ABO及Rh血型鑒定、直接抗人球?qū)嶒?、不?guī)則抗體鑒定。血型鑒定根據(jù)試劑說明書采用試管法進行檢測，采用鹽水法（NS）和間接抗人球蛋白試驗法進行不規(guī)則抗體鑒定，并做自身對照試驗。2）患兒直抗陽性紅細胞采用56℃放散法，對放散液采用鹽水法（NS）和間接抗人球蛋白試驗法（IAT）進行不規(guī)則抗體鑒定。3）吸收放散實驗：分別取C+D–和C–D+壓積紅細胞1 mL，與母親血清各1 mL按照1∶1混勻，混勻后置37℃孵育1 h，期間定時混勻。吸收完成后離心迅速分離上清和紅細胞，用大量溫鹽水（37℃）洗滌紅細胞6次后嚴格按照試劑說明書采用酸放散法進行放散，采用表型為CCdee和ccDEE的O型細胞對吸收后的上清和放散液進行檢測（鹽水、IAT法）。4）患兒交叉配血試驗采用鹽水法、間接抗人球試驗法和凝聚胺法。以上試驗均按照輸血技術(shù)操作規(guī)程操作[4]。

結(jié)果

1 血型 母親血型為A型，ccdee，患兒血型為O型，CcDee?；純褐笨?+，單抗IgG 3+，單抗C3d 3+。

2 抗體鑒定結(jié)果 母親及患兒抗體鑒定結(jié)果均為1、2、3、4、5、6、8、10號譜細胞陽性，對照抗體鑒定譜判斷可能為抗-D或抗-D合并抗-C。由于該抗體鑒定細胞無法區(qū)分抗-D和抗-C，需進一步做吸收放散試驗。

3 采用吸收放散試驗進行抗體特異性鑒定 在合格獻血者標(biāo)本中篩選足量表型為C+D-的O細胞和C-D+的O細胞作為吸收細胞，C+D-吸收細胞為O，CCdee和O，Ccdee兩種表型細胞混勻，C-D+細胞表型為O，ccDEE，吸收細胞均檢測直抗為陰性，經(jīng)生理鹽水三洗后制成壓積紅細胞。C+D-細胞第一次吸收后上清液分別與O型，CCdee，ccDEE細胞反應(yīng)陽性，提示抗-C未吸收完全，放散液分別與O型，CCdee，ccDEE細胞反應(yīng)陽性，證明有抗-G存在。進行二次吸收后，上清液只與O型，ccDEE細胞反應(yīng)，提示抗-C吸收完全，證明有抗-D存在。C-D+細胞第一次吸收后上清液分別與O型，CCdee，ccDEE細胞反應(yīng)陽性，提示抗-D未吸收完全，放散液分別與O型，CCdee，ccDEE細胞反應(yīng)陽性，證明有抗-G存在。第三次吸收后，上清液只與O型，CCdee細胞反應(yīng)，提示抗-D吸收完全，證明有抗-C存在。

表1 母親及患兒ABO、Rh血型檢測結(jié)果

表2 母親及患兒抗體鑒定反應(yīng)格局

4 交叉配血試驗 檢測醫(yī)院首次配血不合的獻血者血樣發(fā)現(xiàn)該獻血者表型為O型，Ccdee（即表4中的血液3），復(fù)查交叉配血主次側(cè)均不相合。重新篩選表型為O型，ccdee（即表4中的血液1，血液2）的紅細胞3.5 U與患兒進行交叉配血，在鹽水、抗人球蛋白、凝聚胺介質(zhì)均主側(cè)相合，制成洗滌紅細胞發(fā)放。

表3 產(chǎn)婦吸收放散試驗（IAT試管法）

表4 患兒交叉配血試驗

5 換血治療 于12月16日篩選O型，ccdee洗滌紅細胞3.5 U，AB漿350 mL為患兒行換血治療，換血后3 h患兒Hb升高至151 g/L，總膽紅素下降至200.4 μmol/L，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。換血后患兒直抗轉(zhuǎn)為陰性，抗體強度減弱。18日再次申請輸注紅細胞1 U，輸血后Hb穩(wěn)定在133 g/L，總膽紅素下降至112.8 μmol/L。

討論

該患兒血型為O型，產(chǎn)婦血型為A型，故可排除ABO-HDFN。進一步檢測，患兒Rh分型結(jié)果為CcDee，產(chǎn)婦Rh分型結(jié)果為ccdee，患兒直抗3+，游離試驗＞2+。產(chǎn)婦血清，患兒血清及紅細胞放散液里均檢出IgG抗體，格局一致。產(chǎn)婦血清經(jīng)C+D-細胞吸收后上清與C-D+細胞反應(yīng)陽性，證明有抗-D存在；產(chǎn)婦血清與C-D+細胞吸收后上清與C+D-細胞反應(yīng)陽性，證明有抗-C存在；產(chǎn)婦血清經(jīng)C+D-細胞吸收后放散液與C+D-、C-D+細胞均反應(yīng)陽性，證明有抗-G存在。經(jīng)吸收放散試驗檢出產(chǎn)婦血清里有抗-D，抗-C，抗-G，可證實患兒為抗-D、抗-C、抗-G導(dǎo)致的Rh-HDFN。

臨床上以ABO-HDFN最多見，其次為Rh-HDFN。在不規(guī)則抗體陽性孕產(chǎn)婦中，Rh系統(tǒng)血型抗體檢出率為56%，明顯高于其他血型系統(tǒng)[5]。與Rh-HDFN最密切相關(guān)的五種抗原是D、E、C、c、e，國內(nèi)多項研究顯示引起Rh-HDFN的不規(guī)則抗體最常見的是抗-D，其次是抗-E，抗-Ec[6-8]?？?D+C，抗-G較少見，根據(jù)上海的報道抗-D+C頻率為3.6%[9]，根據(jù)廈門的報道抗-D+G頻率為1.5%[10]。這與Rh系統(tǒng)抗原免疫原性強弱及人群中Rh表型分布頻率有關(guān)。Rh血型系統(tǒng)導(dǎo)致的HDFN一般臨床癥狀嚴重，如果不能及時采取有效的治療手段，可能會導(dǎo)致嚴重的不良后果，其中抗-D導(dǎo)致的HDFN可能比其他Rh系統(tǒng)抗體更嚴重。G抗原存在于攜帶有C或D的紅細胞上，G抗體表現(xiàn)為抗-D加抗-C且兩者無法分離[11]，然而這種抗體可以被C+D-或C-D+的紅細胞吸收，通過吸收放散試驗可以區(qū)分抗-D、抗-C和抗-G[12]?？?G最常產(chǎn)生于表型為ccdee的個體，有研究表明在Rh（D）陰性人群中表型ccdee（57.18%）明顯多于Ccdee（30.25%）和CCdee（6.41%）。由于抗-G表現(xiàn)為抗-D+C當(dāng)血清里表現(xiàn)出抗-D+C的格局時，可以區(qū)分成幾種抗體組合模式;抗-D+C，抗-D+G，抗-C+G，抗-D+C+G。根據(jù)PALFI等人2001年報道的數(shù)據(jù)，27名初始鑒定為抗-D+C同種免疫的女性通過吸收放散實驗最終鑒定出：抗-G+C（14.8%），抗-D+G（25.9%），抗-D+C（11.1%），抗-D+C+G（48.1%）[13]。由于國外預(yù)防性使用RhIG，區(qū)分血清表現(xiàn)為抗-D+C的女性是否含有抗-G是很重要的，對于只含有抗-G+C而沒有抗-D的女性，需要預(yù)防性注射RhIG，預(yù)防抗-D的產(chǎn)生[13-14]。

本例報道的抗-D+C+G導(dǎo)致的HDFN很容易漏檢抗-C和抗-G，在實驗室只有一套譜細胞不具備區(qū)分抗-D和抗-C的情況下，通過吸收放散試驗來區(qū)分抗-D和抗-C是較為可行的方法。而抗-G可以與C和（或）D抗原陽性的細胞反應(yīng)，易被鑒定為抗-D和（或）抗-C，在孕產(chǎn)婦Rh表型為ccdee且抗體鑒定表現(xiàn)為抗-D+C的情況下應(yīng)該高度懷疑合并有抗-G，需用吸收放散試驗來準(zhǔn)確區(qū)分。G抗原位點在DCe／DCe表型上為9900～12200個，dCe／dCe有8200～9700個，DCE／DCE有5400個，DcE／DcE有3600～5800個，Dce／Dce有4500～5300個，DcE／dce有4200個，抗-G與C抗原反應(yīng)強度大于D抗原。在進行抗-G鑒定時，應(yīng)優(yōu)先選擇抗原位點更多紅細胞作為吸收細胞，以保證實驗效果[15]。本例報道中，用C+D-胞進行吸收時，第二次可完全吸收抗-G和抗-C，用C-D+進行吸收時，第三次才能夠完全吸收抗-G和抗-D，赫蕭、屠佳燕等人在鑒定抗-G、抗-D的過程中，抗體經(jīng)過反復(fù)吸收才能夠吸收完全[16-17]。本試驗發(fā)現(xiàn)在用C-D+細胞進行第三次吸收后，放散液只與O，ccDEE細胞反應(yīng)，提示只放散出抗-D，但在C-D+第一次吸收后放散液中已經(jīng)證實了抗-G的存在?？赡苁且驗殡S著反復(fù)吸收次數(shù)的增加，待檢測血清會稀釋，待檢測的抗體有可能會減弱[11]，放散試驗?zāi)軌蚍派⑾聛淼目贵w強度也會越弱，而抗-G的效價一般較弱，在第三次吸收前已經(jīng)被吸收完全。較為遺憾的是，本試驗同時存在抗-D和抗-C，無法進一步做抗-G效價測定。

對于產(chǎn)生抗-C和（或）抗-G的Rh（D）陰性受血者，不能單純地輸注Rh（D）陰性血液，本例報道輸血科人員誤判定為Rh（D）-HDFN，漏檢了抗-C和抗-G，僅選擇Rh（D）陰性血液是不能配合的。并且該產(chǎn)婦在做產(chǎn)前篩查時并沒有進行不規(guī)則抗體相關(guān)篩查和效價監(jiān)測，輸血科沒有提前備好相應(yīng)血液，加上產(chǎn)后新生兒溶血病檢測耗費較長時間導(dǎo)致新生兒等候換血的時間加長。該產(chǎn)婦妊娠5次分娩2次，Rh分型為ccdee，屬于具有不良妊娠史的Rh（D）陰性女性，根據(jù)2021年中國輸血協(xié)會免疫血液學(xué)專家委員會發(fā)布的《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測專家共識》[1]提出，所有孕婦在妊娠8～12周建檔時進行ABO和RhD血型鑒定，紅細胞不規(guī)則抗體篩查?？贵w篩查陽性時需鑒定抗體特異性，進行抗體效價檢測；抗體篩查陰性時，28周復(fù)查。根據(jù)李志強、李翠瑩等人發(fā)表的文章[18-19]指出，須對RhD血型確認試驗（血清學(xué)方法）結(jié)果為陰性的孕婦的胎兒（新生兒）生父做ABO 血型（正反定型）與RhD血型（初篩）鑒定，以及其他Rh表型（ C、c、E、e）檢測；須對RhD血型確認試驗（血清學(xué)方法）結(jié)果為陰性的孕婦做不規(guī)則抗體篩查結(jié)果再次確認，如果篩查結(jié)果陽性，應(yīng)做抗體鑒定并測定抗體效價。

該患兒經(jīng)換血治療后抗體減弱，經(jīng)換血和輸血后好轉(zhuǎn)出院。本病例提醒我們對于多次妊娠和（或）Rh（D）陰性的孕婦，產(chǎn)前做好不規(guī)則抗體篩查和效價監(jiān)測是必要的。以及在使用譜細胞鑒定抗-D時需要謹防抗-C和（或）抗-G的漏檢，必要時可進一步利用吸收放散試驗進行區(qū)分。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突