謝中杰 王浩然 李如君

1.臺州市第一人民醫(yī)院老年病科，浙江臺州 318020；2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚州 225012

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者的急危重癥，雖然冠狀動脈（以下簡稱冠脈）影像學(xué)檢查如冠脈CT 或冠脈造影已普遍開展，但仍存在費用較高及操作侵入等問題，從而制約AMI 患者的早期識別。頸動脈超聲檢查有易操作及費用低等優(yōu)勢，通過對頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima–media thickness，CIMT）及頸動脈斑塊（carotid plaques，CPs）等參數(shù)的檢測，一定程度上能夠反映其他部位動脈的病變程度；血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）是反映血小板大小及離散程度的一項血常規(guī)指標(biāo)，能夠評估血小板活化程度，已被證實是CHD及抗血小板聚集治療的重要觀測值。然而頸動脈超聲能否聯(lián)合MPV 檢測預(yù)判CHD 患者發(fā)生AMI 的風(fēng)險報道較少。本研究通過回顧頸動脈超聲指標(biāo)、MPV在AMI 和非AMI CHD 患者中的結(jié)果，分析其與AMI發(fā)生的相關(guān)性，探討頸動脈超聲聯(lián)合MPV 檢測對CHD 患者發(fā)生AMI 風(fēng)險的臨床預(yù)判價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1～6 月收治于揚州大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠脈造影、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查明確診斷為CHD 的384 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者經(jīng)冠脈造影證實存在至少一支主要分支管腔直徑狹窄50%以上；③AMI 患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈（percutaneous coronary intervention，PCI）介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、血液及免疫系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能異常及精神疾病者；②既往已有PCI 介入治療病史者。根據(jù)疾病類型將CHD 患者分為AMI 組（=95）和非AMI 組（=309）。本研究中患者資料的收集均取得患者及家屬的知情同意，并經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理學(xué)審批號：YZ2019058）。

1.2 方法

（1）臨床特征收集：包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往史（高血壓病、糖尿病）、吸煙史及相關(guān)臨床資料。

（2）血液相關(guān)指標(biāo)檢測：患者入院24h 內(nèi)采集晨起空腹靜脈血，經(jīng)檢驗科全自動生化分析系統(tǒng)ARCHITECT c16000 及血細(xì)胞分析儀DxH 600 檢測心肌損傷標(biāo)志物[肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK–MB）、肌鈣蛋白I（tropomin I，cTnI）]、血脂譜[（總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL–C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）]、血小板指標(biāo)[（血小板計數(shù)（platelet counts，PLT），MPV）]。

（3）頸動脈超聲檢查：患者于住院期間經(jīng)超聲系統(tǒng)MindrayDP–5 對頸部動脈情況進行評估。要求患者頭部不墊枕并后仰暴露頸部并仰臥于檢查臺，探頭從頸總動脈近心端向上，延胸鎖乳突肌前緣記錄頸動脈及分支橫斷面情況直至動脈入顱，隨后翻轉(zhuǎn)探頭延血管走向記錄縱斷面情況，采集CIMT、CPs和性質(zhì)等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

本研究共納入CHD 患者384 例，其中AMI 組男性42 例，女28 例，平均年齡（62.85±8.26）歲，非AMI 組男182 例，女127 例，平均年齡（59.34±10.72）歲，兩組患者在性別構(gòu)成、BMI、高血壓病及吸煙史、血脂譜、PLT 方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；而兩組在年齡、合并糖尿病、心肌損傷標(biāo)志物方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[，n（%）]

2.2 兩組患者頸動脈超聲指標(biāo)及MPV 比較

AMI 組患者CIMT、CPs、斑塊比、MPV 均高于非AMI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者頸動脈超聲指標(biāo)及MPV 比較[，n（%）]

2.3 頸動脈超聲、MPV 與CHD 患者發(fā)生AMI 的相關(guān)性

通過單因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、糖尿病、MYO、CK–MB、cTnI、CIMT、CPs、MPV 均與CHD 患者發(fā)生AMI 存在相關(guān)性（<0.05）。進一步多因素Logistic 回歸分析在校準(zhǔn)傳統(tǒng)危險因素如年齡、糖尿病、心肌損傷標(biāo)志物后，表明除CPs 外CIMT 和MPV 仍與AMI 發(fā)生風(fēng)險存在正相關(guān)性，是獨立風(fēng)險因素，詳見表3。

表3 CHD 患者發(fā)生AMI 的單因素回歸分析

表4 CHD 患者發(fā)生AMI 的多因素回歸分析

2.4 CIMT、MPV 單獨及聯(lián)合檢測預(yù)判CHD 患者發(fā)生AMI 的價值

通過ROC 曲線分析，獨立風(fēng)險因素CIMT、MPV預(yù)判CHD 患者發(fā)生AMI 的AUC 分別為0.638、0.684（<0.05），CIMT Youden 指數(shù)最大處截斷值分別為1.46mm、敏感度為62.47%、特異性為79.63%；MPV截斷值為11.79fL、敏感度為71.52%、特異性為82.44%），而聯(lián)合預(yù)判的AUC 為0.846（<0.05），效能顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.01），詳見圖1。

圖1 單項及聯(lián)合檢測預(yù)判CHD 發(fā)生AMI 的ROC 曲線分析

3 討論

以CHD 為代表的心血管疾病已成為威脅人們健康的首位病因，尤其是CHD 中的AMI 有發(fā)病急、搶救時間窗短、院內(nèi)病死率高等特點。不僅是未知人群，對已明確診斷的CHD 患者，也面臨著即便服藥控制也有突發(fā)AMI 的風(fēng)險。盡管冠狀動脈影像學(xué)檢查是判斷冠脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜，費用高昂并不適用于CHD 患者的定期門診隨訪復(fù)查。因此對于這部分人群，如何能夠通過方便可靠的檢查方式來預(yù)判其發(fā)生AMI 的風(fēng)險并指導(dǎo)治療有實際的臨床意義。

頸動脈超聲是探測動脈粥樣硬化斑塊和動脈壁病變的常用技術(shù)，有無創(chuàng)、無輻射損傷、成像時間短、動脈樹結(jié)構(gòu)清晰、可追溯至細(xì)長分支等特點，在臨床上被廣泛應(yīng)用。研究證實，頸動脈超聲指標(biāo)CIMT 是公認(rèn)的動脈粥樣硬化的等位標(biāo)志物，與全身動脈粥樣硬化關(guān)系密切，可用于系統(tǒng)性評估動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，預(yù)判心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。如一項跨度6 年的大型回顧性分析顯示，頸動脈病變?nèi)鏑IMT 增厚、CPs 增多是CHD 患者主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的強預(yù)測因子。對于有多支冠脈病變（包括三支病變及左主干病變）需行搭橋手術(shù)的嚴(yán)重CHD 患者，98.9%的病例存在頸內(nèi)和（或）頸總動脈CPs，62.7%存在頸外動脈CPs，22.8%～42.0%存在CIMT 顯著增厚及重度頸動脈狹窄，頸動脈脈搏波動速度（反映動脈僵硬程度）也顯著大于單支冠脈病變的患者，提示頸動脈的病變程度一定程度上能夠反映冠脈病變程度，有助于識別高危CHD 患者。另有回顧性研究也表明，AMI 患者其頸動脈出現(xiàn)中度以上狹窄的概率顯著高于未發(fā)生AMI的CHD患者，其CIMT與穩(wěn)定型心絞痛患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此對CHD 患者有必要進行定期頸動脈超聲檢查，若提示CIMT 增厚或CPs 增多則需要高度注意發(fā)生AMI 的風(fēng)險，應(yīng)注意調(diào)整治療并監(jiān)測經(jīng)典危險因素如血壓、血糖、LDL–C 等達標(biāo)情況。

但頸動脈病變程度受多方面因素影響，且超聲檢測方法缺乏統(tǒng)一性，因此頸動脈超聲檢測的敏感度和特異度并不能滿足作為評估CHD 危險程度的獨立指標(biāo)。能否聯(lián)合其他檢查以提升預(yù)測CHD 患者發(fā)生AMI 的實用性一直是學(xué)術(shù)界的研究熱點。AMI 發(fā)生的主要機制是血小板激活及不穩(wěn)定斑塊的破裂出血，并形成局部血栓直到引起冠脈管腔完全或非完全性閉塞出現(xiàn)AMI 事件，因而血小板是介導(dǎo)這一過程的核心環(huán)節(jié)。研究證實，斑塊破損處內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)可釋放多種促炎介質(zhì)如細(xì)胞黏附分子、選擇素等并表達配體以吸引血小板大量聚集形成血栓；而血小板持續(xù)性消耗會進一步刺激骨髓造血池巨核細(xì)胞增殖并釋放更大、更加有反應(yīng)活性的新生血小板，因此外周大血小板的占比升高。MPV 作為外周血小板大小和離散度的反映指標(biāo)，其數(shù)值升高提示血小板體積增大和活性加強，包括血小板聚集增加、血栓素合成增多、β–血小板球蛋白釋放以及黏附分子表達增加。這種由于血小板持續(xù)性消耗所產(chǎn)生的變化可能在血栓閉塞管腔并發(fā)生急性心肌缺血事件之前即產(chǎn)生，因此有望成為預(yù)測和反映AMI 發(fā)生的敏感度和特異性指標(biāo)。

有證據(jù)顯示，MPV 升高大于7.4fL 的表觀正常人群發(fā)生AMI 的風(fēng)險增高38%，且與已知心血管危險因素?zé)o交叉。多項研究也表明，AMI 患者MPV顯著高于穩(wěn)定型CHD 患者；對接受PCI 治療的AMI 患者隨訪2 年證實，MPV 的二次升高提示AMI再發(fā)的可能，與較高活性的新生血小板減弱雙聯(lián)抗血小板聚集的效果有關(guān)，且MPV 在反映血小板活化程度時并不受患者服用阿司匹林的影響，可成為AMI 獨立預(yù)測因子和預(yù)后指標(biāo)。但MPV 單獨預(yù)測的敏感度和特異性均低于已知的CHD 危險因素，因而通過聯(lián)合其他適宜的檢測方法，可有望提高MPV 的預(yù)測效能。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈超聲檢查指標(biāo)CIMT、CPs 和血常規(guī)指標(biāo)MPV 與CHD 患者發(fā)生AMI 風(fēng)險呈正相關(guān)性（<0.05）。經(jīng)多因素回歸分析校正傳統(tǒng)風(fēng)險因子后，CIMT 和MPV 與AMI 發(fā)生呈正相關(guān)（<0.05），提示其為獨立危險因素。ROC 曲線結(jié)果表明，CIMT 和MPV 對CHD 患者發(fā)生AMI 均有一定的預(yù)判價值，且兩種指標(biāo)聯(lián)合后較單獨預(yù)測效能更高（<0.01）。得益于檢查安全方便、花費低且可重復(fù)性好等優(yōu)勢，頸動脈超聲聯(lián)合血常規(guī)MPV 檢測對CHD 患者發(fā)生AMI 有較好的臨床預(yù)測價值，更易于被接受及推廣，為盡早發(fā)現(xiàn)CHD 高危人群提供有力證據(jù)支撐。