夏 迪，林承宇，谷金玉，萬田豪，李凱明，張 清

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100102）

腰椎管狹窄癥（LSS）可根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，臨床上以繼發(fā)性最為常見。繼發(fā)性LSS 通常是一種退行性過程，該過程可導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩或椎間孔（或兩者結(jié)合）狹窄，逐漸壓迫椎管或椎間孔內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。本病的特征性癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行（neurogenic intermittent claudication，NIC），患者行走能力高度受限，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

當(dāng)前，LSS 導(dǎo)致NC 的診斷、治療等方面還存在諸多爭議，其中非手術(shù)治療的療效問題爭議頗大。2021 年美國疼痛研究協(xié)會制定了腰椎管狹窄所致神經(jīng)性跛行的非手術(shù)干預(yù)指南（以下簡稱2021 指南），旨在為LSS 非手術(shù)治療提供有效參考。該指南采用GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級，以便理解證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度。

1 概述

腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為緩發(fā)性、持續(xù)性的下腰痛和腿痛，間歇性跛行，可伴有腰部活動受限。腰痛可出現(xiàn)于下腰部、骶部，腿痛多為雙側(cè)，或兩側(cè)交替出現(xiàn)，或一側(cè)輕一側(cè)重。疼痛性質(zhì)多為酸痛、刺痛或灼痛，其中間歇性跛行為本病的特征癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)背伸試驗陽性，直腿抬高試驗陽性。還可伴有下肢肌肉萎縮，小腿外側(cè)痛覺減弱或消失，跟腱反射減弱或消失。但也有部分患者可能無任何陽性體征。CT 及MRI 檢查有助于明確診斷并提供量化標(biāo)準(zhǔn)。

研究表明：對于一些LSS 導(dǎo)致NC 的患者，在前3 個月手術(shù)治療比非手術(shù)療法見效更快，可以在短時間內(nèi)有效減輕下腰部及下肢疼痛，改善間歇性跛行等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但臨床獲益可能不會超過4～8 年，再手術(shù)率可達(dá)12.83%［1，2］。在行減壓手術(shù)時，老年人心肺并發(fā)癥和卒中的發(fā)生率約為2%，常見并發(fā)癥有感染、組織粘連、腦脊液漏等；死亡率可達(dá)0.5%［3，4］。 世界神經(jīng)外科聯(lián)合會（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）脊柱委員會建議，對于不存在手術(shù)指征［（1）持續(xù)性或間歇性疼痛，而不能用保守療法緩解者；（2）進(jìn)行性神經(jīng)功能改變者；（3）有馬尾神經(jīng)綜合征者；（4）合并腰椎間盤突出，癥狀較重，影響生活及工作者。］的LSS 患者，以及不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)首選基于醫(yī)學(xué)鍛煉的保守治療方式，當(dāng)保守治療3 個月以上臨床癥狀無改善則可以考慮手術(shù)治療，對于癥狀較輕的患者，藥物治療和介入治療的效果要優(yōu)于手術(shù)治療。

2021 美國疼痛研究協(xié)會提供的指南基于隨機(jī)對照試驗研究結(jié)果制定了6 項建議，基于專業(yè)共識制定了5 項建議，總結(jié)為3 項總體建議（所有建議的級別為有條件、弱建議）：建議1：對于LSS 導(dǎo)致NC的患者，臨床醫(yī)生和患者最初可選擇多模式康復(fù)的非藥物治療，包括醫(yī)生對患者的教育、建議，患者生活方式和行為的改變，家庭鍛煉，手法治療和康復(fù)（中等質(zhì)量證據(jù)），也可以考慮傳統(tǒng)針灸治療（極低質(zhì)量證據(jù)），術(shù)后康復(fù)和術(shù)后12 周的認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）（極低質(zhì)量證據(jù)）。

建議2：對于LSS 導(dǎo)致NC 的患者，臨床醫(yī)生和患者可以嘗試使用5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如度洛西汀等）或三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林、去甲阿米替林等）（極低質(zhì)量證據(jù)）。

建議3：對于LSS 導(dǎo)致NC 的患者，指南不推薦使用以下藥物：非甾體抗炎藥物、甲鈷胺、降鈣素、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌肉松弛劑、普瑞巴林（基于共識）、加巴噴?。O低質(zhì)量證據(jù)）和硬膜外類固醇注射（高質(zhì)量證據(jù)）。

2 2021 指南首次提出多模式康復(fù)干預(yù)

2021 指南建議，對于伴有或不伴有腰痛的LSS和NC 患者，可以提供教育和建議、手法治療和居家鍛煉的組合，以改善行走能力和身體功能（中等質(zhì)量證據(jù)）。多模式療法是2021 指南新引入的概念，在之前兩版指南中沒有相關(guān)論述。

在2021 指南中共納入了3 項RCT，Ammendolia 等［5］將患者隨機(jī)分為綜合組和自主組，試驗證明在6 個月時綜合組在ODI 步行量表上顯示出更大的改善；Schneider 等［6］將患者隨機(jī)分為3 組，分別給予常規(guī)醫(yī)療護(hù)理、個體化手法治療和康復(fù)運動以及基于社區(qū)的小組練習(xí)。盡管這3 項措施均可以使步行能力得到長期改善，但相對于其他兩組，個體化手法治療和康復(fù)運動可以在短期內(nèi)改善癥狀、身體功能和行走能力。Minetama 等［7］也比較了監(jiān)督物理治療（PT）與非監(jiān)督運動對LSS 患者的有效性，與無監(jiān)督運動相比，接受PT 的患者在癥狀嚴(yán)重程度、身體功能、步行距離、疼痛和身體活動方面均有顯著改善。

新版指南認(rèn)為多模式康復(fù)干預(yù)可以減少疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。指南建議在考慮潛在風(fēng)險及患者意向后提供分階段的治療方法，將多模式康復(fù)作為一線治療，配合單獨用藥或聯(lián)合用藥。在治療計劃結(jié)束后，應(yīng)保持每天居家鍛煉和自我護(hù)理。

3 針刺療法得到新指南推薦

新版指南建議，對于伴有或不伴有LBP 的LSS和NC 患者，在短期內(nèi)可以考慮采用傳統(tǒng)針刺治療來改善疼痛和身體功能（極低質(zhì)量證據(jù)）。2011 版指南［8］考慮到這兩項小型RCT 的證據(jù)質(zhì)量非常低，缺乏足夠證據(jù)推薦或者反對針灸治療，因此并未推薦針刺療法。但這兩項研究可以表明針刺能夠在短期內(nèi)顯著改善退行性LSS 的疼痛和功能障礙癥狀。

相對于2011 指南，新指南中納入了兩項最新的RCT。在2020 年的一項RCT［9］中，針刺組在8 周和3 個月時對殘疾有顯著改善，但在6 個月時療效沒有進(jìn)一步提高。另外，經(jīng)過針刺治療，患者的背部、臀部和腿部疼痛均有所改善。2018 年另一項RCT［10］中，將患者分為藥物組（對乙酰氨基酚）、運動組和針灸組，3 組的癥狀均得到顯著改善，但僅在針灸組中發(fā)現(xiàn)了身體功能的改善。

4 新版指南強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性

新版指南認(rèn)為：在術(shù)后1 個月和12 個月采用認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)，可以減輕疼痛，改善功能（低質(zhì)量證據(jù)）。同時，對于LSS 伴有LBP 的患者，一方面運動可以緩解患者短期疼痛和功能障礙，另一方面適當(dāng)運動可以減輕患者的壓力、恐懼和焦慮，提高患者的自我認(rèn)同［11］。2011 指南中推薦為患者提供積極的有限療程的物理治療（教育和鍛煉），2019 指南［12］認(rèn)為：鍛煉對健康總體有益，且沒有一直不良影響，建議在術(shù)前和術(shù)后為腰椎管狹窄患者提供監(jiān)督康復(fù)治療。新版指南納入了Monticone 等［13］的一項RCT，該研究顯示，與單純運動相比，運動聯(lián)合CBT 治療在緩解疼痛，改善功能障礙和思維失調(diào)，提高生活質(zhì)量等方面更具有優(yōu)勢。

5 藥物治療

目前LSS 所致NC 的非手術(shù)干預(yù)依然是以藥物治療為主，新版指南也對藥物的使用做出了新的推薦。2021 指南不建議使用非甾體抗炎藥物、甲鈷胺、降鈣素、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌肉松弛劑、普瑞巴林、加巴噴丁等藥物治療LSS 所致的NC，建議嘗試使用5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）。具體推薦見表1。

表1 新版指南對LSS 導(dǎo)致NC 的藥物治療推薦Tab 1 Recommendations for drug treatment of NC caused by LSS in the new guideline

6 硬膜外類固醇注射

腰椎硬膜外類固醇注射可通過經(jīng)椎板、尾側(cè)或椎板間三種途徑進(jìn)行。在透視指導(dǎo)下，通常注射糖皮質(zhì)激素（如曲安奈德60～120 mg、倍他米松6～12 mg、地塞米松8～10 mg 或甲基強(qiáng)的松60～120 mg），注射時可以選擇用1～3 mL 0.25%～1%利多卡因麻醉或者不進(jìn)行麻醉。

2021 指南認(rèn)為，ESIs 的證據(jù)具有適度的確定性，但理想效果不明確（一些評價不滿足MCID），不良影響較小，關(guān)于不良事件的報告很少。同時，必須要考慮實施硬膜外類固醇注射的資源、費用和培訓(xùn)要求，而且在偏遠(yuǎn)地區(qū)或者較小的醫(yī)療中心并不是很容易進(jìn)行硬膜外類固醇注射。近些年的研究表明，硬膜外類固醇注射并沒有表現(xiàn)出明顯的組間差異，如果在前6 周疼痛沒有得到改善，繼續(xù)實施任何一種類型的硬膜外注射都不會改善長期的癥狀。此外ESIs 還可導(dǎo)致骨密度降低，增加骨折風(fēng)險［17］，對于有骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的患者（如絕經(jīng)后婦女）應(yīng)謹(jǐn)慎考慮ESI。所以2021 指南不建議使用硬膜外類固醇注射短期減輕疼痛和改善功能。

2011 指南認(rèn)為，對于神經(jīng)源性跛行或者神經(jīng)根病變的患者，椎板間硬膜外類固醇注射可提供短期（2 周～6 個月）的癥狀緩解，然而關(guān)于長期（21.5～24個月）療效的證據(jù)卻相互矛盾（推薦等級為B）。對于腰椎管狹窄引起的神經(jīng)根病或神經(jīng)源性間歇性跛行患者，建議采用X 線引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射或尾靜脈注射的多次注射方案，以獲得中期（3～36 個月）的疼痛緩解（推薦等級：C）。

7 未來研究方向與展望

（1）未來研究應(yīng)該旨在識別和驗證LSS 的臨床表現(xiàn)，并將臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學(xué)進(jìn)行分期，以及癥狀的嚴(yán)重程度與解剖病變的關(guān)聯(lián)性。通過影像學(xué)表現(xiàn)將本病進(jìn)行分期，并進(jìn)一步界定出更適合保守治療和手術(shù)治療的患者。患者表現(xiàn)出的癥狀具有較強(qiáng)的主觀性，相對而言，解剖結(jié)構(gòu)的改變程度是一個客觀性更強(qiáng)的指標(biāo)，能夠為臨床診治和研究提供統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。

（2）針灸對LSS 的治療作用需要進(jìn)一步的研究。2011 指南發(fā)現(xiàn)支持針灸治療的證據(jù)不足，而2019 指南沒有評估這種治療手段。2019 年發(fā)表的一項Meta 分析表明，針灸治療可能有益于LSS，但納入的研究主要是單個小型RCT，且無法做出針灸治療的安全性評價［18］。雖然2021 指南建議可以為有意愿的患者提供針灸治療，但現(xiàn)有RCT 只能提供極低質(zhì)量證據(jù)，而且主要表現(xiàn)為短期改善，不能證明其長期的治療作用。同時，現(xiàn)有的RCT 主要局限于亞洲，試驗結(jié)果是否可以推廣到更大的LSS 人群還有待進(jìn)一步研究。

2021 指南基于多項RCT 和專業(yè)共識，為腰椎管狹窄癥導(dǎo)致的神經(jīng)源性跛行的非手術(shù)治療提供了11 項具體建議，并提供了最新的證據(jù)。相對于之前兩版指南，該指南提倡多模式康復(fù)干預(yù)；建議使用針刺療法，并對針刺部位提供了指導(dǎo)；在進(jìn)行藥物治療時應(yīng)慎重選擇。在臨床實踐中，應(yīng)以指南為參考，結(jié)合患者具體情況，因人制宜選擇最合理的治療手段，患者癥狀嚴(yán)重或者非手術(shù)治療無效時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)減壓。

作者貢獻(xiàn)度說明

夏迪、林承宇文章構(gòu)思與設(shè)計，進(jìn)行可行性分析；谷金玉、萬田豪、李凱明進(jìn)行指南的查找與翻譯；夏迪負(fù)責(zé)對指南的分析，并撰寫、修訂論文；張清、林承宇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及校審。