謝蓓莉，馮浩欣，惠澤民，趙福海

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)作為治療冠心病的一種有效方法，能夠通過快速血運重建改善、緩解心肌缺血癥狀。但有研究表明，PCI術(shù)后病人有抑郁表現(xiàn)的比例可從術(shù)前的25.5%增加至38.5%[1]，而PCI術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患病率為32%(P<0.001)[2]，其余如絕望、易怒、情感障礙等不良情緒也較術(shù)前有所增加。這類不良情緒不僅直接影響了PCI術(shù)的順利進行和術(shù)后康復，而且容易導致病人因疑病反復就診，影響正常的工作生活，既造成了醫(yī)療資源的不必要消耗，也增加了病人及其家屬的負擔。“雙心”醫(yī)學作為西醫(yī)單純生物模式的一種補充，其身心同治理念為這一困境提供了一種出路，如心臟康復和認知療法等雙心干預手段都能顯著地改善PCI圍術(shù)期病人以焦慮、抑郁為主的負性情緒，利于病人康復。近年來，“雙心”醫(yī)學得到了較大發(fā)展，但也逐漸暴露出不少問題，為彌補其不足，臨床工作者開始探索中西醫(yī)結(jié)合的“雙心”醫(yī)學模式，并取得了較好的效果。本研究分析了PCI圍術(shù)期發(fā)生焦慮、抑郁的機制，并就其中西醫(yī)結(jié)合干預策略進行綜述。

1 PCI術(shù)后常見心理障礙的發(fā)病機制

PCI術(shù)作為一種成熟的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、迅速改善缺血癥狀等優(yōu)勢，但是由于病人對這種治療方式的陌生感以及罹患急性心肌梗死時往往是在瀕危感和恐懼感中進行，很容易給病人留下心理陰影；術(shù)后病人對身體植入支架往往自覺有異物感，并因感到不適而自我限制活動，情緒上容易陷入緊張、焦慮狀態(tài)，其生活質(zhì)量也因此而受到嚴重影響；另外，對于手術(shù)費用的擔心及術(shù)后長期服用多種冠心病二級預防藥物也給病人造成一定的心理和經(jīng)濟負擔。上述原因的存在使PCI圍術(shù)期病人對焦慮、抑郁等異常心理有較高的易感性，繼而出現(xiàn)“心臟-心理，雙心共病”的情況，而長期處于這種不良的情緒，對病人身體的恢復和預后都會造成不利影響。目前公認的機制為：焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)會使病人處于精神應激狀態(tài)，導致交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPV)亢進，皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平升高，進而激化病人體內(nèi)免疫和炎癥反應，增加血小板活性，使血管內(nèi)皮功能受到損害，這些都加重了冠狀動脈負擔，致使心理應激性心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI)、主要心血管不良事件(急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭等)等并發(fā)癥發(fā)生的可能性升高[3]。

從中醫(yī)學的角度看，心與情志關系密切，五志由心所發(fā)，由心所用，反之也都能傷心，致使心氣不通，血脈郁滯，而PCI的手術(shù)過程本就會造成心脈的受損，兩者相加則病人心之氣血不通，氣滯血瘀尤重。五臟六腑為整體，心為君主之官，心病失統(tǒng)帥，五臟六腑亦受其累，肝膽不舒，肺氣不利，脾胃運化失司，腎蒸騰無力，生化制約皆亂，機體平衡被打破，則百病可生，其中尤以心肝受累最重。冠心病PCI術(shù)后合并出現(xiàn)的焦慮、抑郁等表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“郁證”范疇，而進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)的這種“郁證”以氣滯為基礎，其中焦慮明顯的病人多以夾痰為主，而抑郁明顯的病人則以夾瘀為主，提示PCI術(shù)后病人并發(fā)焦慮、抑郁病機與痰阻、血瘀有關，與冠心病的病機有相似性，表明PCI術(shù)后的焦慮、抑郁具有一定的病理基礎[4]。

2 中西醫(yī)結(jié)合干預策略

2.1 PCI術(shù)前干預 病人術(shù)前主要心理障礙有緊張、焦慮、恐懼、情緒低落、猜疑、期望值過高等。原因如下：①對PCI術(shù)的陌生；②害怕疼痛和麻醉意外；③恐懼手術(shù)效果不理想和術(shù)后并發(fā)癥；④憂慮高額的手術(shù)費；⑤擔心支架對生活質(zhì)量和體力勞動的影響[5]。對于急診PCI的病人，“雙心”療法發(fā)揮有限，但對擇期PCI的病人而言，運用一些適合的“雙心”手段，不僅能減輕病人手術(shù)過程中過分緊張、恐懼，利于手術(shù)順利進行，而且能預防術(shù)后病人焦慮抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生，有利于病人康復。

非藥物療法以心理干預療法為代表，心理干預療法即認知行為療法，是“雙心疾病”在藥物之外最主要的治療方式，也是雙心醫(yī)學在治療上與心理學科重合的一部分，心理干預既可以減少與PCI術(shù)相關的心理障礙的產(chǎn)生，也可治療其帶來的不良心理狀態(tài)。病人圍術(shù)期出現(xiàn)不良情緒主要因為對冠心病介入治療相關知識的缺乏，提高疾病認知力是解決問題的根本手段，這也是大多心理干預治療的重要靶點。針對這類原因，在PCI圍術(shù)期病人出現(xiàn)心理障礙時實施心理干預如個性化術(shù)前探視[8]、術(shù)前情景模擬教育[9]、雙心交流卡[10]、針對性信息支持[11]、全方位優(yōu)化護理[12]、術(shù)前綜合護理[13]、希望護理模式[14]等可取得預期滿意療效。

2.1.1 個性化術(shù)前探視 是由導管室護士與病人做進一步具體的溝通交流，并通過動畫、PPT等簡單直觀的方式向病人及家屬介紹PCI術(shù)的相關內(nèi)容。這種方式能減少病人術(shù)中的應激反應，穩(wěn)定術(shù)中病人血流動力學指標如血壓、心率，甚至可以降低迷走神經(jīng)反射等不良反應的發(fā)生率，利于手術(shù)的開展，并能減輕病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒，有助于病人康復。

2.1.2 優(yōu)化護理模式 一是優(yōu)化護理流程和任務分配，通過全方位、綜合的術(shù)前護理提高護理質(zhì)量和效率。二是優(yōu)化術(shù)前宣教，針對病人疾病認知度低下這一病因，采取術(shù)前情景模擬教育、雙心交流卡、針對性信息支持等多種方式宣講PCI術(shù)相關知識，使病人了解冠心病診治，熟悉手術(shù)流程，減少因為陌生感帶來的恐懼、焦慮。國外的一項研究表明術(shù)前播放護士指導的干預視頻對緩解PCI術(shù)導致病人的焦慮狀態(tài)有顯著作用[15]。三是優(yōu)化PCI術(shù)前護理的情感支持，如希望護理模式，在認知教育之外還提供了情感支持，以病人不正確的認知為切入點，通過對病人認知重塑、期望并達成目標、正性體驗感染等手段，以達到減輕焦慮、抑郁及提高生活質(zhì)量的目的。

除了優(yōu)化護理模式，以提高病人疾病認知度以及滿足相應的情感、舒適需求外，還能運用一些他人指導式的身心放松手段減輕病人術(shù)前的焦慮、緊張，如漸進性肌肉放松療法[16]、呼吸吐納、穴位按摩[17]、足反射療法[18]等。

2.1.3 漸進性肌肉放松療法 類似于瑜伽的冥想訓練，經(jīng)過培訓的護理人員通過溫柔、有感染力的聲音指導病人進行放松，從上到下，漸進性地放松全身肌肉，鍛煉手、上臂、前臂、肩部、頸部、頭面部、胸背部、腹背部、臀部、大腿、小腿、足跟以及足趾等16組肌群，配合令人愉悅、輕松的音樂，讓病人身心都處于一種舒適放松的狀態(tài)，緩解病人焦慮、抑郁情緒。

2.1.4 呼吸吐納聯(lián)合穴位按摩 馬一茁等[18]研究表明，呼吸吐納聯(lián)合穴位按摩緩解PCI病人術(shù)前緊張、焦慮情緒較兩者單用效果更好(P<0.05)。呼吸吐納法源于古時的導引法，可以有效地刺激人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。而選用內(nèi)關、神門等具有緩解心痛心煩、失眠健忘、眩暈等功用的穴位，能消除人體疲勞，緩解病人緊張焦慮情緒。

2.1.5 足反射療法 該療法在國外較為盛行，但理論基礎源于中醫(yī)學的足部按摩，通過按摩足底相應的反射點和反射區(qū)，穩(wěn)定收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、經(jīng)皮氧飽和度等生理參數(shù)，緩解參與者的焦慮感。

2.2 PCI術(shù)中干預 術(shù)中產(chǎn)生緊張、恐懼的原因更為具體：陌生的手術(shù)環(huán)境，冰冷、侵入性的手術(shù)操作過程會直接引起病人不安感和疼痛，而術(shù)中過分緊張會使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌大量兒茶酚胺，繼而誘發(fā)迷走神經(jīng)過度興奮，發(fā)生迷走神經(jīng)反射。針對病人緊張、恐懼的原因，可以嘗試實施一些預防性的措施。①在病人進入導管室后，詳細地介紹導管室環(huán)境和各類術(shù)中會使用的設備儀器，消除和轉(zhuǎn)移病人的陌生感和恐懼感；術(shù)中護士需要承擔起連接手術(shù)室內(nèi)的病人與手術(shù)室外等待的家屬的溝通作用，讓病人感受到家人的陪伴和支持，以提高病人手術(shù)配合度[19]。②醫(yī)護一體化正向暗示[20]。通過有目的、間接溝通使他人心理產(chǎn)生正面的、積極反饋的一種心理疏導方法，實現(xiàn)這種正性暗示可在圍術(shù)期的不同階段相應地設計一些醫(yī)護之間的正性暗示對話。術(shù)中護士可一邊配合術(shù)者操作，一邊有意與醫(yī)師進行事先溝通好的對話，在符合事實的基礎上肯定病人的手術(shù)條件良好、手術(shù)難度不大、術(shù)者經(jīng)驗豐富等，要注意自然真實，讓病人聽后能夠感到心理撫慰。

2.3 PCI術(shù)后干預 PCI術(shù)后病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，主要與高齡、女性、文化水平、經(jīng)濟狀況、家庭和社會支持等相關。術(shù)后的雙心療法分為藥物療法、非藥物療法和中醫(yī)療法3類。

2.3.2 非藥物療法 非藥物療法圍繞醫(yī)生、護士、病人以及家屬進行。醫(yī)生：PCI術(shù)后心理障礙干預應由心血管專科醫(yī)生和心理醫(yī)生配合，或是經(jīng)過專業(yè)訓練的心血管?？漆t(yī)生運用適宜的“雙心”手段進行治療，如心臟康復、正念減壓、自體發(fā)生訓練、團隊咨詢聯(lián)合認知療法等。目前普遍認為PCI術(shù)后進行心臟康復治療能有效提高急性心肌梗死病人PCI治療后的生活質(zhì)量，改善心功能，降低焦慮、抑郁程度，降低不良心血管事件發(fā)生的概率[24]。正念減壓可有效減輕PCI術(shù)后病人的不良情緒。簡短、一對一、通過電話引導的正念減壓，可以改善PCI病人的心理癥狀[25]。19世紀末的腦生理專家奧斯卡·伏格塔提出自體發(fā)生訓練，又稱自生訓練(autogenic training，AT)，由催眠學說衍生而出。研究證實這種訓練方式能減輕病人的焦慮、抑郁狀態(tài)[26]?？傊半p心”護理在PCI術(shù)后的運用十分豐富，根據(jù)目的不同可分為3類，一類是針對病人的需求，如舒適護理干預[27]、結(jié)合馬斯洛需要層次護理[28]等；一類是提高護理質(zhì)量，分工分目標，使醫(yī)護工作更為協(xié)調(diào)的綜合護理模式，如前瞻性護理[29]、全局式護理[30]等；最后一類是具體的能緩解病人焦慮情緒的護理措施，如音樂干預、心理溝通等。除上述醫(yī)療手段外，病人自身采取的應對方式在對抗術(shù)后不良情緒中也扮演著重要角色[31]。態(tài)度積極、對手術(shù)的治療效果有信心、嚴格遵從醫(yī)囑、改善不良的生活習慣等都能改善PCI術(shù)后焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[32]，利于術(shù)后康復。老年病人PCI術(shù)后不良情緒與社會支持呈負相關[33]，因而病人家屬采取的態(tài)度和行為對術(shù)后病人的情緒和康復起著重要作用。

2.3.3 中醫(yī)特色療法 ①中藥治療：周期較長可選擇中醫(yī)辨證治療，介入后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，多屬于中醫(yī)“郁證”范疇，臨床常用的中成藥有舒肝膠囊及顆粒、烏精及精烏膠囊、心可舒片等，療效明確[34]。②其他：基于中醫(yī)基本理論的五行情志護理[35]、五音療法[36]、中醫(yī)序貫療法[37]、基于子午流注的延續(xù)護理[38]、傳統(tǒng)運動太極拳[39]、八段錦[40]，以及一些簡便有效的中醫(yī)輔助療法，如穴位貼敷[41]、針灸、推拿[42]等都對緩解PCI術(shù)后不良情緒有較好的效果。

2.4 院外延續(xù) PCI術(shù)病人出院后的康復可分為院內(nèi)康復期(Ⅰ期)、院外早期康復或門診康復期(Ⅱ期)以及院外長期康復期(Ⅲ期)。Ⅰ期康復在院內(nèi)進行，在醫(yī)護24 h的陪伴下，病人的完成度較高；而院外康復即Ⅱ期、Ⅲ期康復期，脫離了醫(yī)院這樣專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境，病人的參與度和依從性都會下降，因而采取什么方法應對這一問題引起了臨床工作者廣泛關注，現(xiàn)在的研究方向有線上、線下兩種，線上是結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如移動醫(yī)療App+微信群、互聯(lián)網(wǎng)集中管理、遠程家庭心臟康復(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)等，線下則是由專業(yè)人員組織PCI術(shù)后康復團隊，如愛“心”俱樂部。這些方法既能提高病人的依從度，改善病人不良心理狀態(tài)，又能節(jié)約醫(yī)療資源，提升醫(yī)患溝通效率。

移動醫(yī)療App+微信群：利用移動醫(yī)療App和常用的聊天互動軟件微信，能實現(xiàn)院外的延續(xù)性護理，提高病人的自護能力和生活質(zhì)量，同時能給出院后的病人足夠的安全感，降低其焦慮、抑郁水平[43]。

互聯(lián)網(wǎng)集中管理：通過運用網(wǎng)絡平臺以及網(wǎng)絡信息技術(shù)，可實現(xiàn)對信息資源的有效整合，從而為病人提供定位、定量的服務，同時有效幫助病人掌握預防心臟不良事件發(fā)生的相關知識，有利于降低心臟不良事件發(fā)生率，改善心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣應用價值[44]。

遠程家庭心臟康復：遠程心臟康復計劃是一種綜合運用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、現(xiàn)代遠程通信技術(shù)的智能感知康復模式，能夠為心血管病病人提供綜合長期的醫(yī)療服務，包括醫(yī)療評估、運動處方、危險因素控制、教育和咨詢等，該計劃在家里采集病人的生理參數(shù)，并將這些數(shù)據(jù)自動發(fā)送到個人電子健康系統(tǒng)中，也可以發(fā)送至綁定的親友手機上，便于親友和服務中心及時掌握用戶健康狀況，讓醫(yī)護與病人之間能簡便溝通與監(jiān)督，研究證明短期遠程家庭心臟康復對改善冠心病 PCI術(shù)后病人運動耐量、心理狀態(tài)具有較好的效果[45-47]。

愛“心”俱樂部：響應“雙心醫(yī)學”的發(fā)展，山東大學齊魯醫(yī)院于2013年成立了愛“心”俱樂部，該俱樂部由介入醫(yī)生、隨訪護士、病人和家屬組成，主要目的是建立一個醫(yī)患交流溝通平臺，使醫(yī)護與病人及家屬、病人和病人、家屬和家屬之間能及時、有效地溝通。其設立的“疾病知識大講堂”“病友聯(lián)誼會”“才藝展示”等活動不僅能顯著緩解病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒，促進和提高病人術(shù)后恢復和長期用藥的依從性，而且能增進醫(yī)患之間的感情和信任，使醫(yī)生和護士在治療病人身體疾病的同時也能滿足病人的情感需求[46-47]。

3 小 結(jié)

PCI術(shù)后容易發(fā)生雙心共病，焦慮、抑郁等負性情緒能興奮交感神經(jīng)，繼而通過一系列生理病理反應，加重心臟負擔，使術(shù)后頻發(fā)胸悶、胸痛，形成一個惡性循環(huán)。雙心醫(yī)學遵從心理-生理-社會規(guī)律，可從源頭進行干預，能同時達到預防和治療的目的，但單純的西醫(yī)雙心療法在治療上有其缺陷，如抗焦慮、抑郁的精神類藥物對心臟有著潛在的藥物毒性，不適合長期運用，而結(jié)合中醫(yī)“雙心”療法提供了新的發(fā)展方向，不僅能標本同治地改善病人身心不適，最大限度地降低對病人的傷害，而且豐富了治療手段，擴大了選擇空間，更能滿足臨床需求。

中西醫(yī)結(jié)合“雙心”干預緩解了病人PCI圍術(shù)期的不良心理狀態(tài)，效果明確，既能提高手術(shù)效果，又能促使病人身心共愈。