張雪芹，李 林，張菊芬，賈 雯，楊廣麗

廣元市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(廣元 628000)

鼾癥也稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，主要原因是扁桃體、腺樣體肥大導(dǎo)致患者口、鼻咽部嚴重狹窄，影響呼吸，長期不治療易導(dǎo)致多器官、系統(tǒng)功能損害[1]。單純性鼾癥是鼾癥最常見的一種類型，即睡眠狀態(tài)中持續(xù)打鼾(但沒有出現(xiàn)呼吸暫?；蛴捎诤粑鼤和Ｒ鸬牡脱跹Y)，導(dǎo)致睡眠不實、躁動等，影響患者生活質(zhì)量[2]。單純性鼾癥患者保守治療效果不佳時常采用手術(shù)治療，扁桃體切除術(shù)是目前治療鼾癥的主要方法[3-4]，但手術(shù)的心理刺激與術(shù)后疼痛等并發(fā)癥易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[5-7]?！?+1”對癥健康宣教模式是在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者病情、生活習慣、心理情緒狀態(tài)、接受能力等方面，制定個性化全方位的健康宣教方案[8-11]；同時以個體需求為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)護一體化管理模式，制定相應(yīng)護理措施與健康管理策略。本研究通過探究“1+1”對癥健康宣教模式對單純性鼾癥患者行扁桃體切除術(shù)術(shù)后康復(fù)進程及心理狀態(tài)的影響，旨在尋找合理有效的術(shù)后護理最佳健康管理模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年5月于廣元市中心醫(yī)院行扁桃體切除術(shù)的單純性鼾癥患者120例為研究對象，納入標準：1)符合單純性鼾癥的臨床診斷標準[12]；2)年齡≥18歲，意識清晰，可良好溝通；3)具有手術(shù)治療指征或非手術(shù)治療后效果欠佳者；4)患者均有憋氣、持續(xù)打鼾、夜驚、夜間張口呼吸或呼吸暫停等表現(xiàn)，夜間氧飽和度從95%下降至80%以下；5)患者知情，自愿積極配合研究，簽署知情同意書。排除標準：1)合并惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等其他重要臟器嚴重病變者；2)合并嚴重貧血等影響血氧飽和度的疾病；3)患有精神障礙疾病，近2周曾接受抗焦慮、抑郁類、苯巴比妥類藥物治療者；4)既往有口咽部手術(shù)史、孕婦或哺乳期及研究者認為不適合者。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組男45例，女15例；年齡(25.65±2.48)歲；體重(68.23±6.24)kg；病程(8.24±5.11)年；對照組男46例，女14例；年齡(26.01±2.85)歲；體重(67.95±6.33)kg；病程(8.23±5.28)年。兩組患者年齡、體重、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方式 1)兩組患者均由同一組醫(yī)師采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中患者仰位、墊肩，戴維開口器暴露口咽部，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度等指標。2)兩組患者給予低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)及一體化等離子射頻刀頭行單側(cè)或雙側(cè)扁桃體切除和(或)腺樣體切除及腭咽成形術(shù)。

1.2.2 對照組 術(shù)前常規(guī)訪視，向患者和家屬講解手術(shù)一般知識、交代相關(guān)注意事項；術(shù)后囑患者做好口腔護理，進食后使用生理鹽水漱口，并給予用藥、休息等方面的指導(dǎo)。

1.2.3 試驗組 在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上接受“1+1”對癥健康宣教?！?+1”對癥健康宣教模式：由專職醫(yī)療團隊和護理小組構(gòu)成。醫(yī)療團隊由醫(yī)療專業(yè)組長加1名管床醫(yī)生組成，護理小組由專科護理小組長1名、工齡5～10年的護理人員2名和低年資護理人員1～2名組成。1)心理支持：患者入院后，及時與其溝通交流，了解其心理狀態(tài)，針對病情及需求，進行心理評估、疏導(dǎo)、治療以滿足其心理需求；建立良好的護患、醫(yī)患伙伴關(guān)系。2)疾病知識宣教：責任醫(yī)生為患者介紹病情、治療依據(jù)、手術(shù)方式及麻醉方法、術(shù)中配合和術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，告知患者術(shù)后注意事項，提高其對并發(fā)癥的防治意識[13]；專科護士或責任組長從患者入院后，每日與其進行10～15 min的溝通、交流，以課堂形式、宣傳手冊、圖片、影像資料、微信公眾號等為患者及其家屬提供鼾癥防治、發(fā)病機制和危害、扁桃體結(jié)構(gòu)和作用、術(shù)前術(shù)后護理須知、防護及應(yīng)急處理等知識，使患者熟悉自身病情及手術(shù)的必要性，加強對該病的認識；同時講述手術(shù)成功案例，幫助患者增強治療疾病的信心[14]。3)手術(shù)后疼痛管理：對照組采用術(shù)前健康和心理指導(dǎo)，術(shù)后定時查房、指導(dǎo)用藥、監(jiān)測疼痛指標和體征等措施。試驗組在對照組基礎(chǔ)上采用“1+1”專職醫(yī)療護理團隊管理團隊，在患者住院后即開始評估住院期間每日疼痛情況，并制定針對性護理措施：①術(shù)前疼痛知識培訓(xùn)：疼痛概念，視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估方法，疼痛帶來的不良影響、緩解或治療方法，鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。②給患者做好心理建設(shè)：重復(fù)向患者介紹術(shù)后疼痛情況及應(yīng)對措施，使患者在心理上對疼痛有所預(yù)期，指導(dǎo)患者術(shù)后口腔護理及進食注意事項，讓患者以積極心態(tài)面對手術(shù)后帶來的疼痛影響。③放松訓(xùn)練指導(dǎo)：如深呼吸、音樂療法、咀嚼哼鳴練習等。④疼痛應(yīng)對：含漱冷飲料、冰淇淋、冷敷等，也可用手按捏或針刺合谷穴等。⑤合理給予止痛藥物：早期有針對性的進行有效干預(yù)。4)術(shù)后膳食指導(dǎo)：①醫(yī)生和護士根據(jù)患者病情發(fā)展、治療情況為其定制合適的飲食方案，鼓勵進食，確保治療期間的營養(yǎng)。②術(shù)后進食指導(dǎo)：術(shù)后6 h可進食一些冷流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、藕粉、冰淇淋等，1～2 d可進食半流質(zhì)飲食，如稀飯、爛面條等，3 d后逐步進食軟食，如軟米飯、饅頭等，2周后過渡到普通飲食。食物應(yīng)以高熱量、高蛋白、豐富維生素為佳，切忌辛辣、干硬、粗糙、尖刺食物，以免損傷扁桃體傷口，引起出血。5)康復(fù)指導(dǎo)：由醫(yī)生為患者制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，由護士督促執(zhí)行，促進其術(shù)后康復(fù)。①口腔護理:術(shù)前2 h用0.9%冰生理鹽水漱口，術(shù)后麻醉消失后即開始用涼水、冰水或礦泉水漱口。術(shù)后第1天至出院每餐前、餐后用康復(fù)新液或氯己定液漱口,3次/d。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，動作輕柔，勿觸及扁桃體切口部位，避免引起切口出血，影響白膜生長及切口愈合。②術(shù)后4 h可指導(dǎo)患者進食少量冷飲或涼白開，患者無不適即可進食(進食順序同“術(shù)后進食指導(dǎo)”)。③注意休息，保持生活規(guī)律，適當鍛煉，勿勞累、感冒，戒煙酒。6)出院后隨訪：兩周后電話隨訪患者心情、進食狀況、白膜脫落及切口愈合時間、休息睡眠情況等信息。

1.3 觀察及判定標準

1)術(shù)后疼痛指標采用VAS評估，以0～10分表示，其中0分表示無疼痛，10分表示極度疼痛。按嚴重程度分為：輕度0～3分，中度3～6分，重度7～10分，評分越高表示疼痛越嚴重[15]。在術(shù)后第1、3、5天，由責任護士每日同一時間將疼痛尺交于患者，告知0～10代表的疼痛程度，記錄患者吞咽時的疼痛情況。2)患者根據(jù)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分標準對干預(yù)前和干預(yù)后1周焦慮、抑郁情況進行自我評估，得分越高表示癥狀越嚴重[16-17]。3)比較兩組扁桃體術(shù)后剝離面白膜的生長情況、切口愈合時間、住院時間，出院后第2周進行電話隨訪，詢問患者白膜脫落時間，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,以此來判定患者的康復(fù)進程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

試驗組術(shù)后第1、3、5天VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

2.2 兩組SAS和SDS評分比較

干預(yù)前兩組SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1周試驗組SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組SAS和SDS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

試驗組住院時間、切口愈合時間和術(shù)后扁桃體剝離面白膜脫落時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組有1例發(fā)生出血,對照組有2例發(fā)生出血。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=60]

3 討論

鼾癥患者可導(dǎo)致不同程度的缺氧，引起心腦血管疾病，甚至發(fā)生心源性猝死，嚴重威脅人們的生命安全和生活質(zhì)量。目前手術(shù)是治療鼾癥的主要手段，但常出現(xiàn)術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥?？谘什渴中g(shù)術(shù)后創(chuàng)面有損傷，患者在吞咽時因切口劇烈疼痛，對飲食甚至咽口水產(chǎn)生恐懼,從而拒絕吞咽，導(dǎo)致口腔黏液滯留，黏液及食物覆蓋創(chuàng)面，口腔衛(wèi)生環(huán)境差,易導(dǎo)致術(shù)腔白膜增厚感染，進一步導(dǎo)致疼痛加重或增厚的白膜脫落致創(chuàng)面及剝離面出血[18]。相關(guān)研究[19]顯示,高達80%耳鼻咽喉患者術(shù)后均伴有不同程度疼痛，其在術(shù)后72 h疼痛最劇烈，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量；同時心理狀態(tài)、環(huán)境等主客觀因素也會對患者疼痛產(chǎn)生一定影響。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，針對性護理應(yīng)用于扁桃體術(shù)后患者，可減輕疼痛感，保持平和穩(wěn)定心理，提高治療依從性。本研究試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采取“1+1”對癥健康宣教模式，進行有針對性的護理干預(yù)，患者及家屬對疾病的不明確性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性及疾病護理等有部分了解、對術(shù)后疼痛有一定的預(yù)知預(yù)判，提高了對疼痛的評估能力。通過觀察病情、發(fā)現(xiàn)異常、及時配合醫(yī)護人員積極應(yīng)對和緊急處理，從而避免和減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格規(guī)范術(shù)后膳食，合理營養(yǎng)搭配，養(yǎng)成良好生活習慣，可促進患者康復(fù)，縮短住院時間。本研究結(jié)果表明，試驗組術(shù)后各時間段VAS評分均低于對照組(P<0.05);術(shù)后出血、感染、呼吸不暢、鼻塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05);試驗組術(shù)后扁桃體剝離面白膜脫落時間、切口愈合時間和住院時間均短于對照組(P<0.05),說明“1+1”對癥健康宣教模式對扁桃體切除術(shù)后患者的康復(fù)有促進作用。

打鼾會導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降、記憶力減退，嚴重可發(fā)生精神、情緒改變，多伴有負性情緒反應(yīng),生活質(zhì)量下降。同時患者對疾病和手術(shù)相關(guān)知識掌握較少，對身體器官切除的恐懼和擔憂，常會產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，影響睡眠，飲食等，導(dǎo)致血壓、心率、呼吸、內(nèi)分泌等改變，影響手術(shù)順利進行。健康宣教可提供疾病相關(guān)知識教育，提升患者對疾病的認知，消減日常不良行為。在常規(guī)護理工作中，護士因工作瑣碎、繁忙，健康教育大多穿插于治療及護理中共同完成，沒有固定或多余的時間去床旁進行健康教育；單純健康宣教常因患者過度擔憂疾病，無法專心聽講，影響宣教效果；疼痛也導(dǎo)致患者緊張焦慮，甚至影響進食與睡眠，進而影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)。而高質(zhì)量的疼痛護理管理有助于緩解患者疼痛；建立良好的護患關(guān)系，為患者提供更好的護理服務(wù)[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后SAS和SDS評分均低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗組SAS和SDS評分均低于對照組(P<0.05),說明采用規(guī)范的健康宣教模式可建立良好的護患關(guān)系，糾正患者負性心理及情緒反應(yīng)。

綜上所述，“1+1”對癥健康宣教模式可改善患者不良負性心理、減輕疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院周期，促進康復(fù)進程，提升患者就醫(yī)體驗感。