榮 歡，李艷均，任 攀，瞿海梅，陳小菊

成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院(成都 610083)

肺癌是我國發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤[1]，其高發(fā)人群為老年人，據(jù)報(bào)道[2]，從2011年到2018年，年齡在60歲以上的肺癌患者約占51.65%?；熓欠伟┳畛Ｒ姷闹委煼绞街?，由于患病后機(jī)體功能下降、化療不良反應(yīng)及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，患者多伴有不同程度的心理痛苦。研究[3-4]顯示,肺癌患者心理痛苦程度高于其他腫瘤患者，嚴(yán)重影響患者的治療、康復(fù)、生活質(zhì)量。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體處理應(yīng)激事件時(shí)采用的認(rèn)知或行為調(diào)節(jié)策略，是個(gè)體內(nèi)在因素和外部情景相互作用的結(jié)果，是決定應(yīng)激源是否對(duì)健康造成影響的重要因素[5]。研究[6-8]表明,心理痛苦、生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)，當(dāng)個(gè)體經(jīng)受心理痛苦時(shí)，應(yīng)對(duì)方式是生活質(zhì)量的重要預(yù)測因子，然而三者間的具體關(guān)系并未闡明。本研究旨在探討應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦與生活質(zhì)量的作用機(jī)制，以期為改善老年肺癌化療患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2021年7月至2022年1月通過便利抽樣法，選擇西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科住院化療的老年肺癌患者共211例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥60歲；2)經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肺癌；3)接受化學(xué)治療；4)知曉病情且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他惡性腫瘤或病情危重；2)精神障礙或語言表達(dá)障礙。

1.2 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表主要包括年齡、性別、文化程度、病程、病理類型、疾病分期等。2)心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)用于評(píng)估癌癥患者的心理痛苦程度[9]，為0～10分的單條目自評(píng)量表，0分為無心理痛苦，10分表示極度心理痛苦，≥4分定義為明顯心理痛苦，得分越高，心理痛苦程度越高。3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)采用沈曉紅等[10]翻譯的中文版，該問卷共20個(gè)條目，分為面對(duì)、回避、屈服3種應(yīng)對(duì)方式，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，維度得分越高代表患者越傾向使用該種應(yīng)對(duì)方式。4)肺癌患者生活質(zhì)量評(píng)估量表(functional assessment of cancer therapy-lung cancer,FACT-L)采用萬崇華等[11]翻譯的中文版，該量表共36個(gè)條目，包括5個(gè)維度，分別為：生理狀況(physical well-being,PWB)、社會(huì)/家庭狀況(social/family well-being,SWB)、情感狀況(emotional well-being,EWB)、功能狀況(functional well-being,FWB)、肺癌特異性模塊(lung cancer subscale,LCS)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為0～144分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.3 資料收集方法

在正式調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查過程中取得科室醫(yī)生及護(hù)士長的支持與協(xié)助；采用不記名方式填寫問卷，問卷當(dāng)場收回，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)完善。共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷211份，有效回收率為91.74%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入患者一般資料分析

211例肺癌患者年齡為60～75(65.8±3.6)歲；其中，男103例(48.8%)，女108例(51.2%)；婚姻狀況：有配偶185例(87.7%)，無配偶26例(12.3%)；居住地：城鎮(zhèn)94例(44.5%)，農(nóng)村117例(55.5%)；文化程度：小學(xué)及以下93例(44.1%)，初、高中及中專107例(50.7%)，大專及以上11例(5.2%)；吸煙史：是98例(46.4%)，否113例(53.6%);是否合并慢性疾病：是88例(41.7%)，否123例(58.3%)；病理類型：腺癌167例(79.1%)，鱗癌29例(13.7%)，小細(xì)胞肺癌15例(7.1%)；病理分期：Ⅱ期23例(10.9%)，Ⅲ期50例(23.7%)，Ⅳ期138例(65.4%)。

2.2 心理痛苦、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量現(xiàn)狀

老年肺癌患者心理痛苦得分(3.11±2.20)分，心理痛苦發(fā)生率為34.9%。老年肺癌患者生活質(zhì)量總分為(94.65±16.51)分，其中，PWB得分為(21.09±4.73)分，SWB得分為(17.71±4.31)分，EWB得分為(17.06±4.47)分，F(xiàn)WB得分為(13.15±5.14)分，LCS得分為(25.64±4.41)分。將應(yīng)對(duì)方式得分與全國常模[10]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 老年肺癌化療患者應(yīng)對(duì)方式得分與國內(nèi)常模比較(分，

2.3 心理痛苦、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

老年肺癌化療患者的生活質(zhì)量與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.512,P<0.001)；生活質(zhì)量與面對(duì)(r=0.347,P<0.001)、回避(r=0.210,P=0.002)呈正相關(guān)，與屈服(r=-0.528,P<0.001)呈負(fù)相關(guān)；心理痛苦與面對(duì)(r=-0.210,P=0.002)、回避(r=-0.148,P=0.031)呈負(fù)相關(guān)，與屈服(r=0.341,P<0.001)呈正相關(guān)。

2.4 應(yīng)對(duì)方式在心理痛苦與生活質(zhì)量間的中介作用

依據(jù)Process中介模型，以心理痛苦作為自變量，面對(duì)、回避、屈服作為中介變量，生活質(zhì)量作為因變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示心理痛苦對(duì)生活質(zhì)量直接預(yù)測作用明顯，總效應(yīng)為β=-0.512(P<0.001)，當(dāng)面對(duì)、回避、屈服進(jìn)入回歸方程時(shí)，直接預(yù)測作用依舊明顯(表2)。

表2 應(yīng)對(duì)方式作為中介變量的回歸分析結(jié)果

中介效應(yīng)分析顯示，心理痛苦對(duì)生活質(zhì)量的直接效應(yīng)為-0.350[95%CI(-0.461～-0.239)]，通過面對(duì)維度所發(fā)揮的中介效應(yīng)為-0.031[95%CI(-0.068～-0.005)]，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的6.10%；在屈服維度為中介的分析中，中介效應(yīng)為-0.122[95%CI(-0.184～-0.069)]，占其總效應(yīng)的23.83%。而在回避維度為中介的分析中，中介效應(yīng)值的95%CI(-0.032～0.005)包含0，即該中介效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。直接效應(yīng)和中介效應(yīng)的符號(hào)相同，提示路徑的中介效應(yīng)為部分中介(表3)。

表3 應(yīng)對(duì)方式中介效應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 老年肺癌化療患者的生活質(zhì)量水平

本研究結(jié)果顯示，老年肺癌化療患者生活質(zhì)量得分為(94.65±16.51)分，與Ma等[12]調(diào)查的晚期肺癌患者結(jié)果一致，低于Zhang等[13]對(duì)新診斷肺癌患者的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能為本研究僅納入老年肺癌患者且均接受化療，老年人身體機(jī)能發(fā)生退行性改變，加之化療的不良反應(yīng)，其癥狀負(fù)擔(dān)較重，生活質(zhì)量較新診斷患者低。

3.2 心理痛苦是老年肺癌化療患者生活質(zhì)量水平的預(yù)測因子

本研究顯示,老年肺癌化療患者心理痛苦的發(fā)生率為34.9%，與李巖[14]調(diào)查結(jié)果一致，低于沈波涌等[15]的研究結(jié)果。本研究均為老年患者，而沈波涌等[15]研究中肺癌患者相對(duì)年輕，老年肺癌患者的心理痛苦較中青年低，可能與其承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任相對(duì)較少有關(guān)；但高于張葉寧等[9]對(duì)混合性腫瘤患者的研究結(jié)果，分析原因可能為肺癌患者因呼吸功能受損，癥狀嚴(yán)重，因此心理痛苦檢出率相對(duì)較高。相關(guān)分析顯示，心理痛苦與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，與以往研究[16-17]結(jié)果一致。中介分析顯示,心理痛苦可直接影響老年肺癌化療患者生活質(zhì)量。心理痛苦由多種因素引起，可影響患者的疾病應(yīng)對(duì)能力，加重患者的癥狀負(fù)擔(dān)，降低治療效果等[18]。癌癥患者的心理問題可能會(huì)促進(jìn)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫監(jiān)測、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[19]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[20]顯示,對(duì)患者進(jìn)行全面篩查及有效轉(zhuǎn)診可降低患者的心理痛苦水平。嚴(yán)莉等[21]對(duì)肺癌患者實(shí)施了心理痛苦分級(jí)管理，改善了患者的心理痛苦,同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量。目前，我國尚缺乏癌癥患者心理痛苦管理指南。有研究[20]指出,可借鑒國外的5步驟管理模式，通過及時(shí)篩查,確定心理痛苦風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)中重度心理痛苦患者進(jìn)行評(píng)估，以明確患者存在的問題與需求、協(xié)助患者進(jìn)行轉(zhuǎn)介服務(wù)、對(duì)患者的心理痛苦狀態(tài)進(jìn)行隨訪，最后將前期的干預(yù)措施記錄于患者病歷并持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)高質(zhì)量的照護(hù)。此外，可根據(jù)我國傳統(tǒng)文化特點(diǎn)和臨床患者的實(shí)際心理照護(hù)需求進(jìn)行管理，以更加全面地滿足患者身、心、社、靈四位一體的健康需求。

3.3 應(yīng)對(duì)方式在老年肺癌化療患者心理痛苦和生活質(zhì)量間的中介作用

本研究中，老年肺癌化療患者面對(duì)維度得分低，屈服和回避維度得分較高，表明患者的應(yīng)對(duì)方式相對(duì)消極。相關(guān)性分析顯示，生活質(zhì)量與面對(duì)、回避呈正相關(guān)，與屈服呈負(fù)相關(guān)，與秦露露等[23]研究結(jié)果相似。積極面對(duì)的患者可有效尋求內(nèi)外部資源的支持，重獲對(duì)疾病的控制感，更有信心與疾病作斗爭，其生活質(zhì)量更高。采用回避應(yīng)對(duì)方式可使患者在短期內(nèi)減輕對(duì)疾病的關(guān)注，在一定程度上緩沖疾病帶來的壓力與恐懼，成為保護(hù)性的應(yīng)對(duì)方式，但仍需進(jìn)一步探索[24]。而屈服是一種被動(dòng)的接受，容易使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響治療依從性，可能加重治療不良反應(yīng)及腫瘤轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。中介效應(yīng)分析顯示，面對(duì)和屈服在老年肺癌化療患者心理痛苦與生活質(zhì)量間起部分中介作用，分析原因可能為心理痛苦的患者心理狀態(tài)較消極，使其身心負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量下降；相反，心理痛苦程度較低的患者能積極尋求社會(huì)支持，激發(fā)患者治療的主動(dòng)性，促使其采用樂觀、坦然的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病帶來的挑戰(zhàn)，康復(fù)信念及生活質(zhì)量得以提高。因此，除采取措施降低患者的心理痛苦水平外，還應(yīng)引導(dǎo)患者在面臨困境時(shí)盡量選擇積極應(yīng)對(duì)方式，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年肺癌化療患者的生活質(zhì)量受心理痛苦及應(yīng)對(duì)方式的影響，其中面對(duì)、屈服是心理痛苦和生活質(zhì)量的中介變量。本研究為理解心理痛苦影響生活質(zhì)量的內(nèi)部機(jī)制提供了一個(gè)新的視角，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從心理痛苦和應(yīng)對(duì)方式著手，采用協(xié)同綜合干預(yù)，減輕患者心理痛苦水平，引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對(duì)方式，以改善生活質(zhì)量。