王 蘭，何 平，虞 瑰，田 偉，周 沁

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院(成都 610072)

無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式是指患者住院期間無(wú)家屬陪護(hù)或陪而不護(hù)，患者住院后所有醫(yī)療、護(hù)理和生活上的照顧均由醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理員承擔(dān)[1]。目前,無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式在西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系中已趨于成熟，是衡量醫(yī)院病房管理水平和服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)客觀指標(biāo)[2]，而在國(guó)內(nèi)尚處于試點(diǎn)和逐步推廣階段。為了有效減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，響應(yīng)國(guó)家對(duì)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制要求，即“嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，非定點(diǎn)醫(yī)院不探視、非必須不陪護(hù)”[3]，四川省人民醫(yī)院泌尿外科于2021年試行了無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式，建立基于醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、職業(yè)陪護(hù)協(xié)同的小組模式，向患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)、生活照護(hù)責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)，患者-醫(yī)院-社會(huì)三方共贏的局面已初現(xiàn)成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2022年3月四川省人民醫(yī)院泌尿外科住院患者5 289例為研究對(duì)象，患者涵蓋該科全部病種，如泌尿道碎石取石術(shù)、男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、前列腺切除術(shù)、輸尿管導(dǎo)管插入術(shù)(日間)及腎、輸尿管、膀胱非腫瘤或腫瘤手術(shù)等。以無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式開(kāi)始試行的2021年6月為界，將患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，6月為試行期不納入，2021年6月前為對(duì)照組，2021年6月后為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組2 773例，其中男1 934例，女839例，年齡(53.14±16.55)歲；對(duì)照組2 516例，其中男1 810例，女706例，年齡(53.31±16.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬充分知情后同意，并簽署相關(guān)文書(shū)的所有患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在信任危機(jī)者、急危重癥患者、重度分離焦慮或?qū)胰诉^(guò)度依賴者；2)≥90歲高齡者；3)跌倒高危者及其他精神障礙者。兩組患者年齡、性別、病組相對(duì)權(quán)重(relative weight，RW)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 整群抽樣，回顧性調(diào)查分析。

1.2.2 照護(hù)模式 1)對(duì)照組接受基于臨床路徑的醫(yī)-護(hù)-家屬或職業(yè)陪護(hù)協(xié)同照護(hù)模式，嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控及院感防控要求，實(shí)行一患一陪護(hù)不探視，作為照顧主體的患者家屬或職業(yè)陪護(hù)(陪護(hù)公司或家政公司招聘的專職照顧者)在醫(yī)-護(hù)指導(dǎo)下，完成患者生活起居、飲食、康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)等工作。2)試驗(yàn)組接受醫(yī)生-護(hù)士-護(hù)理員-職業(yè)陪護(hù)協(xié)同無(wú)家屬陪護(hù)照護(hù)模式。日常生活照顧主體為護(hù)理員，患者家屬提供情感及心理支持，護(hù)士全程指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、信息傳遞并及時(shí)溝通，實(shí)行線上探視，護(hù)理員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)上崗。護(hù)士工作職責(zé)具體內(nèi)容為：①在常規(guī)陪護(hù)基礎(chǔ)上，管理、指導(dǎo)并監(jiān)督護(hù)理員、職業(yè)陪護(hù)的工作；②成立飲食和生活物資保障團(tuán)隊(duì)，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士每日床旁指導(dǎo)飲食，提供APP、微信等智能訂餐，保溫車送餐等；成立患者急需品采購(gòu)小組滿足患者個(gè)性化需求；③搭建電話、微信、微視頻等病情溝通途徑，第一時(shí)間跟家屬反饋患者住院狀態(tài)及病情；④建立護(hù)患溝通群，在關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn),如術(shù)前簽字、出入手術(shù)間和辦理出院等動(dòng)態(tài)更新患者病情，語(yǔ)音或視頻提醒家屬配合注意事項(xiàng)；⑤患者心理疏導(dǎo)。護(hù)理員工作職責(zé)具體內(nèi)容為：①實(shí)行兩班輪班制，嚴(yán)格按照工作時(shí)間表完成患者生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理安撫、功能鍛煉等，如患者進(jìn)餐、如廁、起床活動(dòng)、談心、整理或更換床單元，分管患者白班10人、夜班15～20人；②協(xié)助護(hù)士管理病區(qū)環(huán)境及家屬，巡查微波爐、開(kāi)水房、消防通道等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告安全隱患；嚴(yán)格訪視管理，做好秩序維護(hù)，規(guī)范登記外來(lái)人員信息等。家屬工作職責(zé)是遵守病區(qū)陪護(hù)管理制度，需24 h保持電話通暢，告知患者的生活習(xí)慣，隨時(shí)關(guān)注群動(dòng)態(tài)等。無(wú)陪護(hù)照護(hù)目前不收取陪護(hù)管理費(fèi)，無(wú)家屬陪護(hù)不產(chǎn)生陪伴床費(fèi)，需職業(yè)陪護(hù)時(shí)支付第三方職業(yè)陪護(hù)費(fèi)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 從社會(huì)效益、專業(yè)價(jià)值認(rèn)同、經(jīng)濟(jì)效益3個(gè)維度評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用效果。社會(huì)效益評(píng)價(jià)采用患方滿意度，專業(yè)價(jià)值認(rèn)同評(píng)價(jià)采用護(hù)士滿意度，經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)包括平均住院日、均次住院費(fèi)、均次藥品費(fèi)、均次耗材費(fèi)、均次醫(yī)療服務(wù)收入、日均醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療服務(wù)收入占比7項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.4 問(wèn)卷調(diào)查 參照國(guó)家第三方滿意度問(wèn)卷調(diào)查[4]內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷表分為患方版及護(hù)士版兩個(gè)版本，在每1條目后勾選“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”作答，問(wèn)卷效度指數(shù)分別為0.882、0.815?；挤綕M意度調(diào)查對(duì)象為納入本研究的出院患者和/或家屬，護(hù)士滿意度調(diào)查對(duì)象為推行無(wú)陪護(hù)照護(hù)的病區(qū)全體護(hù)士17人。采用問(wèn)卷星形式，問(wèn)卷回收率及有效率均為100%。

1.2.5 數(shù)據(jù)提取與處理 根據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段從疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)提取全部出院患者病案首頁(yè)信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，包括病案號(hào)、年齡、性別、住院天數(shù)、病種名稱、總費(fèi)用、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等。在處理滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)時(shí)，將“一般、不滿意、非常不滿意”納入不滿意人數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患方滿意度比較

試驗(yàn)組的患方滿意度為96.2%，高于對(duì)照組的91.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患方滿意度比較[n(%)]

2.2 兩組責(zé)任護(hù)士專業(yè)價(jià)值認(rèn)同程度比較

與對(duì)照組相比，責(zé)任護(hù)士在實(shí)行無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式后，對(duì)專業(yè)價(jià)值認(rèn)同程度明顯提升，護(hù)士專業(yè)認(rèn)同滿意度94.1%，高于常規(guī)陪護(hù)照護(hù)模式的64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組護(hù)士滿意度比較[n(%)，n=17]

2.3 兩組住院天數(shù)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較

兩組住院天數(shù)、均次住院費(fèi)、均次藥品費(fèi)、均次耗材費(fèi)、均次醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)療服務(wù)收入占比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的日均醫(yī)療服務(wù)收入改善不明顯(P>0.05)(表4)。

表4 兩組住院天數(shù)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較

3 討論

3.1 無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式踐行“以患者為中心”的照護(hù)理念，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)的人做專業(yè)的事

為保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，真正落實(shí)以“患者為中心”的服務(wù)內(nèi)涵，醫(yī)療護(hù)理中確保患者的安全顯得尤為重要[5]。家屬陪護(hù)易造成病房擁擠、環(huán)境嘈雜，家屬普遍存在消毒隔離知識(shí)缺乏、手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，易增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn);另外,照顧者較難固定，照護(hù)交接時(shí)常有遺漏,導(dǎo)致生活護(hù)理要求不能完全落實(shí)。郭麗艷[6]探討了無(wú)陪護(hù)病房管理工作, 認(rèn)為能夠有效減少傳染源的傳播途徑和患者被感染的機(jī)會(huì)，可為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境, 利于康復(fù)。為保證患者的安全，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)籌規(guī)劃診療內(nèi)容，制定精細(xì)化的管理制度和臨床路徑，彈性照護(hù)排班，從?？浦委煛⑿睦碜o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、安全管理等方面開(kāi)展工作，為患者提供專業(yè)的連續(xù)性照護(hù)。同時(shí)考慮到新冠疫情期間，患者活動(dòng)范圍受限，易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重視并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)[7]。無(wú)陪護(hù)模式減少了醫(yī)生、護(hù)士在家屬陪護(hù)中消耗的門(mén)崗登記、陪伴管理、核酸檢測(cè)、發(fā)放陪伴物資等時(shí)間，讓醫(yī)生、護(hù)士回歸患者治療，促進(jìn)患者康復(fù)，護(hù)士滿意度提升證實(shí)其能提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值認(rèn)同感[8]。

3.2 無(wú)陪護(hù)照護(hù)模式為家屬照護(hù)減負(fù)、縮短住院天數(shù)、降低均次住院費(fèi)、減少醫(yī)療資源耗費(fèi)

家屬陪護(hù)需要耗費(fèi)照顧者大量的時(shí)間和精力，影響其正常生活、工作，增加照顧者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。無(wú)陪護(hù)管理模式更具專業(yè)性、整體性和針對(duì)性，有利于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者的診療、康復(fù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，且院感防控消耗減少、院感風(fēng)險(xiǎn)減低等多因素影響，患者住院天數(shù)、均次藥品費(fèi)等明顯下降[10]。

3.3 無(wú)陪護(hù)病房管理模式能優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)療服務(wù)收入占比、改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)

為順應(yīng)國(guó)家改革發(fā)展趨勢(shì)，切實(shí)從患者利益出發(fā)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院一方面積極探索醫(yī)保改革應(yīng)對(duì)策略，另一方面通過(guò)精細(xì)化成本管控持續(xù)健康發(fā)展[11]。無(wú)陪護(hù)管理模式有助于降低病種收治成本，提高資源利用效率，不斷優(yōu)化流程，更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)院管理模式從粗放式向精細(xì)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變，有利于醫(yī)保支付方式改革的推行。在病種難度相當(dāng)?shù)那闆r下，試驗(yàn)組同病種均次住院費(fèi)減少、醫(yī)療服務(wù)收入占比增加，除日均醫(yī)療服務(wù)收入改善不明顯外，其他指標(biāo)的變動(dòng)均有利于醫(yī)院在醫(yī)保支付中獲益。

綜上所述，共同協(xié)作無(wú)陪護(hù)病房管理模式，從國(guó)家、患者、醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了多贏的局面，成效顯著,但在護(hù)理人員配置、患者安全管理、無(wú)陪護(hù)評(píng)價(jià)體系建立、費(fèi)用問(wèn)題等方面還需要進(jìn)一步探討。本研究只統(tǒng)計(jì)了住院期間費(fèi)用的變化，并未比較家屬的陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的差異，以及改變護(hù)理措施帶來(lái)的耗材成本、管理成本、人力成本等費(fèi)用，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步深入討論。