游 津，黃 燕，楊 弋

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科ICU護(hù)理單元(610041)；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院(610065)；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 護(hù)理部(610041)；4.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(610041)

危重孕產(chǎn)婦的監(jiān)測是預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡的重要臨床措施，強(qiáng)化危重孕產(chǎn)婦管理,有利于進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦的死亡率[1-2]。20世紀(jì)50年代，歐美國家建立重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)，隨后運(yùn)用簡便的危重癥評分和早期預(yù)警系統(tǒng)來提高識別高危患者的能力[3]。由于受專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床工作量等因素的影響，大部分危重孕產(chǎn)婦是在非常緊急的情況下轉(zhuǎn)入ICU，及時轉(zhuǎn)運(yùn)直接關(guān)系到母兒的結(jié)局以及孕產(chǎn)婦對醫(yī)院的滿意度。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需要一種方便、快捷的危重癥預(yù)警系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦病情進(jìn)行評估，以指導(dǎo)治療和實(shí)施監(jiān)護(hù)措施。

近幾年，為保證產(chǎn)科醫(yī)療安全，美國、英國等發(fā)達(dá)國家已先后建立了各自的產(chǎn)科預(yù)警監(jiān)控體系[4]。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會提出了改良產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)(modified early obstetric warning system,MEOWS)[5]，它能夠借助顏色進(jìn)行警報，省略了分值計(jì)算步驟，使用簡單，臨床可操作性強(qiáng)。研究[6-7]指出，MEOWS識別水平高于非產(chǎn)科早期預(yù)警評分，是預(yù)測產(chǎn)科危重并發(fā)癥的有效篩查工具。本研究旨在通過測量MEOWS的敏感性、特異性和預(yù)測值，探討其作為篩查工具預(yù)測孕產(chǎn)婦入住ICU的應(yīng)用價值，為產(chǎn)科普通病房孕產(chǎn)婦正確分流以及潛在危重孕產(chǎn)婦的正確識別提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年4-5月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院納入研究的235名孕產(chǎn)婦，按照是否入住ICU分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組為研究期間所有入住ICU>24 h的孕產(chǎn)婦；對照組為同期未入住ICU的住院孕產(chǎn)婦，按照1∶4的比例，根據(jù)年齡(±3年)和孕周(±1周)進(jìn)行匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)孕周≥20周，產(chǎn)后≤6周的孕產(chǎn)婦；2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：從急診直接入住ICU的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦采用MEOWS進(jìn)行評估后，根據(jù)是否觸發(fā)MEOWS分為觸發(fā)組和非觸發(fā)組。本研究通過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(No：20PJ079)。

1.2 研究方法

采用MEOWS圖表對研究對象進(jìn)行病情評估和顏色標(biāo)識。評估內(nèi)容包括體溫、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、意識水平、蛋白尿和疼痛等指標(biāo)。將所有指標(biāo)按MEOWS閾值表采取顏色警報標(biāo)識(表1)，MEOWS觸發(fā)是指孕產(chǎn)婦住院期間的評估指標(biāo)中出現(xiàn)1個“紅色”或2個“黃色”異常值。觸發(fā)MEOWS系統(tǒng),即表示患者有轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險。從產(chǎn)科護(hù)理記錄以及電子病歷中提取孕產(chǎn)婦生命體征、一般人口學(xué)資料和產(chǎn)科資料(年齡、BMI、吸煙和飲酒狀況、妊娠、孕周、住院天數(shù)和產(chǎn)婦結(jié)局)，將其輸入加密文檔，數(shù)據(jù)收集者不知道該研究對象是否觸發(fā)MEOWS。

表1 MEOWS圖表的閾值界定

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel(2010版)、統(tǒng)計(jì)軟件SPSS(25.0版)以及Medcalc進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)數(shù)據(jù)中正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較;分類數(shù)據(jù)采用Fisher精確檢驗(yàn);采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較觸發(fā)組和未觸發(fā)組的相關(guān)指標(biāo)；運(yùn)用Logistic回歸計(jì)算比值比；采用Medcalc計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入研究對象235名，其中47名孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU為試驗(yàn)組，對照組188人。兩組孕產(chǎn)婦年齡和孕周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)組住院天數(shù)比對照組更長(P<0.05)，兩組體重指數(shù)(body mass index,BMI)、孕次、孕產(chǎn)婦結(jié)局、吸煙以及飲酒方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組社會人口學(xué)特征和產(chǎn)科資料的比較[M(P25，P75),n(%)]

2.2 MEOWS的預(yù)測性能

試驗(yàn)組觸發(fā)率高于對照組，使用MEOWS圖表預(yù)測有ICU入住風(fēng)險的孕產(chǎn)婦時，該圖表的敏感性為89.36%(95%CI 76.90%～96.45%)，特異性為64.89%(95%CI 57.61%～71.7%)，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為38.89%(95%CI 29.66%～48.75%)和96.06%(95%CI 91.55%～98.71%)(表3)。

表3 MEOWS診斷四格表[n(%)]

2.3 MEOWS觸發(fā)組與非觸發(fā)組比較

2.3.1 兩組分娩方式比較 觸發(fā)組自然分娩率低于非觸發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觸發(fā)組剖宮產(chǎn)率高于非觸發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組分娩方式比較[n(%)]

2.3.2 兩組胎兒或新生兒結(jié)局比較 觸發(fā)組早產(chǎn)兒發(fā)生率高于非觸發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組胎兒或新生兒結(jié)局比較[n(%)]

2.4 單個生命體征的MEOWS預(yù)測比較

本研究探索了單個指標(biāo)預(yù)測入住ICU的相關(guān)性,鑒于氧飽和度能反映機(jī)體供氧狀況，疼痛作為第五大生命體征同樣是一種警示信號，這兩個指標(biāo)對孕產(chǎn)婦病情觀察有重要的臨床意義，因此納入Logistic回歸中進(jìn)行分析顯示，體溫、收縮壓、舒張壓、呼吸及氧飽和度5個變量的異常與入住ICU相關(guān)(表6)。

表6 單個指標(biāo)預(yù)測ICU入住的比值比

3 討論

使用孕產(chǎn)婦早期預(yù)警觸發(fā)工具對防控孕產(chǎn)婦危重事件的發(fā)生發(fā)展、避免醫(yī)療相關(guān)延遲等有重要臨床價值[8]。在國外，MEOWS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科患者，但我國危急重癥早期預(yù)警系統(tǒng)的研究仍處于起步階段，MEOWS對預(yù)測孕產(chǎn)婦入住ICU的可行性研究尚未涉及。既往研究[9]指出，早期預(yù)警系統(tǒng)能對潛在重癥患者進(jìn)行早期識別，從而盡早干預(yù)，為改善患者預(yù)后起到積極作用。因此,本研究將MEOWS應(yīng)用于中國西部地區(qū)的住院孕產(chǎn)婦中，結(jié)果顯示,MEOWS能夠識別出大部分需要轉(zhuǎn)入ICU的孕產(chǎn)婦，該系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦入住ICU的預(yù)測性能良好(敏感性為89.36%，特異性為62.77%)。

本研究結(jié)果顯示，MEOWS識別出的觸發(fā)組孕產(chǎn)婦，其剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)兒的發(fā)生率均高于非觸發(fā)組，自然分娩率低于非觸發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這可能與危重孕產(chǎn)婦嘗試自然分娩的風(fēng)險較高，為搶救母兒生命而進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)[2]。因此，MEOWS對孕產(chǎn)婦的危重情況以及新生兒的不良事件也具有警示作用，觸發(fā)組的孕產(chǎn)婦需要提供更多針對性的護(hù)理和觀察，以改善孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。Logistic回歸分析結(jié)果表明，單個變量對孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU的影響具有差異，其中體溫、收縮壓、舒張壓、呼吸、氧飽和度與危重情況更相關(guān)，臨床工作中應(yīng)適當(dāng)增加上述指標(biāo)的關(guān)注度。本研究結(jié)果顯示，呼吸頻率是收縮壓、氧飽和度之后的第三大危險指標(biāo)，這與Goldhill等[10]的研究成果相似，該研究指出ICU的患者中，最常見的異常是呼吸急促和意識水平改變。但呼吸頻率經(jīng)常會被忽視，可能與在臨床上除了監(jiān)護(hù)儀外很少有其他的電子設(shè)備能客觀測量呼吸頻率有關(guān)。既往研究[6]顯示，體溫不能預(yù)測產(chǎn)婦發(fā)病率，但本研究顯示，體溫與ICU入住密切相關(guān)。另外，收縮壓是轉(zhuǎn)入ICU的危險度較高的相關(guān)預(yù)測指標(biāo)，這與Singh等[6]的研究結(jié)果一致，表明血壓監(jiān)測對于子癇以及子癇前期的孕產(chǎn)婦有重要意義。

MEOWS的優(yōu)勢在于它是一種基于顏色的單參數(shù)觸發(fā)系統(tǒng)，系統(tǒng)操作簡單、耗時短，對患者病情判斷的靈敏度較高，而加權(quán)評分系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了其難以被常規(guī)使用[11]，因此該系統(tǒng)更適合進(jìn)行早期廣泛人群的篩查。在一項(xiàng)預(yù)測膿毒癥的回顧性研究[12]中，6種不同的預(yù)警系統(tǒng)有不同表現(xiàn)，設(shè)計(jì)簡單的MEOWS更敏感、更有用。其次,可依靠醫(yī)院的信息技術(shù),將MEOWS與電腦軟件相結(jié)合,有利于實(shí)現(xiàn)快速智能的自動監(jiān)測和報警,護(hù)理人員能夠根據(jù)MEOWS的觸發(fā)預(yù)測病情，提供針對性的護(hù)理措施，有利于病情觀察。

該系統(tǒng)陽性預(yù)測值較低，部分沒有入住ICU的對照組孕婦也觸發(fā)了MEOWS系統(tǒng)，這會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員疲勞,從而降低臨床醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力，同時總體工作量的增加可能導(dǎo)致預(yù)警系統(tǒng)的部分好處喪失[13]，因此需進(jìn)一步研究MEOWS的閾值以提高陽性預(yù)測值，促進(jìn)其在國內(nèi)的使用。本研究為回顧性病例對照研究，受回顧性資料的影響，主觀變量記錄較差，效用沒有得到充分評估,因此無法評估在MEOWS中的主觀變量是否具有改善MEOWS的可能性。

綜上所述，MEOWS對需轉(zhuǎn)入ICU的危重孕產(chǎn)婦預(yù)測價值良好，它能夠在危重患者轉(zhuǎn)入ICU前進(jìn)行早期識別，有利于醫(yī)護(hù)人員及時將干預(yù)集中在最有可能需要護(hù)理的危重孕產(chǎn)婦上，減少不良事件的發(fā)生。