張蕾 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院

新醫(yī)改之后，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格有所調(diào)整，這導(dǎo)致許多醫(yī)院原本的收支結(jié)余提成分配模式必須調(diào)整，這不僅是提升精細(xì)化管理水平的需求，而且還是許多醫(yī)務(wù)工作者的心聲，因此，探究一種新型的績(jī)效考核機(jī)制，已成為我國(guó)許多醫(yī)院在發(fā)展中必須要解決的問(wèn)題。在醫(yī)院發(fā)展中促進(jìn)績(jī)效考核改革，這是醫(yī)院工作的重點(diǎn)。在績(jī)效考核的改革環(huán)節(jié)中，需制定出明確的戰(zhàn)略目標(biāo)。另外，對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行改革時(shí)，還需要分析每一位職工的具體工作特征、工作狀況等，將實(shí)際工作當(dāng)作績(jī)效工資配置的依據(jù)，以確保考核的公平性與公正性，從而提升職工的工作積極性，提升醫(yī)院的整體管理質(zhì)量。

一、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績(jī)效考核改革的必要性

（一）傳統(tǒng)績(jī)效考核工作面臨局限性

在我國(guó)醫(yī)院的傳統(tǒng)績(jī)效考核過(guò)程中，許多醫(yī)院采取成本核算的基本模式。對(duì)于成本核算模式而言，其在特定歷史時(shí)期下存在著重要管理價(jià)值。其可以取代傳統(tǒng)的收入提成機(jī)制，從而控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，提升醫(yī)院職工的工作積極性。但隨著成本核算模式的發(fā)展，其局限性問(wèn)題與日俱增。

首先，傳統(tǒng)成本核算模式不能呈現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)及不同項(xiàng)目的質(zhì)量、技術(shù)性與風(fēng)險(xiǎn)等，無(wú)法綜合體現(xiàn)科室的具體工作量，不利于更好地評(píng)估各科室服務(wù)質(zhì)量。其次，在支出中包含很多的分?jǐn)傇?，或者科室無(wú)法控制的成本項(xiàng)目，導(dǎo)致科室的成本大幅度提升。最后，在這種績(jī)效考核背景下，醫(yī)院的收支結(jié)余存在分配模式缺陷，這導(dǎo)致越來(lái)越多的科室過(guò)于關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，沒(méi)有關(guān)注公立醫(yī)院的公益性。

（二）新醫(yī)改政策對(duì)績(jī)效考核提出更多要求

在國(guó)家實(shí)行新醫(yī)改政策后，對(duì)傳統(tǒng)收支結(jié)余的提成機(jī)制帶來(lái)巨大影響，已無(wú)法根據(jù)原提取比重來(lái)繼續(xù)執(zhí)行。這是由于在大多數(shù)醫(yī)院的發(fā)展中都貫徹“九不準(zhǔn)”要求，而藥品收入本來(lái)就不能被納入績(jī)效核算范疇。在執(zhí)行新醫(yī)改之后，國(guó)家取消藥品加成，醫(yī)療價(jià)格有所提升，倘若仍然根據(jù)原方案來(lái)進(jìn)行績(jī)效考核，會(huì)導(dǎo)致在工作量不變的條件下出現(xiàn)績(jī)效多發(fā)現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致提取比例生硬性降低。

除此之外，還會(huì)引起醫(yī)務(wù)工作者的不滿(mǎn)意，嚴(yán)重降低科室的服務(wù)質(zhì)量及工作熱情。所以，在執(zhí)行新醫(yī)改政策后，在醫(yī)院的發(fā)展中必須要及時(shí)跟進(jìn)管理制度，加大對(duì)績(jī)效考核工作的改革力度。從醫(yī)務(wù)工作者比較關(guān)注的薪酬制度出發(fā)，優(yōu)化績(jī)效考核體系，切實(shí)維護(hù)并保障廣大醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。

（三）醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)收支負(fù)擔(dān)沉重，風(fēng)險(xiǎn)高

在公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于充分瓦解以藥養(yǎng)醫(yī)的不良模式，拓展補(bǔ)償來(lái)源，如可以將補(bǔ)償來(lái)源分成兩個(gè)方面，一方面為醫(yī)療收費(fèi)，另一方面為財(cái)政補(bǔ)助。結(jié)合2020 年我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2020 年，我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入在總收入中的比重為9.5%，財(cái)政補(bǔ)助存在著缺位嚴(yán)重現(xiàn)象。

與此同時(shí)，由于醫(yī)院具有公益性質(zhì)，在醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格方面不可能瞬間下調(diào)到位，所以對(duì)于很多公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償并不到位，同等工作量下醫(yī)院的結(jié)余是減少的。這一點(diǎn)可以通過(guò)衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布數(shù)據(jù)來(lái)證明，數(shù)據(jù)顯示2016 年業(yè)務(wù)收支為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院有2428 個(gè)，占公立醫(yī)院總數(shù)的27.9%，負(fù)結(jié)余總量達(dá)到-199 億元。從2016—2018 年發(fā)展趨勢(shì)上看，負(fù)結(jié)余醫(yī)院數(shù)量從1649 個(gè)增加到2428 個(gè)，比例從19.0%增加到27.6%，負(fù)結(jié)余總量從-86 億元增加到-199 億元。

二、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績(jī)效考核改革存在的問(wèn)題

（一）信息系統(tǒng)發(fā)展落后

在績(jī)效考核過(guò)程中，確保其科學(xué)性、有效性、真實(shí)性、完整性及準(zhǔn)確性等，這是醫(yī)院績(jī)效考核工作的重點(diǎn)。但在績(jī)效考核的改革中，必須引進(jìn)相應(yīng)的信息系統(tǒng)。本文深入調(diào)查我國(guó)醫(yī)院的績(jī)效考核改革現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在臨床業(yè)務(wù)的信息子系統(tǒng)建設(shè)中存在著準(zhǔn)確性比較差與關(guān)聯(lián)性弱的問(wèn)題。且更新速度比較緩慢，不能及時(shí)更新并提取有效數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致績(jī)效考核效率降低，不利于為薪酬分配機(jī)制改革提供相應(yīng)的思路。

（二）領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)績(jī)效考核不重視

在一些基層醫(yī)院的運(yùn)行中，基層醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部還沒(méi)有意識(shí)到績(jī)效管理的重要性，對(duì)績(jī)效考核改革的關(guān)注度相對(duì)低下。在工作中沒(méi)有及時(shí)優(yōu)化績(jī)效管理機(jī)制，缺乏重視度。且一部分科室沒(méi)有將績(jī)效考核納入工作重心，甚至將其當(dāng)作科室額外的負(fù)擔(dān)，在態(tài)度方面表現(xiàn)出應(yīng)付了事的現(xiàn)象，缺乏常態(tài)化思維，這導(dǎo)致醫(yī)院績(jī)效管理工作流于形式，無(wú)法更好地產(chǎn)生實(shí)效，影響績(jī)效考核的改革進(jìn)展。

（三）在績(jī)效考核中缺乏溝通和反饋機(jī)制

在績(jī)效考核過(guò)程中，醫(yī)院管理者沒(méi)有嚴(yán)格按照PDCA 法則來(lái)執(zhí)行，在績(jī)效考核方面缺乏循環(huán)機(jī)制，如績(jī)效的計(jì)劃、輔導(dǎo)、組織、考核及反饋等缺乏關(guān)聯(lián)性?？?jī)效考核忽略反饋，比較重視考核結(jié)果，與員工缺乏科學(xué)的溝通反饋，在工作中沒(méi)有對(duì)偏倚進(jìn)行及時(shí)糾正。甚至將績(jī)效考核工作看作一種單純的評(píng)價(jià)機(jī)制，醫(yī)院沒(méi)有結(jié)合績(jī)效考核的現(xiàn)存問(wèn)題來(lái)設(shè)定出改進(jìn)方案，調(diào)整力度較低。

（四）績(jī)效分配體系不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏科學(xué)性

在績(jī)效分配系統(tǒng)中，職級(jí)系數(shù)、工作量指標(biāo)設(shè)計(jì)、服務(wù)指標(biāo)權(quán)重及質(zhì)量指標(biāo)設(shè)計(jì)等，都是從管理人員的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)的，導(dǎo)致績(jī)效考核指標(biāo)體系缺乏依據(jù)及針對(duì)性。甚至還有一部分醫(yī)院在績(jī)效考核中直接效仿其他標(biāo)桿醫(yī)院的制度。另外，在科室績(jī)效考核中，由于很多醫(yī)院科室存在著強(qiáng)烈的自主權(quán)，有可能出現(xiàn)績(jī)效考核不公平的問(wèn)題，如醫(yī)院的科室主任可能為縮小不同崗位差距，而隨便改變薪酬分配系數(shù)，對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)權(quán)重的關(guān)注度與重視度相對(duì)低下。

三、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績(jī)效考核改革的優(yōu)化對(duì)策

（一）構(gòu)建完善的信息系統(tǒng)

在醫(yī)院績(jī)效考核的改革過(guò)程中，醫(yī)院管理者必須要重視績(jī)效考核的改革質(zhì)量。而在績(jī)效考核過(guò)程中，評(píng)價(jià)其質(zhì)量高低與否的主要指標(biāo)為公平性、有效性、真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、合理性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性等。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院管理者要從實(shí)際情況出發(fā)，引進(jìn)完善的信息系統(tǒng)。如醫(yī)院可以將現(xiàn)代化信息技術(shù)應(yīng)用于績(jī)效考核信息系統(tǒng)建設(shè)中，并構(gòu)建綜合性比較強(qiáng)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提升績(jī)效考核的信息管理質(zhì)量，提升不同信息系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的目標(biāo)，科學(xué)處理當(dāng)前的信息孤島缺陷。這可以為績(jī)效考核工作的順利開(kāi)展提供科學(xué)支撐，讓績(jī)效考核工作更為快速與準(zhǔn)確，可以全方位采集醫(yī)院醫(yī)保、財(cái)務(wù)、服務(wù)、醫(yī)療、藥品、護(hù)理及耗材等的真實(shí)性數(shù)據(jù)，并改善績(jī)效考核質(zhì)量，促進(jìn)績(jī)效考核的精準(zhǔn)化發(fā)展。

（二）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層的績(jī)效管理意識(shí)

在醫(yī)院績(jī)效考核的改革環(huán)節(jié)中，醫(yī)院各個(gè)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)層必須要給予高度重視。例如，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，定期開(kāi)展關(guān)于績(jī)效管理的知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)，優(yōu)化宣傳模式。如可以通過(guò)邀請(qǐng)一部分業(yè)內(nèi)專(zhuān)家來(lái)培訓(xùn)的方法，強(qiáng)化各科室主任對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)識(shí)。也可以通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座會(huì)議、舉辦座談會(huì)及設(shè)計(jì)績(jī)效考核簡(jiǎn)報(bào)等方法，在醫(yī)院的OA 系統(tǒng)、官方網(wǎng)站等增設(shè)績(jī)效考核的專(zhuān)欄內(nèi)容，多管齊下來(lái)強(qiáng)化醫(yī)院全體職工的績(jī)效考核理念，形成良好的績(jī)效考核風(fēng)氣，這可以為推進(jìn)改革提供優(yōu)質(zhì)環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)院院長(zhǎng)也要關(guān)注各層次管理者的思想態(tài)度，引導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層意識(shí)到推進(jìn)績(jī)效考核改革的價(jià)值，并主動(dòng)為績(jī)效考核工作的開(kāi)展提供計(jì)劃和組織保障。

（三）建立科學(xué)的績(jī)效反饋機(jī)制

在績(jī)效考核中，最終的執(zhí)行對(duì)象為醫(yī)院職工。因此，在醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效管理工作時(shí)，職工為績(jī)效考核工作的基礎(chǔ)。為提升醫(yī)院績(jī)效考核工作的質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)構(gòu)建自上而下的創(chuàng)新溝通機(jī)制。且醫(yī)院各層次領(lǐng)導(dǎo)要深入基層，經(jīng)常通過(guò)下科室的方法了解一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的想法，與醫(yī)院職工進(jìn)行績(jī)效溝通，了解一線(xiàn)的績(jī)效目標(biāo)執(zhí)行情況及效果，進(jìn)行全過(guò)程追蹤，讓被考評(píng)者在經(jīng)過(guò)績(jī)效考核后了解個(gè)人的根本問(wèn)題，認(rèn)識(shí)自身的不足之處，并及時(shí)改正缺陷與問(wèn)題，這對(duì)于醫(yī)院職工的發(fā)展和進(jìn)步有著重要意義，也可以為醫(yī)院的績(jī)效考核改革提供關(guān)鍵性依據(jù)，優(yōu)化醫(yī)院的保障制度。為確?？?jī)效考核的反饋質(zhì)量，醫(yī)院還可以構(gòu)建動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度，對(duì)績(jī)效考核的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不公平與不合理的地方，然后提出改進(jìn)策略，確保醫(yī)院績(jī)效考核工作得以順利開(kāi)展，杜絕出現(xiàn)形式主義傾向。

（四）構(gòu)建基于RBRVS 的集成績(jī)效評(píng)價(jià)體系

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS），是指對(duì)比醫(yī)師在服務(wù)中的投入情況如資源要素、具體的成本等，來(lái)對(duì)每一次的服務(wù)進(jìn)行相對(duì)價(jià)值評(píng)估?，F(xiàn)階段，RBRVS 已經(jīng)被應(yīng)用于許多國(guó)外醫(yī)院，并成為很多國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵性手段。在我國(guó)，長(zhǎng)庚醫(yī)院、華西醫(yī)院及中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等于1993 年引進(jìn)該模式，在經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展后，評(píng)價(jià)體系已逐步成熟和完善。

所以，在醫(yī)院績(jī)效考核過(guò)程中，可以將RBRVS 當(dāng)作基礎(chǔ)來(lái)構(gòu)建完善的績(jī)效指標(biāo)體系，促進(jìn)績(jī)效、激勵(lì)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)多勞多得的目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。如在公立醫(yī)院的發(fā)展中，要想提升績(jī)效考核的效率，必須要引進(jìn)績(jī)效指標(biāo)的分層模式，深入分析各個(gè)科室的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況，加快改革步伐。與此同時(shí)，在績(jī)效指標(biāo)的分層過(guò)程中，需要遵循層層傳遞的基本原則，讓各個(gè)科室工作者明確自身的地位，并為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展而共同努力，這可以讓患者獲得高質(zhì)量服務(wù)。關(guān)于醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)，本文在參考相關(guān)文獻(xiàn)后，針對(duì)醫(yī)療組和護(hù)理組設(shè)計(jì)指標(biāo)，如表1 和表2 所示。

表1 醫(yī)療組考核指標(biāo)體系

表2 護(hù)理考核指標(biāo)體系

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院要主動(dòng)完善經(jīng)營(yíng)管理模式，深入了解人民群眾需求，為其提供安全性較高的醫(yī)療服務(wù)。但在提升醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療成本的標(biāo)準(zhǔn)有所降低，導(dǎo)致醫(yī)院的績(jī)效考核工作執(zhí)行難度大，很難確保醫(yī)院工作者的權(quán)益。這需要醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下構(gòu)建相應(yīng)的績(jī)效考核體系，推進(jìn)績(jī)效考核的改革，兼顧醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、崗位工作量，優(yōu)化薪酬分配機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主觀(guān)能動(dòng)性，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，科學(xué)控制醫(yī)療成本，讓醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益得以顯著提升。