本刊記者:陳詞

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應(yīng)慧敏：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，國家二級心理咨詢師。臨床醫(yī)學(xué)和應(yīng)用心理學(xué)雙學(xué)位。現(xiàn)任浙江省醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)與代謝分會委員，杭州市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)會委員，杭州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會委員，杭州市西溪醫(yī)院脂肪肝－肥胖糖尿病亞專科帶頭人。主持有省衛(wèi)生廳和市科技局科研項(xiàng)目，以第一作者發(fā)表多篇SCI和國內(nèi)核心期刊論文。

記者問：肥胖、代謝綜合征合并非酒精性脂肪性肝病的基本概念是什么？

應(yīng)慧敏主任：肥胖癥是一種復(fù)雜的、多因素引起的慢性代謝性疾病，表現(xiàn)為身體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加。根據(jù)發(fā)生的原因可分為由過度進(jìn)食、運(yùn)動不足引起的原發(fā)性肥胖（單純性肥胖），以及由于某些疾病引起的繼發(fā)性肥胖兩大類。繼發(fā)性肥胖通常隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)肥胖狀態(tài)可以改善。

原發(fā)性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：成年人體質(zhì)指數(shù)（BMI）大于28kg/m2；或體質(zhì)指數(shù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但腹壁皮下脂肪明顯超標(biāo)：男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，或腰圍/臀圍＞1.0即可稱為腹型肥胖。

脂肪的分布與內(nèi)分泌和代謝相關(guān)性較強(qiáng)，與外周性肥胖（又稱均勻性肥胖、下半身肥胖、梨形肥胖，女性多見）患者相比，中心性肥胖（又稱惡性肥胖、腹型肥胖、上半身肥胖、蘋果型肥胖、內(nèi)臟型肥胖，男性多見）患者更易合并糖、脂和激素代謝紊亂，出現(xiàn)代謝綜合征、糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)會導(dǎo)致脂肪心、脂肪肝、脂肪腎、脂肪胰等器官功能異常。中心性肥胖的典型表現(xiàn)為腰圍增粗，這類人群相對減肥治療效果差，容易出現(xiàn)體重反彈。

代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，主要包括中心性肥胖、高脂血癥、高血壓、高血糖等臨床癥候群。

高達(dá)25%的非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者首先“胖在肝”，之后才逐漸出現(xiàn)腰圍增粗的腹型肥胖和體質(zhì)指數(shù)升高所提示的總體肥胖，進(jìn)而發(fā)生糖脂代謝紊亂和代謝綜合征。NAFLD與代謝綜合征通常合并存在，兩者互為因果，是代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，代謝綜合征促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生發(fā)展。合并有肥胖代謝綜合征的NAFLD患者往往存在著脂肪性肝炎，更容易進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化。NAFLD比體質(zhì)指數(shù)所反映的總體肥胖、腰圍所反映的腹型肥胖，更能準(zhǔn)確預(yù)測代謝綜合征、2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

患有肥胖、代謝綜合征合并脂肪肝的患者需要去醫(yī)院脂肪肝專病門診評估肥胖病因及相關(guān)合并癥、糖脂代謝的紊亂程度及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和脂肪肝嚴(yán)重程度。去除病因和積極控制原發(fā)病對防治脂肪肝至關(guān)重要，而治療肥胖性脂肪肝的關(guān)鍵在于控制體重和腰圍。

肥胖的營養(yǎng)防控首先是控制總能量的攝入，保證機(jī)體蛋白質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素需要，維持機(jī)體攝入與消耗之間的負(fù)平衡狀態(tài)，并持續(xù)一定時(shí)間，使體重逐漸下降，接近標(biāo)準(zhǔn)體重達(dá)到減輕體重的目的。中國目前肥胖及代謝性疾病增加的主要營養(yǎng)危害在于飲食不均衡，主要危險(xiǎn)因素有：（1）高鹽；（2）水果類攝入不足；（3）纖維素?cái)z入少；（4）水產(chǎn)或海產(chǎn)類食品攝入少；（5）飲酒；（6）高脂或油炸；（7）外賣和加工類食品攝入過多。控制飲食和體力活動的聯(lián)合治療是取得療效和鞏固療效的保證。合理的運(yùn)動干預(yù)（有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧合并抗阻運(yùn)動等）能減輕肥胖、改善血壓、血脂和胰島素抵抗，降低高血壓、2型糖尿病、癌癥的發(fā)生率，降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，提高肌肉質(zhì)量和骨密度，以及減輕焦慮和抑郁，改善心理健康、認(rèn)知健康和睡眠等。中重度以上肥胖合并脂肪肝、2型糖尿病、高血壓和冠心病等患者運(yùn)動時(shí)，應(yīng)首先保證運(yùn)動安全性（需評估運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)、控制運(yùn)動強(qiáng)度等），然后才是有效性。上述肥胖患者首選的運(yùn)動是長時(shí)間的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，運(yùn)動能力較差者可選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動；每周2～3次的抗阻力訓(xùn)練也能產(chǎn)生顯著的積極作用。已充分證實(shí)有氧和抗阻運(yùn)動可減輕或逆轉(zhuǎn)脂肪肝，改善2型糖尿病、高血壓和冠心病的癥狀、降低心源性死亡發(fā)生率。

采用控制飲食、增加運(yùn)動、修正不良行為等非藥物治療3-6個(gè)月后血壓、血脂、血糖等代謝指標(biāo)仍未能達(dá)到理想范圍的脂肪肝患者，需要及時(shí)使用相關(guān)藥物，減少糖尿病和心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管應(yīng)用一線藥物可以有效控制代謝紊亂及其并發(fā)癥，但對于肥胖患者而言，若沒有5-10%的體重下降，其肝臟酶學(xué)和脂肪性肝炎仍難以好轉(zhuǎn)，對于反復(fù)減重失敗的頑固性肥胖患者也可以考慮代謝手術(shù)。

記者問：2型糖尿病合并脂肪肝該怎么辦？

應(yīng)慧敏主任：近年來我國2型糖尿病患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，主要原因之一，是生活方式改變帶來的超重和肥胖患病率的增加。而NAFLD往往是總體肥胖的早期表現(xiàn)（胖在肝臟）。糖尿病與脂肪肝關(guān)系密切，兩者通常合并存在。有效控制血糖不僅可以減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，還可以減少非酒精型脂肪性肝病患者發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，并提高肝移植患者的存活時(shí)間。

脂肪肝合并糖尿病時(shí)需要評估影響患者預(yù)后的主要因素是肝病還是糖尿病?？刂蒲堑拇胧⒀堑目刂瞥潭纫约安l(fā)癥的管理都需要權(quán)衡利弊和因人而異，既要重視胰島素抵抗和高血糖對肝病的進(jìn)展和癌變的促進(jìn)作用，也不能忽視肝病對糖代謝的不良影響（肝源性糖尿病和低血糖），并加強(qiáng)對慢性肝病合并2型糖尿病患者的心血管疾病的防治。

對于病程小于5年、有一定的胰島功能的肥胖/超重2型糖尿病合并脂肪肝患者，有望通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療或代謝手術(shù)來實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解和脂肪肝的改善，所謂糖尿病緩解是指停用降糖藥物3個(gè)月以上血糖和糖化血紅蛋白均在正常范圍。2型糖尿病緩解與糾正肥胖或顯著改善體質(zhì)量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性相關(guān)。減重是緩解超重/肥胖相關(guān)2型糖尿病的核心，控制目標(biāo)為BMI 達(dá)到正常水平，2型糖尿病伴肥胖者建議減輕重至少10 kg以上（最好減15kg以上）或減重10%以上。強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以作為所以2型糖尿病緩解和干預(yù)脂肪肝的基本方案。其中飲食營養(yǎng)治療中鼓勵限能量平衡膳食，采用多種膳食模式，強(qiáng)調(diào)食物多樣性，關(guān)注個(gè)體化飲食適用人群和不良反應(yīng)（尤其是合并降糖藥的人群需警惕低血糖的發(fā)生）。運(yùn)動也是減重的最佳手段之一，有氧運(yùn)動是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2 次的抗阻運(yùn)動。通過運(yùn)動2型糖尿病患者可以改善胰島素敏感性，達(dá)到控糖目的，同時(shí)還能改善血壓、血脂等其他代謝指標(biāo)。藥物治療中，奧利司他短暫應(yīng)用（12～24 周）可作為BMI≥ 27 kg/m2合并2型糖尿病緩解的輔助方法；對于糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的2型糖尿病患者，短期（8～12 周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物（如GLP-1受體激動劑，利拉魯肽、艾塞那肽、司美格魯肽等）聯(lián)合治療，有助于緩解2型糖尿病和改善脂肪肝，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。對于BMI ≥32.5 kg/m2的2型糖尿病患者，若非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解2型糖尿病。

對于糖尿病史較長合并有多種并發(fā)癥伴有脂肪肝甚至肝纖維化肝硬化的患者，此階段主要的治療目的是延緩各種并發(fā)癥的進(jìn)展，保護(hù)殘存機(jī)體功能，延長壽命并盡可能提高生活質(zhì)量。要慎重選擇降糖藥，加強(qiáng)血糖和肝功能的檢測，以免發(fā)生低血糖和藥物性肝損害，并加強(qiáng)對慢性肝病合并2型糖尿病患者心血管疾病的防治。肥胖/超重的糖尿病合并脂肪肝患者首選二甲雙胍控糖，并希望借此減少肝癌的發(fā)生率及肝癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率，不過肝功能不全的患者應(yīng)慎用二甲雙胍以免發(fā)生乳酸酸中毒；糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）可有效控制以餐后血糖升高為主的肝源性糖尿病，其伴隨的腸道運(yùn)動增強(qiáng)和降低血氨水平的作用還有助于防治肝性腦?。豢诜堤撬幹委煙o效或不宜使用時(shí)，可考慮在飯前使用短效或超短效胰島素控制血糖。此外對于有心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病脂肪肝患者，應(yīng)酌情使用阿司匹林和他汀類藥物來預(yù)防心血管死亡。

記者問：脂肪肝的飲食原則是什么？

應(yīng)慧敏主任：飲食干預(yù)是絕大多數(shù)慢性脂肪肝患者最基本的治療方法，也是預(yù)防和控制肝病進(jìn)展和肝外并發(fā)癥（如代謝綜合征、2型糖尿病等）的重要措施。脂肪肝的飲食干預(yù)目的既要保證重要營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，維持機(jī)體正常代謝和日常活動的需要，又要盡可能使體重、腰圍、血脂、血糖等指標(biāo)維持在正常范圍，減輕或逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪沉積，盡可能使血清轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶降至正常水平，防止肝臟、腎臟、心血管等慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。合并超重或肥胖的脂肪肝患者，可通過飲食控制總熱量的攝入，保證機(jī)體蛋白質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素需要，維持機(jī)體攝入與消耗之間的負(fù)平衡狀態(tài)，并持續(xù)一定時(shí)間，使 6個(gè)月內(nèi)減重5-10%并維持半年以上，具體需要患者結(jié)合自己的體型、勞動強(qiáng)度以及基礎(chǔ)代謝來計(jì)算總熱量。

飲食控制是脂肪肝最基本的生活方式干預(yù)手段，但由于地域、種族及生活習(xí)慣等差異，很難統(tǒng)一。2021年《中國居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告》提出的健康膳食的原則是：營養(yǎng)均衡、長期獲益、提高生活質(zhì)量和健康狀態(tài)，脂肪肝患者也應(yīng)遵循上述原則。健康膳食的原則是：（1）多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶類及其制品、魚肉、堅(jiān)果、飲水(飲茶、咖啡)。（2）少食：①咸、腌、煙熏食品；②高鹽；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥飲酒、含糖飲料；⑦減少在外就餐及外賣點(diǎn)餐。

肥胖/超重的脂肪肝患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)自己的條件，制定科學(xué)的營養(yǎng)減重方案。飲食減重的原則是在保證各種營養(yǎng)素全面攝入的前提下，嚴(yán)格控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪酸、膽固醇、單糖、雙糖類食物的攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是攝入。常用的減重特殊飲食模式有限能量高蛋白飲食、低碳飲食、生酮飲食和極低熱量飲食，肥胖伴脂肪肝人群若平均每日減少500千卡的熱量攝入，每周可減少0.5-1公斤體重，每月可減重2-4公斤，隨著時(shí)間的延長減重的速度會越來越慢，機(jī)體會逐漸趨于平衡狀態(tài)，增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動既可以維持減重效果又可以防止肌肉的過多丟失，預(yù)防肌少癥的發(fā)生。盡管控制飲食來減重可促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退，但若體重減輕過快，有時(shí)反而會誘發(fā)和加重脂肪肝，導(dǎo)致脂肪性肝炎，甚至肝硬化。同時(shí)體重下降速度過快有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)的發(fā)作，體重反彈的概率也較高，體重維持也更困難?？傊嬍晨刂茰p重治療脂肪肝是一門科學(xué)，若處理不當(dāng)，不但不能如愿減肥，還可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。