游景揚 鄭勇 范江榮 石振 許益文 沈思齊 易成臘

髂腹股溝入路和Kocher-Langenbeck入路是解決髖臼骨折的基礎(chǔ)，其手術(shù)入路的選擇取決于髖臼骨折的類型[1-2]。然而，前方髂腹股溝入路術(shù)中解剖復(fù)雜、損傷大、出血多，血管、神經(jīng)損傷的發(fā)生率高[3]。近年來，隨著對髖臼骨折研究的深入，前方的Stoppa入路和腹直肌旁入路越來越多地應(yīng)用于髖臼骨折[4-5]，并取得了較好的臨床療效。為此，筆者對2016年1月至2020年6月采用這兩種入路所做的髖臼骨折進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①抽取患者均為用單一腹直肌旁入路或Stoppa 入路完成手術(shù)的髖臼骨折患者；②受傷至手術(shù)時間＜14 d；③隨訪時間12 ～18 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18周歲；②合并有股骨頭損傷或是髖關(guān)節(jié)慢性疾??；③資料不全，因各種原因退出或失訪者。

選取2016 年1 月至2020 年6 月咸寧市中心醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院符合要求的腹直肌旁入路和Stoppa入路患者各50例。腹直肌旁入路組：男32例，女18 例；年齡23 ～72 歲，平均（41.3±10.8）歲；按Judet-Letournel 分類[6]，前柱骨折6 例，橫形骨折7 例，前柱合并后半橫形骨折15例，T型骨折2例，雙柱骨折20例。Stoppa入路組：男34例，女16例；年齡19 ～77歲，平均（45.5±10.6）歲；按Judet-Letournel 分類[6]，前柱骨折3 例，橫形骨折13 例，前柱合并后半橫形骨折15 例，T 型骨折1例，雙柱骨折18例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后建立靜脈輸血、補液通道，床旁快速B 超檢查，待生命體征穩(wěn)定后實施手術(shù)。術(shù)前常規(guī)排除髂外靜脈及下肢深靜脈血栓形成，患者取仰臥位，患側(cè)肢體消毒，采用全麻或硬膜外麻醉。腹直肌旁入路組：定位臍與髂前上棘連線的外1/3，恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線的內(nèi)1/3，兩點間連線做長8 ～10 cm 切口。逐層切開至腹直肌前鞘外側(cè)緣，縱行切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，注意保護精索或子宮圓韌帶。用手指沿腹膜外間隙向髂腰肌及恥骨支分離，此時注意保護并結(jié)扎“死亡之冠”。并充分暴露髂外動靜脈，直視下暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方及內(nèi)側(cè)四邊體。直視下行骨折復(fù)位，重建鋼板和螺釘固定。Stoppa 入路組：于恥骨聯(lián)合上2 cm 做長8 ～12 cm 橫形切口，沿腹直肌前鞘上下游離深筋膜，經(jīng)腹白線到腹膜外間隙。切斷患側(cè)部分腹直肌止點，向兩側(cè)牽開腹直肌，經(jīng)恥骨后間隙鈍性剝離，注意保護膀胱及腹膜，游離并結(jié)扎“死亡之冠”。患側(cè)屈髖屈膝，將髂外動靜脈、股神經(jīng)、髂腰肌向外牽拉，沿著真骨盆緣剝離，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方及四邊體。視骨折移位情況予以復(fù)位、重建鋼板和螺釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2 d 開始抗凝治療。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者行股四頭肌及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1 周視恢復(fù)情況囑患者床旁非負重訓(xùn)練，術(shù)后1、3、6、12 個月門診X 線復(fù)查，術(shù)后3 個月視骨折愈合情況囑患者逐步過渡到負重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩種入路間髖臼骨折分型、患者體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分主要根據(jù)患者術(shù)后1、3、6、12 個月接受X 線的檢查及門診資料獲取。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)入路患者隨訪12 ～18 個月。50 例腹直肌旁入路手術(shù)患者平均隨訪時間為（14±2.3）個月，50 例Stoppa入路手術(shù)患者平均隨訪時間為（13±1.2）個月。

2.1 兩組患者的一般情況比較

腹直肌旁入路組BMI＞24 kg/m2的有32 例（64%），Stoppa入路組BMI＞24 kg/m2的有10例（20%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。腹直肌旁入路組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量均少于Stoppa入路組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩種入路手術(shù)患者住院時間無明顯差別。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩種入路相關(guān)指標(biāo)評價

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹直肌旁入路與Stoppa 入路手術(shù)患者的主要并發(fā)癥是傷口感染、皮下血腫、深靜脈血栓形成及內(nèi)固定失敗等，腹直肌旁入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa 入路（P＜0.05），見表2。

表2 兩種入路并發(fā)癥的發(fā)生情況［n（%）］

2.3 兩組患者的末次隨訪Harris評分比較

腹直肌旁入路組末次隨訪Harris 評分優(yōu)25 例，良16例，可5 例，差4 例，優(yōu)良率為82%；Stoppa 入路組末次隨訪Harris 評分優(yōu)20 例，良18 例，可6 例，差6 例，優(yōu)良率為76%。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

典型病例1：患者，女，26歲，髖臼雙柱骨折，術(shù)中采用腹直肌旁入路，術(shù)后X線顯示骨折端復(fù)位良好（見圖2）。

圖2 A、B.術(shù)前CT重建顯示髖臼雙柱骨折；C.術(shù)中沿真骨盆緣放置鋼板復(fù)位固定移位的髖臼四邊體；D.術(shù)中置入后柱拉力螺釘；E、F.髂骨斜位顯示后柱復(fù)位良好及拉力螺釘固定穩(wěn)定；G.術(shù)后3個月X線復(fù)查示骨折端復(fù)位良好及內(nèi)固定穩(wěn)定

典型病例2：患者，男，77 歲，髖臼前柱合并后半橫形骨折，采用Stoppa 入路，術(shù)后1 個月X 線顯示沿真骨盆鋼板松動，四邊體移位，患者拒絕翻修手術(shù)后持續(xù)大重量牽引1.5個月（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X線片示髖關(guān)節(jié)中心性脫位；B、C.CT重建示移位的髖臼四邊體及后半橫形骨折；D.術(shù)中示四邊體復(fù)位，髖臼同心圓位置尚可；E.術(shù)后1個月X線復(fù)查內(nèi)固定物松動，四邊體移位，髖臼同心圓結(jié)構(gòu)異常

3 討論

髂腹股溝入路一直以來是累及髖臼前柱骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路[7]。近年來，改良Stoppa 入路越來越被外科醫(yī)生認可，因為該入路可以直視盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，尤其是髖臼四邊體[8]。然而，腹直肌旁入路的引進[4,9-11]，特別是對累及四邊體的髖臼前柱骨折，可以有效到達骨折部位，對重要的神經(jīng)、血管提供充足的視野，有利于解剖復(fù)位骨折端，尤其是對關(guān)節(jié)面壓縮性骨折更有利，極大限度地保護了軟組織，減少了副損傷。

腹直肌旁入路和Stoppa入路治療累及髖臼四邊體的前柱骨折，既有區(qū)別，又有聯(lián)系[5]。區(qū)別在于皮膚切口不同，解剖暴露的范圍也不一樣。國內(nèi)外學(xué)者尸體解剖研究腹直肌旁入路顯露髖臼面積為（101.0±5.6）cm2，Stoppa入路顯露單側(cè)髖臼面積為（61.0±4.2）cm2[12-14]。故當(dāng)處理單側(cè)髖臼骨折時，腹直肌旁入路能充分顯露整個骨盆緣，進入四邊體、后柱及髂骨翼，不需要附加外側(cè)切口，顯露范圍優(yōu)于Stoppa入路。兩種手術(shù)入路在進入真骨盆時，操作要點大致相同，均要暴露“死亡之冠”，但Stoppa 入路不需要直接暴露髂外動靜脈，而是通過拉鉤連同髂腰肌將其牽開，兩者均有髂外靜脈血栓形成可能。本組病例中，Stoppa 入路組髂外深靜脈血栓形成3 例，腹直肌旁入路組只有1 例。Stoppa 入路髂外深靜脈血栓形成發(fā)生率高，主要是牽拉傷致髂外靜脈內(nèi)膜損傷所致。除此之外，筆者認為Stoppa入路還有可能因牽拉傷致髂外靜脈破裂；在移位嚴重的患者中，髂外血管緊貼骨折端還可能造成醫(yī)源性損傷。這也是筆者認為Stoppa入路不適合體脂較大者的原因，肥胖患者增加了對腹壁脂肪、髂腰肌牽拉的力量和手術(shù)難度，勢必增加了對髂外動靜脈的損傷。對于肥胖患者，筆者優(yōu)先選擇腹直肌旁入路，本研究中腹直肌旁入路組中BMI＞24kg/m2有32例（占64%），Stoppa入路組中BMI＞24 kg/m2僅10例（占20%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也是筆者多年來完成大宗髖臼骨折手術(shù)得出的經(jīng)驗。劉瀟等[2]認為改良的Stoppa入路存在一定不足，由于切口較小，需要由腹部中間向患側(cè)牽拉顯露，距離較遠，顯露不充分時往往需要切斷腹直肌，造成肌肉損傷，對于嚴重移位的雙柱骨折和肥胖患者操作困難。Keel等[4,9]報道48例髖臼骨折治療過程中，腹直肌旁入路能提供清晰的骨折視野，減少軟組織損傷。Bas‐tian 等報道和改良Stoppa 入路相比[5,8]，腹直肌旁入路能暴露更多的假骨盆部分，后柱不需要另加切口也能予以固定。

腹直肌旁入路能顯露從恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)前部的骨盆緣、四邊體及后柱內(nèi)側(cè)部、髂窩、髂嵴[4,10]。其最大優(yōu)勢是可直視下對髖臼前方和四邊體骨折進行復(fù)位與固定，方便放置鋼板。特別是臼頂關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位固定有一定的優(yōu)勢。而Stoppa入路也可以對髖臼前方及四邊體進行復(fù)位固定，主要是通過鋼板阻擋來實現(xiàn)復(fù)位和固定的。本研究中Stoppa 入路組內(nèi)固定失敗2 例，占4%（見典型病例2），患者拒絕翻修手術(shù)后持續(xù)大重量牽引1.5個月。而腹直肌旁入路組患者未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。進一步研究發(fā)現(xiàn)，這兩例患者年齡均大于72歲，診斷為骨質(zhì)疏松癥，對于老年骨質(zhì)疏松性髖臼骨折，鋼板沿真骨盆內(nèi)緣阻擋四邊體的生物力學(xué)強度是有限的，有學(xué)者推薦使用四邊體異形鋼板[15]。尤其是對后柱移位明顯的患者，常常需增加Kocher-Langenbeck入路復(fù)位固定髖臼后柱骨折。在腹直肌旁入路中，可以直視下復(fù)位四邊體，并置入后柱螺釘對其堅強固定[16]。因此，對于老年骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者，筆者推薦使用腹直肌旁入路。Dailey和van Ruden等[17-18]提到髖臼骨折早期手術(shù)干預(yù)能改善骨折復(fù)位質(zhì)量，骨折的復(fù)位質(zhì)量依賴于術(shù)中對骨折端有足夠的視野。Keel 等[4]報道腹直肌旁入路手術(shù)時間需200 min。本研究中腹直肌旁入路組平均手術(shù)時間縮短，約為112 min，Stoppa 入路手術(shù)時間略長。Stoppa 入路在累及前柱的粉碎性骨折的患者中，相關(guān)研究的臨床隨訪優(yōu)良率為60%～89%[5]。本研究腹直肌旁入路組和Stoppa 入路組的優(yōu)良率分別為82%、76%。但兩種手術(shù)入路末次隨訪Harris 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這也與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[19]。

髂腹股溝入路中，手術(shù)治療并發(fā)癥有傷口感染、腹壁疝、血栓形成、神經(jīng)血管損傷、血腫形成和內(nèi)固定失敗等，約占10%[20-22]。本研究中，腹直肌旁入路組的并發(fā)癥發(fā)生率為6%，Stoppa入路組為20%。腹壁疝形成是手術(shù)醫(yī)師普遍關(guān)心的，筆者認為，妥善處理腹直肌止點和在腹股溝淺環(huán)口內(nèi)側(cè)向上、外切開腹外斜肌可有效預(yù)防腹壁疝形成。腹直肌旁入路的缺陷是有腹膜損傷的潛在風(fēng)險，如果術(shù)中有腹膜損傷，腹膜也很容易縫合關(guān)閉，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷在文獻中并未報道，在本研究中也未出現(xiàn)過。對于老年患者，相對于Stoppa 入路，筆者更推薦使用腹直肌旁入路，可有效預(yù)防腹壁疝形成和內(nèi)固定物失敗的可能。

本研究比較兩種手術(shù)入路處理累及髖臼前柱為主的髖臼骨折的臨床療效，兩種手術(shù)入路均適用于前柱骨折為主伴四邊體移位的髖臼骨折。在骨折的復(fù)位和四邊體及髖臼后柱的固定，腹直肌旁入路更有優(yōu)勢，而且該手術(shù)入路具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小，在累及髖臼前柱為主的髖臼骨折中值得推廣應(yīng)用。