郝麗麗

(駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

感染性休克(septic shock，SS)多以臟器功能支持、體液復蘇治療為主，但是無法有效清除體內相關炎癥介質，治療效果不理想[1]。血液凈化治療技術可對血液中的毒素、炎性介質進行清除，利于患者恢復。其中床旁持續(xù)血液濾過(continuous renal replacement therapy，CRRT)、血液灌注(hemoperfusion，HP)是較常用的血液凈化方式，均可清除有害物質，但單獨使用CRRT時有時因透析膜飽和而限制臨床效果，而理論上來說CRRT與HP聯(lián)合運用具有協(xié)同作用，可進一步清除炎癥介質，提高治療效果[2]?；诖?，本研究旨在分析床旁CRRT聯(lián)合HP治療急診SS的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析駐馬店市中心醫(yī)院于2018-08～2020-08收治的100例急診SS患者臨床資料，根據治療方式不同分為對照組(50例，采用床旁CRRT治療)與觀察組(50例，采用床旁CRRT聯(lián)合HP治療)。對照組中男29例，女21例；年齡25-67歲，平均(49.21±2.41)歲；發(fā)病原因：腹腔感染17例，血液感染17例，肺部感染16例。觀察組中男31例，女19例；年齡24～69歲，平均(49.17±2.38)歲；發(fā)病原因：腹腔感染15例，血液感染19例，肺部感染16例。兩組一般資料比較(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①均符合急診SS相關診斷標準[3]；②有明確感染灶，入住重癥監(jiān)護室(Intensive care unit，ICU)時間≥48h；③無嚴重出血傾向。(2)排除標準：①合并腎功能衰竭、腦血管疾病的患者；②處于臨終狀態(tài)的患者；③臨床資料缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組: 入院后給予患者機械通氣、體液復蘇、抗感染等治療。實施床旁CRRT治療： 儀器為美國Haemonetics SQ40S一次性使用血液過濾器，于股靜脈進行穿刺建立血液循環(huán)通路，運用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，置換液速度為3L/h，血流量控制在250mL/min，治療時間為8～10h，持續(xù)治療3d。治療期間給予低分子肝素鈣抗凝(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，生產批號:20180211、20190208，規(guī)格:1.0mL:5000AXa單位)，首劑量為15～25mg從靜脈推入，透析開始后使用肝素泵追加肝素鈉15～25mg，同時可根據血凝情況進行調節(jié)，于透析結束前1h停用。

1.3.2 觀察組: 實施床旁CRRT聯(lián)合HP治療：儀器為一次性血液灌注流器(蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司)，將灌注流器與過濾器串聯(lián)，然后分別采用2～3mg/100mL肝素鈉的生理鹽水2500mL、5%葡萄糖溶液500mL沖洗灌注流器，灌洗血流量為5～8mL/kg/min，灌流3h，治療期間檢查患者檢測血凝情況，追加肝素鈉15～25mg(運用肝素泵)；3h后卸下灌注流器，然后實施床旁CRRT治療，具體方法與對照組一致。持續(xù)治療3d。

1.4 評價指標

(1)ICU住院時間及機械通氣時間：記錄兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間。(2)炎癥因子水平：治療前、治療3d后，抽取患者清晨空腹肘靜脈血3mL，3500r/min離心10min，取上層清液，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測C反應蛋白(Creactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(Interleukin-1，IL-6)水平。試劑盒選自同昕生物技術(北京)有限公司。(3) 病情嚴重程度：干預前、干預3d后采用急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[4]評估患者病情程度，涵蓋3個方面(急性生理學、年齡、慢性健康)0～71分，分值與病情越重呈正相關。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 ICU住院時間及機械通氣時間

觀察組ICU住院時間及機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICU住院時間及機械通氣時間比較

2.2 炎癥因子水平

治療3d后，較治療前，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均較低，且與對照組相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 炎癥因子水平比較

2.3 病情嚴重程度

治療3d后，較治療前，兩組APACHEⅡ評分均降低，且且與對照組相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 病情嚴重程度比較分)

3 討論

SS是重癥醫(yī)學科常見危重癥，已成為ICU病房患者病死的主要原因之一，雖然臨床治療方式較多，但是有效控制SS病情，降低患者病死率的方案尚不明確。因而如何有效控制SS病情并降低其病死率值得臨床探討。

SS的發(fā)病機制較為復雜，多認為機體的免疫炎癥反應是其重要的發(fā)病機制，當機體受到感染，大量炎性因子被激活，導致機體免疫功能紊亂，損傷組織細胞，進而引起多器官功能障礙綜合征。因而臨床治療時可通過清除SS患者機體內的炎性介質來阻斷SS發(fā)病過程中炎癥發(fā)應，進而控制病情[5,6]。本研究結果顯示，治療后，觀察組ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，提示急診SS患者采用床旁CRRT聯(lián)合HP治療可改善病情程度，降低炎癥因子水平，縮短ICU住院時間及機械通氣時間。分析其原因在于，床旁CRRT通過高通透性的濾過膜來清除體內大量的毒素、小分子炎性物，維持機體的內環(huán)境穩(wěn)定，但對大分子毒素清除能力有限[7]。而HP通過吸附的方式清除體內毒物、介質等，使用苯乙烯/二乙烯聚合大孔中性樹脂，對大分子中、大分子毒素吸附作用較強，因而與床旁CRRT聯(lián)合運用可進一步提高療效，進而縮短ICU住院時間及機械通氣時間[8-9]。且HP借助體外循環(huán)原理，將固態(tài)吸附劑裝入容器中并與血液相接觸來達到清除炎性因子、中大分子毒素的作用，進而降低炎性因子水平[10]；而床旁CRRT通過對流與吸附作用清除血漿中存在的可溶性炎性介質，兩者聯(lián)合運用后可進一步提高清除效果[11]。此外，兩種技術均可有效基礎機體內的炎性介質、毒素等，改善機體內環(huán)境，進而緩解病情[12]。

綜上所述，急診SS患者運用床旁CRRT聯(lián)合HP治療可縮短ICU住院時間及機械通氣時間，降低炎性因子水平，緩解病情，值得臨床應用。