劉穎

中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221004

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是較為常見的婦產(chǎn)科急腹癥，其中以輸卵管妊娠占比最高，可達到95%以上。一旦異位妊娠囊破裂則會引發(fā)腹腔出血，嚴重危及患者生命健康[1-2]?，F(xiàn)階段臨床針對異位妊娠的治療多以藥物干預(yù)及外科手術(shù)治療為主，輸卵管開窗取胚術(shù)則是較為常見的外科手術(shù)方案，其能夠通過將輸卵管切開清除妊娠物，并保留患者正常妊娠功能，而且該術(shù)式具有損傷程度小、有助于患者再次妊娠的作用[3-4]。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）屬于經(jīng)典葉酸拮抗劑，其在臨床應(yīng)用中具備抑制滋養(yǎng)細胞生長的效果，但其在臨床應(yīng)用使用劑量的不同所產(chǎn)生的臨床效果也有一定差異[5]。為進一步分析輸卵管開窗取胚術(shù)聯(lián)合MTX治療EP的臨床效果，本研究主要以中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫(yī)院2018年7月—2021年10月收治的68例EP患者為研究對象，分析在其臨床治療中采取輸卵管開窗取胚術(shù)+不同劑量MTX聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果及價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇68例本院收治的EP患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)表法將其分為兩組，各34例。對照組患者年齡24~36歲，平均（29.65±2.23）歲；妊娠部位在傘部、峽部、壺腹部、間質(zhì)部的例數(shù)分別為9例、11例、7例、7例。觀察組患者年齡23~36歲，平均（29.75±2.16）歲；妊娠部位在傘部、峽部、壺腹部、間質(zhì)部的例數(shù)分別為8例、12例、8例、6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①有腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等表現(xiàn)，且經(jīng)實驗室檢查顯示人絨毛膜促性腺激素-β（β-hCG）呈陽性；②符合輸卵管開窗取胚術(shù)手術(shù)指征者；③對研究知情，并簽署相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準：①合并心肺功能不全患者；②合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠期并發(fā)癥患者。

1.3 方法

所有入院患者均實施輸卵管開窗取胚術(shù)治療，予以患者全身麻醉，在其臍輪下緣15 mm處做一切口，將Trocar穿刺進入患者腹部，同時放置窺鏡，在患者下腹麥氏點做兩個切口，左側(cè)10 mm、右側(cè)5 mm。在患者腹部置入Trocar，經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下使用吸引管清除積血，充分顯露視野并探查患者腹腔，以免損傷其他臟器。術(shù)中以患者妊娠腫物表面較為薄弱的位置作切口，后行縱向切開，取出妊娠物，反復(fù)沖洗3次，并盡量將腹腔內(nèi)積血吸出，確保肉眼觀察不到妊娠殘留后予以電凝止血處理。基于手術(shù)治療，予以對照組患側(cè)輸卵管近端注射甲氨蝶呤（MTX國藥準字H31020644：規(guī)格：2.5 mg）25 mg，觀察組則注射MTX 50 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

①預(yù)后指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3、7、14 dβ-hCG水平、β-hCG恢復(fù)正常時間及陰道停止出血時間。②輸卵管暢通情況：術(shù)后3 d以輸卵管通氣法對患者輸卵管通暢情況進行探查，完全通暢：宮腔無阻力，無滲出及回流液體；部分暢通：宮腔中有一定阻力，伴有少量液體滲出及回流；未暢通：宮腔阻力明顯，有明顯液體滲出及回流。③血清學(xué)指標(biāo)：檢測兩組術(shù)后血清磷酸肌酸激酶（creatine kinase,CK）、孕酮（progesterone,P）及妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy associated plasma protein,PAPP-A）水平。④不良反應(yīng)指標(biāo)：腹脹、皮下氣腫及惡性嘔吐。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比

觀察組術(shù)后3、7、14 d的β-hCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組β-hCG恢復(fù)正常及陰道停止出血時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對比(±s)

組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值β-hCG（mIU/mL）術(shù)后3 d 492.55±70.45 422.28±67.24 4.207<0.001術(shù)后7 d 392.47±39.45 326.55±34.26 7.357<0.001術(shù)后14 d 169.42±17.45 108.33±14.20 15.833<0.001 β-hCG恢復(fù)正常時間（d）21.05±3.15 16.55±2.31 6.717<0.001陰道停止出血時間（d）7.56±3.30 5.11±2.04 3.682<0.001

2.2 兩組患者輸卵管暢通情況對比

觀察組輸卵管暢通率為100.00%，高于對照組的82.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者輸卵管暢通情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對比

觀察組CK、P、PAPP-A水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對比(±s)

組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值CK（U/L）80.55±11.23 61.25±10.46 7.333<0.001 P（ng/mL）4.15±0.46 2.92±0.66 8.915<0.001 PAPP-A（mU/L）3.36±0.42 3.02±0.25 4.056<0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.82%）低于對照組（29.41%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

對很多年輕的EP患者而言，其在治療中多傾向于保留生育功能，盡可能不采取輸卵管切除術(shù)[6]。輸卵管開窗取胚術(shù)則是一種能較好保留患者生育功能的手術(shù)方案，其能夠經(jīng)腹腔鏡輔助達到清除病灶的效果，在保留患者輸卵管功能的同時提升其術(shù)后妊娠率，將胚胎組織清除并分離盆腔粘連，以降低預(yù)后EP再次出現(xiàn)的概率[7-8]。EP患者體內(nèi)滋養(yǎng)細胞活性及生存力均較強，在滋養(yǎng)細胞植入深度增加的同時導(dǎo)致患者血供增加，促使藥物難以有效殺滅滋養(yǎng)細胞[9]。臨床藥物MTX則具促進妊娠胚胎停止發(fā)育或死亡的效果，但MTX的單一應(yīng)用盡管能夠殺死胚胎，卻仍可能引發(fā)胚胎機化致輸卵管堵塞[10]；盆腔積血也容易引發(fā)輸卵管扭曲、粘連，影響輸卵管通暢率，增加患者激發(fā)EP乃至不孕風(fēng)險[11]。低劑量MTX進入機體后可降低局部血藥濃度，進而延長治療周期，不利于治療效果及安全性的提升[12]。

在正常女性生理狀態(tài)下，其機體CK水平一般較低，而在EP發(fā)生后則會導(dǎo)致輸卵管黏膜下組織缺乏，輸卵管難以抵御滋養(yǎng)細胞侵蝕而損傷肌層，導(dǎo)致體內(nèi)肌酸激酶合成量增加，血清肌酸激酶活性升高，臨床可通過肌酸激酶水平檢測對患者輸卵管受損情況進行評估[13-14]。血清P水平則能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細胞功能進行反映，其異常升高往往提示胚胎生長過于活躍，不適宜用藥物殺滅[15]。β-hCG為患者治療效果評估的主要指標(biāo)，該指標(biāo)升高則顯示滋養(yǎng)細胞具有旺盛的生存力、較強的活性，難以通過藥物殺傷[16]。但大部分學(xué)者認為β-hCG單一檢測對EP的鑒別意義較小，而妊娠12周前患者血清P濃度相對穩(wěn)定，一般在患者血清P<17.5 ng/mL的情況下即可考慮為異常妊娠，可以考慮以多種血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測對EP患者病情進行準確評估[17]。

本研究可見，在輸卵管開窗取胚術(shù)+中等劑量MTX治療下，觀察組術(shù)后患者β-hCG水平顯著低于對照組（P<0.05），觀察組β-hCG恢復(fù)正常及陰道停止出血時間為（16.55±2.31）、（5.11±2.04）d，均短于對照組的（21.05±3.15）、（7.56±3.30）d（P<0.05）。在胡盛君等[18]研究中發(fā)現(xiàn)，予以輸卵管開窗取胚術(shù)+中等劑量MTX治療下，觀察組β-hCG恢復(fù)正常及陰道出血停止時間分別為（16.4±3.9）、（9.1±3.2）d，對比對照組的（21.4±4.1）、（12.8±3.3）d顯著縮短（P<0.05），與本研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組輸卵管暢通率為100.00%，高于對照組的82.35%（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.82%）低于對照組（29.41%）（P<0.05）。證實對比小劑量MTX，手術(shù)結(jié)合中等劑量MTX在EP治療中能夠有效破壞滋養(yǎng)細胞，達到直接殺傷生長發(fā)育胚胎，減輕輸卵管損傷程度，改善病情的效果。

綜上所述，輸卵管開窗取胚術(shù)+中等劑量MTX在EP治療中效果顯著，且安全性高。