黎貴才，王冰，寧妮，龐俊華，黃福林

廣西玉林市第二人民醫(yī)院（玉林市玉州區(qū)人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，廣西玉林 537000

蜂蜇傷屬于季節(jié)性外科損傷，蜂毒成分較為復(fù)雜，進(jìn)入人體后可產(chǎn)生血清毒素、溶血毒物等，引發(fā)局部腫脹、潰爛、疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、凝血障礙、急性腎衰竭等多系統(tǒng)中毒癥狀，危及患者生命[1]。蜂蜇傷傷情與蜇傷處數(shù)量、毒蜂種類(lèi)密切相關(guān)，單個(gè)蜇傷傷口及毒性較弱的蜂蜇傷患者采取局部消毒的方式即可康復(fù)[2-3]。然而多處蜇傷及毒黃蜂蜇傷患者容易導(dǎo)致嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，甚至引發(fā)多器官功能障礙綜合征，危及生命安全。治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征需實(shí)施中和治療，對(duì)多器官功能進(jìn)行保護(hù)，加快其恢復(fù)是治療的關(guān)鍵，目前臨床主要采取血液凈化治療[4-5]。血液凈化結(jié)合血漿置換、血液透析及血液灌流等模式，血液凈化各種模式的序貫治療可通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附等原理清除重癥蜂蜇傷患者體內(nèi)小分子、中分子、大分子毒物及水溶性有害物質(zhì)。研究指出，采用抗炎抗過(guò)敏藥物配合血液凈化可有效改善患者病情。選取廣西玉林市第二人民醫(yī)院2020年4月—2021年11月收治的120例蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者，就糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化在蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的120 例蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者，通過(guò)隨機(jī)分組的方式分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。對(duì)照組中男33 例，女27 例；年齡17～55 歲，平均（42.12±4.12）歲。觀察組中男35例，女25 例；年齡18～54 歲，平均（43.20±4.25）歲。兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①判定為蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征；②患者信息資料完整；③患者知情且簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者；②神志/精神意識(shí)障礙患者；③中途脫落患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 使用細(xì)針將蜂刺拔出，采用軟酸性水沖洗傷口，進(jìn)行消毒，做好清潔工作，予保護(hù)各臟器功能等治療，同時(shí)給予血液凈化治療，具體為：建立血管通路，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯血液凈化治療儀器，模式選擇血漿置換、血液透析濾過(guò)、血液灌流等序貫治療。根據(jù)患者情況給予合理抗凝方法，首次24 h，然后根據(jù)情況必要時(shí)再次行血液凈化治療。

1.3.2 觀察組 在上述常規(guī)治療、血液凈化治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，具體用法：使用甲強(qiáng)龍注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060054，規(guī)格：500 mg）靜脈滴注，1次/d，500 mg/次，連用3 d，后改80 mg，再連用3 d，兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血功能。通過(guò)記錄兩組患者治療前、治療后的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）評(píng)價(jià)各自凝血功能。

②炎癥介質(zhì)。記錄兩組患者治療前、治療后白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor TNF-α），用于評(píng)價(jià)兩組的炎癥反應(yīng)。

③腎阻力指數(shù)（renal resistance index，RI）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）[6]：兩組患者治療后行彩色多普勒超聲予以檢查，探頭頻率設(shè)置3～5 MHz，檢測(cè)患者腎阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。通過(guò)苦味酸法檢測(cè)患者血肌酐濃度。

④患者治愈率、病死率比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

兩組凝血功能指標(biāo)治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后凝血功能指標(biāo)顯著下降，且觀察組PT（10.71±1.10）s、APTT（37.98±5.10）s、TT（15.76±2.15）s、FIB（3.12±0.81）g/L 均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值PT（s）治療前15.78±2.21 15.80±2.10 0.051 0.960治療后10.71±1.10 12.31±2.35 4.776＜0.001 APTT（s）治療前117.28±9.71 117.27±9.77 0.006 0.996治療后37.98±5.10 69.91±9.22 23.473＜0.001 TT（s）治療前34.17±4.10 34.20±4.11 0.040 0.968治療后15.76±2.15 23.36±2.18 19.227＜0.001 FIB（g/L）治療前6.54±1.22 6.60±1.28 0.263 0.793治療后3.12±0.81 5.22±0.78 14.466＜0.001

2.2 兩組患者炎癥介質(zhì)比較

治療前兩組炎癥介質(zhì)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后炎癥介質(zhì)水平顯著下降，且觀察組IL-1（27.38±6.22）nmol/L、IL-6（18.37±9.11）nmol/L、TNF-α（13.12±4.41）nmol/L 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥介質(zhì)比較[(±s)，nmol/L]

表2 兩組患者炎癥介質(zhì)比較[(±s)，nmol/L]

組別觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值IL-1治療前77.54±10.21 77.58±11.01 0.021 0.984治療后27.38±6.22 49.91±9.21 15.703＜0.001 IL-6治療前84.12±9.81 84.16±9.78 0.022 0.982治療后18.37±9.11 55.47±12.51 18.570＜0.001 TNF-α治療前75.44±9.41 75.51±9.47 0.041 0.968治療后13.12±4.41 35.22±9.46 16.401＜0.001

2.3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較

觀察組治療后的RI、PI 及血肌酐水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較(±s)

表3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較(±s)

組別對(duì)照組(n=60)觀察組(n=60)t值P值RI 0.72±0.08 0.62±0.07 7.290＜0.001 PI 1.39±0.08 1.25±0.04 12.120＜0.001血肌酐（μmol/L）276.63±27.48 207.15±33.27 12.470＜0.001

2.4 兩組患者治愈率、病死率比較

對(duì)照組死亡9 例，治愈51 例，病死率15.00%，治愈率85.00%。觀察組死亡2 例，治愈58 例，病死率3.33%，治愈率96.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027）。

3 討論

蜂蜇傷是普外科常見(jiàn)損傷，輕度患者通過(guò)常規(guī)清創(chuàng)及消毒，可使病情得到控制；重度蜇傷患者則可引起多器官功能障礙綜合征，需及時(shí)予以救治[7]。蜂毒屬于多肽類(lèi)物質(zhì)，性質(zhì)與組胺、兒茶酚胺、激肽等接近，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性作用[8]。蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征可導(dǎo)致患者肝腎衰竭、過(guò)敏性休克，對(duì)患者生命安全威脅較大[9]。

血液凈化是清除血液毒素的有效方式，其利用彌散、對(duì)流、吸附的原理，應(yīng)用血漿置換、血液灌流的方式持續(xù)清除機(jī)體毒素，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。蜂蜇傷患者血液存在較多來(lái)自毒蜂釋放的組胺物質(zhì)、透明質(zhì)酸、蜂毒素等，這些物質(zhì)部分與血漿蛋白結(jié)合[10-11]。血液凈化各種模式的序貫治療可清除重癥蜂蜇傷患者體內(nèi)小分子、中分子、大分子毒物及水溶性有害物質(zhì)，同時(shí)使血液中的酸堿平衡、電解質(zhì)平衡恢復(fù)穩(wěn)定[12-13]。然而，單靠早期血液凈化治療，難以改善重癥蜂蜇傷所致MODS 患者的病情，還需配合抗過(guò)敏及抗休克治療[14]。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗休克及提高機(jī)體應(yīng)激的作用，與血液透析聯(lián)合使用，可多途徑阻斷多器官功能障礙綜合征進(jìn)展，有效發(fā)揮協(xié)同作用，提升治療效果[15-16]。糖皮質(zhì)激素在大量使用過(guò)程中可與受體結(jié)合，產(chǎn)生非基因效應(yīng)，起效快速，同時(shí)能與膜受體結(jié)合，產(chǎn)生生化效應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成沖擊，提高靶細(xì)胞對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性，進(jìn)而提升治療效果，加快病情緩解[17-18]。

吳英春等[19]研究顯示，糖皮質(zhì)激素+血液凈化治療后觀察組的PT(10.98±2.30)s、APTT(43.11±7.98)s、TT(24.44±2.22)s、FPG(2.21±0.57)g/L 等凝血功能指標(biāo)變化情況顯著優(yōu)于對(duì)照組和治療前(P＜0.05)；兩組治療前、后的TNF-α、IL-1、IL-6 等炎性因子水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中觀察組治療后TNF-α（19.65±4.42）nmol/L、IL-1（21.30±3.17）nmol/L、IL-6（25.28±3.10）nmol/L 較對(duì)照組下降水平更為明顯(P＜0.05)；觀察組治療后的肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)變化情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，治療后凝血功能指標(biāo)顯著下降，且觀察組PT（10.71±1.10）s、APTT（37.98±5.10）s、TT（15.76±2.15）s、FIB（3.12±0.81）g/L 低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后炎癥介質(zhì)水平顯著下降，且觀察組IL-1（27.38±6.22）nmol/L、IL-6（18.37±9.11）nmol/L、TNF-α（13.12±4.41）nmol/L 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析認(rèn)為，采用血液凈化及糖皮質(zhì)激素配合，可有效清除血液內(nèi)血管內(nèi)皮損傷毒素，使凝血酶活力恢復(fù)正常，改善患者凝血功能，緩解炎癥反應(yīng)。研究顯示，腎豐富的血供及特殊的微血管分布模式為利用超聲造影評(píng)價(jià)腎血流灌注狀態(tài)提供有利條件[20]。多普勒參數(shù)RI/PI 一直被認(rèn)為是反映受測(cè)血管血流遠(yuǎn)端阻力的指標(biāo)。研究顯示，腎臟葉間動(dòng)脈多普勒參數(shù)RI 與腎皮質(zhì)灌注相關(guān)，RI 增高，腎皮質(zhì)灌注減低，腎臟缺血發(fā)生AKI 風(fēng)險(xiǎn)增高[21-22]。本研究對(duì)兩組患者治療后的RI 和PI 進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察患者在治療后的RI、PI及血肌酐水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化可以有效改善患者腎損傷水平。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化對(duì)蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者進(jìn)行治療，對(duì)患者凝血功能、腎功能指標(biāo)及炎癥反應(yīng)改善顯著，可降低病死率。