王倩云，厲春林，張雅芝，崔金銳，何麗，胡露紅

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院，湖北 武漢 430030；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 護理部)

護士個案管理師(nursing case managers,NCMS)是指具有護士執(zhí)業(yè)資格、碩士學位或臨床豐富管理技能的醫(yī)學背景人員，提供以個案為中心，協(xié)調整合各專業(yè)人員的意見，無縫連接多種醫(yī)療社會服務資源，并滿足患者整體性、連續(xù)性需求的照護服務[1-4]。有研究[5]對糖尿病個案管理師進行了10年隨訪，證實其對個案管理有積極影響。現(xiàn)國內外關于NCMS的研究大多為針對單一疾病或者單一群體個案管理應用效果的原始研究或系統(tǒng)綜述，缺少對NCMS執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀與執(zhí)業(yè)體驗的關注。目前采用質性研究方法剖析NCMS角色體驗的研究逐漸增多，但相關主題質性研究的系統(tǒng)評價和Meta分析尚不多見。因此，本研究采用Meta整合方法對國內外不同文化背景下NCMS的角色體驗進行整合，旨在提升NCMS的角色適應與應對能力，同時便于護理管理者針對性開展個案管理工作，助力護士執(zhí)業(yè)多元化，幫助NCMS實現(xiàn)職業(yè)價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 基于PICoS模型[6]制訂納入與排除標準。

1.1.1 納入標準 (1)研究方法：包括扎根理論、現(xiàn)象學、描述性質性研究等；(2)研究對象：護士個案管理師；(3)研究現(xiàn)象：NCMS的角色體驗、心理需求、真實感受等；(4)研究情境：NCMS執(zhí)業(yè)過程。

1.1.2 排除標準 (1)僅量性研究；(2)主題不同或內容缺失；(3)全文不能獲??；(4)文章重復發(fā)表；(5)非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Scence、CINAHL、EBSCO、CNKI、萬方、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年4月。為保證文獻納入的全面性，采用追蹤法納入相關的參考文獻。檢索根據(jù)關鍵詞匹配，中文檢索詞：個案管理/個案管理師/護士個案管理師，角色體驗/角色勝任力/角色/訪談，質性研究/扎根理論/現(xiàn)象學；英文檢索詞：case manager/case management/nurse case manager，role/role responsibilities/job function/competence/interview/experience;qualitative research/qualitative study/grounded theory。

1.3 文獻篩選和資料提取 本研究由2名受過循證護理培訓的研究員按照文獻納入和排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取、方法學質量評價、最后再進行交叉核對；核對時2名研究員對研究方法存在分歧，則由第3方(碩士生導師)裁決。資料提取包括作者、年份、國家或地區(qū)、質性研究方法、研究對象、提取主題/主要結果。

1.4 文獻方法學質量評價 依據(jù)2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準[7-8]，2名研究者對納入研究進行獨立評價。該評價標準共有10項條目，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。文獻質量分A(全部滿足)、B(部分滿足)、C(均不滿足)三個等級，A、B等級納入，C等級剔除。本研究2名研究者評價意見基本一致，為減少偏倚最終由第3方裁決。

1.5 Meta整合 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心“Meta整合中的匯集性整合(integrative/aggregative synthesis)”方法[7-8]對結果進行整合，該方法強調質性研究在循證衛(wèi)生保健服務系統(tǒng)的價值與作用。研究者通過全面分析和闡釋納入文獻的研究成果，歸納組合相似結果，形成新類別，最后將類別歸納為更有說服力、概括性和針對性的整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢文獻319篇，剔除重復文獻后獲308篇，初步閱讀標題和摘要后剩余53篇，最終經(jīng)過仔細閱讀全文后納入文獻9篇[9-17]，包括8篇[9-13,15-17]現(xiàn)象學研究、1篇[14]扎根理論研究。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價結果 納入的9項研究均采用半結構式訪談的研究方法，基本特征見表1。方法學質量評價除1項研究[13]為A級外，4項研究[9-12]未從文化背景、價值觀角度說明研究對象的狀況,8項研究[9-12,14-17]未闡述研究者本身對研究的影響,4項研究[9,10,12,17]未具體描述該學術機構認可的研究倫理批準證明，均為B級。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta整合結果 對納入研究進行全面理解和分析后，提煉出25個主題，將相似結果歸納形成8個新的類別，并得到3個整合結果，見圖2。

圖2 納入研究的Meta整合結果關系圖

2.3.1 整合結果1：充滿困惑與挑戰(zhàn)的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷

2.3.1.1 類別1：自我進階與成長 剛開始NCMS對角色的期待激發(fā)其強烈的求知欲，如“自學了很多的知識，僅有護理知識遠遠不夠”[9]；一段時間后，進階需求逐漸增加，如“目前規(guī)范化培訓相對較少”[12]；同時需平衡費用使患者受惠，如“我們對預算仍然有非常嚴格的控制，低使用率的人可以補貼那些高使用率的人”[15]。

2.3.1.2 類別2：團隊協(xié)作與改進 NCMS渴求并期待同專業(yè)人員的支持和幫助。人力不足、決策力缺失及多學科協(xié)作缺乏時常困擾著她們，如“入院后需配備個案管理師，但目前難以匹配”[9]，“我與病房團隊、醫(yī)生、護士、營養(yǎng)學家和心理學家打交道，但目前沒有團隊合作的時刻”[16]。

2.3.1.3 類別3：政策支持與創(chuàng)新 部分NCMS認為個案管理的發(fā)展離不開政府、醫(yī)院、社區(qū)多層面政策引導、激勵機制與平臺交流[11]、多系統(tǒng)協(xié)作與轉介資源整合[12]，如“癌癥個案管理的實施需要社會人員或當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)跟進，但目前各環(huán)節(jié)溝通、合作不暢通，效果不理想”[12]。

2.3.2 整合結果2：個案管理師的真實情感體驗

2.3.2.1 類別4：正性心理感受 很多護士成為NCMS后感受到強烈的職業(yè)認同感，如“患者出院后每次復查或者血糖值有突變都會第一時間咨詢我”[11]；她們更容易得到患者認可與信賴，如“患者會說病房的這個護士真的很不一樣”[14]；她們還體驗到個案管理的真正意義，如“我們是護士出身，但是我被聘用為NCMS是為了做更多事，讓更多人受益”[13]。

2.3.2.2 類別5：負性心理感受 NCMS在執(zhí)業(yè)初期會感到迷茫與困惑，如“一開始的時候我會對這個角色感覺困惑以及自我分離”[15]；她們面臨著反復的質疑與自我澄清，如“患者、家屬、親朋好友、我的同事、我所在的部門，我都需要一一回應”[16]；當用盡全力卻未爭取到弱勢人群的最佳方案時會感覺無助，如“讓患者家庭去同意從來沒有想過的事情需要很多時間”[15]。

2.3.3 整合結果3：個案管理師的應對策略與自我賦能

2.3.3.1 類別6：不斷強化個案管理師職能 個案管理師在實施個案管理的過程中會啟動評估、計劃、實施、協(xié)調、監(jiān)控、評價的個案管理程序[3]。同時充分綜合教育者、咨詢者、協(xié)調者等職能去幫助患者，如“在癌癥個案管理實施中，個案管理師起到“管家”作用，與患者建立緊密聯(lián)系”[12]，“我會堅持與患者家庭協(xié)調好，避免不必要的醫(yī)療轉運”[15]。

2.3.3.2 類別7：注重個案賦能 NCMS不僅需要以患者為中心，還需要評估患者的家庭支持系統(tǒng)，如“我們更應該退回到促進者的角色，降低參與度，讓患者及家庭為達成目標進行自我決策自我照顧”[13]，同時盡可能為他們提供支持，為他們發(fā)聲[13]。

2.3.3.3 類別8：提升個案管理師角色勝任能力，促進能力提升 大多數(shù)NCMS都會進行自我成長規(guī)劃來應對工作的復雜性，如“個人技能，包括組織、管理、關系、財務等以及與人溝通技能、同理心、靈活性和調解能力”[14]；同時敏銳的觀察力與思辨力能為科研助力，如“個案管理師應具備科研意識和科研能力，將經(jīng)驗轉化成科研成果，推廣應用到患者管理中”[10]，個案需要毅力和勇氣[14]，戰(zhàn)勝困難和阻礙。

3 討論

3.1 構建本土化個案管理模式，提高個案管理師職業(yè)認同感及專業(yè)核心勝任能力 目前，美國及我國臺灣已經(jīng)建立了成熟的個案管理師考核認證體系。而在我國大陸，個案管理模式還處于初步探索階段，大部分醫(yī)療機構個案管理的開展良莠不齊。因此，構建我國本土化個案管理模式，規(guī)范個案管理師標準化培訓體系和資格認證程序是幫助NCMS拓寬職業(yè)前景、提高職業(yè)認同感的必然趨勢。

3.2 提高專業(yè)人士個案管理參與意識，助力個案管理實踐克服困境 個案管理師的工作復雜，實踐范圍不夠明確，導致其常面臨角色模糊和角色沖突的問題，同時也會給專業(yè)人士帶來一些角色誤解。部分醫(yī)生說不愿采用個案管理是基于以下幾個因素：擔心自己薪酬降低；認為個案管理是多余的；懷疑個案管理能否改善患者的結果[18]。這提示個案管理師需要保障服務的效果及無縫銜接各專業(yè)間的溝通與合作，而專業(yè)人員需肯定個案管理師在實施個案管理中的價值與效果，以共同協(xié)助患者恢復健康。

3.3 強化互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，優(yōu)化雙向轉診流程，營造個案管理師執(zhí)業(yè)環(huán)境 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及2020年已全面開展的DRG付費模式都需要一種新型照護模式--個案管理模式。個案管理在具體實施過程中需要在院前階段構建好遠程會診/照護平臺；院中實施全面診治期的照護；院后建立居家自護、遠程健康管理、居家隨訪；全程雙向轉診實時線上線下動態(tài)監(jiān)測[19]。目前，國內發(fā)達城市醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉介已開展，但未形成常規(guī)機制，因而鼓勵上級?？崎_設專病個案管理門診如糖尿病、肝硬化等，同時增設社區(qū)個案管理師崗位，形成社區(qū)-門診-住院動態(tài)高效閉環(huán)式個案管理云平臺。因此，強化醫(yī)院、社區(qū)四級聯(lián)動及全民互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是推動個案管理的重要舉措。