王金燕，楊瑒，朱凌曦，吳彥妍，吳傅蕾，袁長(zhǎng)蓉，黃青梅

(1.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，上海 200032)

乳腺癌患者常經(jīng)歷一系列的生理并發(fā)癥、心理應(yīng)激及社會(huì)功能障礙，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。社會(huì)功能是指?jìng)€(gè)體在生活及工作中參與社會(huì)角色及活動(dòng)的能力與滿意度，乳腺癌患者在家庭、社會(huì)生活及關(guān)系中承擔(dān)多重角色，其社會(huì)功能的重建是影響患者整體健康的重要方面[2]。目前研究多集中于乳腺癌患者的生理及心理維度，對(duì)其社會(huì)關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)或社會(huì)功能方面的研究尚不多見，且以往研究多以變量為中心的分析方法為主[3]。以個(gè)體為中心的潛類別模型(latent class model,LCM)可以直觀展現(xiàn)研究群體內(nèi)部的應(yīng)答特點(diǎn)和組群間的異質(zhì)性差異，幫助醫(yī)護(hù)人員深入了解不同患者社會(huì)功能的內(nèi)部特征差異，并根據(jù)不同患者的特征提供針對(duì)性照護(hù)[4]。本研究旨在評(píng)估乳腺癌患者自我報(bào)告的社會(huì)功能水平，并分析不同患者社會(huì)功能的內(nèi)部特征差異，同時(shí)基于綜合健康理念，從生理、心理癥狀以及社會(huì)支持等多維度探討可能的影響因素，以期為提高乳腺癌患者的社會(huì)健康提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2020年7月至2021年3月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺科治療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為乳腺癌；知曉病情；無認(rèn)知功能障礙；能獨(dú)立閱讀且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危急或嚴(yán)重者；伴有精神障礙者。按照多因素分析中樣本量的計(jì)算方法，本研究擬分析影響因素20個(gè)，按照自變量數(shù)的5～10倍，同時(shí)考慮10%的缺失率，樣本量最低應(yīng)大于100例，本研究最終納入155例，符合樣本量需求。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：根據(jù)文獻(xiàn)及課題組討論后自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、子女情況、月經(jīng)狀態(tài)、文化程度、工作狀況、家庭收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、化療、疾病分期、家族史、并發(fā)癥、治療方案。(2) 患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)社會(huì)健康維度簡(jiǎn)表：PROMIS測(cè)量系統(tǒng)由美國國立衛(wèi)生院(National Institute Health,NIH)于2004年?duì)款^研制，是包含生理、心理和社會(huì)維度的系列患者自我報(bào)告量表[5]。其中參與社會(huì)角色和活動(dòng)能力，社會(huì)角色和活動(dòng)滿意度，同伴關(guān)系3個(gè)簡(jiǎn)表可用于評(píng)估乳腺癌患者社會(huì)功能狀況。3個(gè)簡(jiǎn)表各包含4個(gè)條目，共12條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，選項(xiàng)“一點(diǎn)也不”“有一點(diǎn)”“有些”“相當(dāng)”“非?！狈謩e計(jì)1～5分。原始總分均為4～20分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者社會(huì)功能越好，根據(jù)PROMIS的分值轉(zhuǎn)換表將原始總分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分值≤45分表示較差，>45分表示良好[6]。本團(tuán)隊(duì)已完成了該量表的翻譯及測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)，其Cronbach’s α系數(shù)均在0.80以上[7]。(3)PROMIS社會(huì)支持簡(jiǎn)表：包含工具支持、情感支持、信息支持3個(gè)維度，各有4個(gè)條目，共12條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分均為4～20分，得分越高，說明患者社會(huì)支持越好。本團(tuán)隊(duì)已完成了以上簡(jiǎn)表的中文版研制，Cronbach’s α系數(shù)均在0.90以上[8]。(4)PROMIS焦慮和抑郁簡(jiǎn)表：采用8條目的PROMIS焦慮和抑郁簡(jiǎn)表評(píng)估患者的心理癥狀，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為8～40分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。本團(tuán)隊(duì)已完成中文版研制，Cronbach’s α系數(shù)均為0.96[9]。(5) PROMIS疲乏簡(jiǎn)表：包含8個(gè)條目，為L(zhǎng)ikert 5級(jí)評(píng)分，要求受試者對(duì)過去7 d的疲乏情況進(jìn)行評(píng)分。總分為8～40分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疲乏癥狀越嚴(yán)重，中文版由吳傅蕾[10]研制，其Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法 由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象介紹本研究的目的、意義及保密原則，告知問卷填寫要求及注意事項(xiàng)。研究對(duì)象充分理解后簽署知情同意書，自行填寫問卷。對(duì)文化程度低或視力不好等原因?qū)е聼o法獨(dú)立完成問卷者，由研究者面對(duì)面無暗示地向其逐條讀出條目后作答。所有問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、回收及核查，個(gè)別信息不全的當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)患者補(bǔ)充，剔除應(yīng)答缺失20%以上的問卷。共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷155份，有效回收率為96.87%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 155例乳腺癌患者的年齡為26～79歲，平均(52.24±10.23)歲；已婚143例(92.25%)，有子女151例(97.42%)，已絕經(jīng)89例(57.42%)，本科及以上文化程度39例(25.16%)，在職57例(36.77%)，家庭人均月收入<5000元53例(34.19%)，化療120例(77.42%)，無乳腺癌家族史145例(93.55%)。

2.2 乳腺癌患者社會(huì)功能特征的潛類別模型分析 基于患者社會(huì)角色與活動(dòng)能力、社會(huì)角色與活動(dòng)滿意度和同伴關(guān)系3個(gè)方面的測(cè)評(píng)結(jié)果擬合LCM模型。首先設(shè)定單類別模型，然后設(shè)定兩類別模型，依次增加類別數(shù)量進(jìn)行模型擬合，直至數(shù)據(jù)不再支持模型。共擬合4個(gè)模型，其中模型2具有最低的BIC值，且熵值最高。另外，模型2的LMR及BLRT檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。綜合比較各個(gè)模型間的擬合指數(shù)確定模型2為最佳模型(表1)。

表1 模型擬合指數(shù)比較

2.3 乳腺癌患者社會(huì)功能類別的特征分析 根據(jù)2個(gè)潛類別組的特征分布圖可知，類別1(上線)所示患者社會(huì)功能特征為：患者社會(huì)角色與活動(dòng)能力，社會(huì)角色與活動(dòng)參與滿意度及同伴關(guān)系3個(gè)方面較差的發(fā)生率均高，此類特征的患者被命名為社會(huì)功能較差組，占總體的25.16%。類別2(下線)所示患者以上3個(gè)方面較差的發(fā)生率均處于低水平，該類患者被命名為社會(huì)功能良好組，占總體的74.84%，見圖1。

圖1 乳腺癌患者社會(huì)功能的類別特征分布圖

2.4 乳腺癌患者社會(huì)功能特征的影響因素分析 首先采用單因素分析包括兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)探討不同組間的因素差異，結(jié)果表示，兩組患者在是否化療、腋下淋巴清掃、治療方案、焦慮、抑郁、疲乏、實(shí)質(zhì)支持、情感支持以及信息支持評(píng)分方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 乳腺癌患者社會(huì)功能影響因素的單因素分析[N=155，n(%)]

續(xù)表2

以患者社會(huì)功能類別分組(社會(huì)功能良好組=0，社會(huì)功能較差組=1)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量：化療(否=0，是=1)；淋巴結(jié)清掃(無=0，有=1)；治療方案(手術(shù)治療=1，手術(shù)+輔助治療=2)；以及焦慮、抑郁、疲乏、實(shí)質(zhì)支持、情感支持和信息支持原始分納入向前逐步Logistic回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的變量包括：化療(OR=7.26)；信息支持(OR=0.73)；焦慮評(píng)分(OR=1.09)，其中焦慮僅達(dá)到了邊緣統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，但最終的回歸模型保留了該變量。見表3。

表3 乳腺癌患者社會(huì)功能影響因素的Logistics回歸分析(N=155)

3 討論

3.1 乳腺癌患者社會(huì)功能特征存在不同類別 作為女性乳腺癌患者，疾病診療不僅帶來身心的創(chuàng)傷，也給患者的社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系造成很大影響，亦面臨著家庭、職業(yè)及婚姻等各方面社會(huì)角色的適應(yīng)，如適應(yīng)不良則嚴(yán)重影響患者正常生活狀態(tài)的恢復(fù)和重建[1-2]，因此加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者社會(huì)功能的研究非常重要。但以往研究[3]多以量表的總分或平均分反映患者的社會(huì)功能狀況，在呈現(xiàn)不同患者社會(huì)功能特征的內(nèi)部異質(zhì)性上存在一定局限性。本研究基于LCA發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者社會(huì)功能表現(xiàn)為不同的類別特征，其中社會(huì)功能較差組占25.16%，該組患者在社會(huì)角色與活動(dòng)能力、社會(huì)角色與活動(dòng)滿意度及同伴關(guān)系3個(gè)方面較差的發(fā)生率均處于高水平。護(hù)理人員對(duì)于乳腺癌患者的隨訪和健康指導(dǎo)，應(yīng)轉(zhuǎn)變以往思路，加強(qiáng)對(duì)患者社會(huì)功能重建方面的干預(yù)，并應(yīng)結(jié)合不同類別特征的患者給予針對(duì)性干預(yù)。

3.2 乳腺癌患者社會(huì)功能特征的影響因素有多方面

3.2.1 疲乏、焦慮、抑郁 單因素分析發(fā)現(xiàn)，相比于社會(huì)功能良好組患者，社會(huì)功能較差組患者的焦慮、抑郁、疲乏三方面評(píng)分均較高，這說明焦慮、抑郁、疲乏對(duì)患者社會(huì)功能存在一定的消極影響。前期研究亦顯示，乳腺癌患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒與患者的家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系和功能存在負(fù)相關(guān)[11]。這提示患者身心不適癥狀依然是影響其社會(huì)功能的前提因素，護(hù)理人員應(yīng)積極采用多樣化、個(gè)性化方式幫助患者消除治療帶來的生理不適癥狀，減輕負(fù)性心理情緒，從而促進(jìn)患者社會(huì)功能狀態(tài)的早日恢復(fù)。但本研究中僅焦慮進(jìn)入了最終回歸方程，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，今后應(yīng)在大樣本中再次檢驗(yàn)以上因素對(duì)乳腺癌患者社會(huì)功能的影響。

3.2.2 治療方案 本研究發(fā)現(xiàn)與單純的手術(shù)治療相比，手術(shù)+輔助治療如化療、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療的乳腺癌患者社會(huì)功能較差的發(fā)生率更高，且Logistics回歸顯示化療的乳腺癌患者，發(fā)展為社會(huì)功能較差組的幾率是無化療患者的7.257倍。以往研究[12]指出，與手術(shù)治療相比，增加輔助治療對(duì)乳腺癌患者有更好的治療效果，有利于強(qiáng)化治療效果、減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，增加生存期等，但同時(shí)也會(huì)給患者帶來惡心、嘔吐、睡眠障礙、脫發(fā)等治療相關(guān)并發(fā)癥，給患者帶來更多生理痛苦以及身體形象受損等心理痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[13]。社會(huì)功能是生活質(zhì)量的客觀體現(xiàn)，提示護(hù)理人員在為患者提供完善、有效的輔助治療的同時(shí)，也應(yīng)該重視由治療帶來的更多不良影響，延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)保證其生存質(zhì)量。

3.2.3 社會(huì)支持 單因素分析發(fā)現(xiàn)社會(huì)功能良好組患者在實(shí)質(zhì)支持、情感支持、信息支持3方面評(píng)分均較高，說明良好的社會(huì)支持對(duì)乳腺癌患者社會(huì)功能的恢復(fù)有積極影響。但進(jìn)一步回歸分析顯示僅信息支持是乳腺癌患者社會(huì)功能的獨(dú)立保護(hù)因素。這與黃家蓮等[14]的研究類似，后者指出大多數(shù)乳腺癌患者希望獲得更多疾病相關(guān)知識(shí)，且為患者提供針對(duì)性的信息支持，可降低患者對(duì)疾病的不確定感，提高患者應(yīng)對(duì)癌癥的信心與能力。另外研究[15]指出，信息支持能緩解癌癥化療患者恐懼等負(fù)面情緒，從而改善其生活質(zhì)量。因此建議護(hù)理人員為患者及家屬提供充分的疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，使家屬認(rèn)識(shí)到給予患者理解、耐心和社會(huì)支持的重要性，并幫助他們建立長(zhǎng)期的、可持續(xù)化的家庭支持計(jì)劃以促進(jìn)乳腺癌患者社會(huì)功能早日回歸正常狀態(tài)。