劉玲玲，喻 勇，王生奎*

（1.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.湖南省婁底市婁星區(qū)愛(ài)心寵物診所，湖南 婁底 417000）

在寵物臨床診療中，手術(shù)感染是外科手術(shù)中常見的術(shù)后并發(fā)癥，病理性手術(shù)后感染的概率占6%~8%左右。感染不僅可導(dǎo)致動(dòng)物術(shù)后恢復(fù)周期延長(zhǎng)，影響手術(shù)的預(yù)后，且極易繼發(fā)菌血癥、敗血癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致動(dòng)物死亡,提高不良醫(yī)療事件的發(fā)生概率。為了減少和預(yù)防手術(shù)部位的感染，寵物醫(yī)院可以采取相應(yīng)的措施有效預(yù)防和控制感染的發(fā)生。

在進(jìn)行外科手術(shù)的過(guò)程中，引起動(dòng)物發(fā)生感染的原因和種類繁多。引起術(shù)后感染的致病菌主要包括葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等[1]，引起術(shù)后感染的主要原因可分為內(nèi)源性和外源性的因素。本文主要記錄并討論臨床中接診的一例犬腸道手術(shù)后并發(fā)以鏈球菌為主的混合感染的診斷與治療的過(guò)程，以期為動(dòng)物術(shù)后感染的臨床診治提供參考。

1 病例資料

柯基犬，雄性，未去勢(shì)，3歲，體重15 kg。體況評(píng)分為6/9，毛細(xì)血管回流速度小于2 s，可視黏膜潮紅。平時(shí)以全價(jià)犬糧拌米飯為主食，農(nóng)村散養(yǎng)。

患犬因嚴(yán)重便秘引起腸梗阻，采取手術(shù)治療。該手術(shù)順利完成，術(shù)后使用頭孢曲松鈉注射液進(jìn)行消炎，傷口使用碘伏消毒。術(shù)后5 d，患犬切口有大量膿性血樣滲出并伴隨縫合處組織腫脹，并且出現(xiàn)精神沉郁、體溫升高、食欲廢絕、飲水少等癥狀，綜合上述癥狀懷疑術(shù)后感染。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬發(fā)生感染后，視診可見手術(shù)切口潮紅，有大量膿性血樣分泌物滲出，切口邊緣與正常皮膚組織存在明顯分界。觸診切口敏感，局部腫脹且溫度升高，手?jǐn)D傷口可擠出分泌物?；既w溫39.5℃，精神萎靡，飲食廢絕，可視黏膜潮紅。

2.2 患犬細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 患犬細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

無(wú)菌取患犬切口膿性血樣分泌物，于血瓊脂平板培養(yǎng)基中37℃培養(yǎng)24 h，孵育后挑選可疑菌落染色、鏡檢。

培養(yǎng)基內(nèi)可觀察到兩種不同形態(tài)菌落：一種呈金黃或白色菌落，大而凸起，表面光滑，周圍出現(xiàn)溶血圈；取優(yōu)勢(shì)菌落進(jìn)行涂片染色，鏡檢可見紫色圓形呈葡萄狀的革蘭氏陽(yáng)性菌，即金黃色葡萄球菌，見圖1。

圖1 革蘭氏染色后的金黃色葡萄球菌Fig.1 Gram-stained Staphylococcusaureus

另一種呈灰白色、有乳光、表面光滑、邊緣整齊，有溶血的小菌落；取優(yōu)勢(shì)菌落涂片染色，鏡檢可見革蘭氏陽(yáng)性呈鏈狀排列的球菌，即鏈球菌。

2.2.2 患犬藥敏試驗(yàn)結(jié)果（見表1）

藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法[2]。

由表1可知，患犬切口分泌物培養(yǎng)的兩種細(xì)菌均對(duì)頭孢曲松具有耐藥性，對(duì)頭孢拉定和恩諾沙星高度敏感。

表1 患犬藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果Tab.1 Drug susceptibility test result of sick dog

2.3 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見表2）

由表2可知，患犬白細(xì)胞總數(shù)以及粒細(xì)胞百分比指標(biāo)上升，提示機(jī)體內(nèi)存在感染。

表2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.2 Blood routinetest result of sick dog

2.4 患犬DR檢查結(jié)果（見圖2~圖4）

患犬腸梗阻術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行了DR檢查，術(shù)前檢查結(jié)果見圖2，術(shù)后檢查結(jié)果見圖3。

圖2 患犬腸梗阻術(shù)前DR檢查結(jié)果Fig.2 Preoperative DRexamination results in sick dog with intestinal obstruction

圖3 患犬腸梗阻術(shù)后DR檢查結(jié)果Fig.3 Postoperative DRexamination resultsin sick dog with intestinal obstruction

由圖2可知，患犬其他器官結(jié)構(gòu)未見明顯異常，大腸段可見結(jié)腸部異常擴(kuò)張，內(nèi)有致密度高的糞塊陰影，為嚴(yán)重便秘導(dǎo)致腸梗阻。

由圖3可知，術(shù)后患犬腸內(nèi)未見明顯內(nèi)容物，切口縫合處未見腫脹。

患犬術(shù)后傷口發(fā)生感染，遂進(jìn)行DR檢查，結(jié)果見圖4。由圖4可知，患犬腸道結(jié)構(gòu)正常，切口處腫脹有積液。

圖4 患犬感染后DR檢查結(jié)果Fig.4 DRtest result after infection in sick dog

2.5 患犬診斷結(jié)果

結(jié)合臨床檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、血常規(guī)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，綜合患犬的臨床表現(xiàn)，診斷為術(shù)后以鏈球菌為主的混合金黃色葡萄球菌感染。

3 治療

確診后及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，采取同時(shí)進(jìn)行全身治療及局部治療相結(jié)合的治療方案。

3.1 全身療法

3.1.1 用藥方案

靜脈注射獸用頭孢拉定注射液800 mg混合于50 mL 0.9%氯化鈉，每日兩次（又名頭孢菌素，為第一代半合成頭孢菌素，對(duì)耐藥性金葡菌及其他多種對(duì)廣譜抗生素耐藥的桿菌等有迅速而可靠的殺菌作用，臨床中可應(yīng)用于皮膚和軟組織等的感染）。

皮下注射獸用恩諾沙星注射液1.5 mL，每日1次[3]（恩諾沙星為合成的第三代喹諾酮類抗菌藥物，屬?gòu)V譜殺菌藥，對(duì)大腸桿菌、金葡菌、鏈球菌等均具有殺菌效用，常用于全身感染及深部組織感染的治療）。

靜脈注射甲硝唑氯化鈉注射液40 mL，每日1次（甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，其結(jié)構(gòu)中的硝基在無(wú)氧環(huán)境中還原成氨基，具有抗厭氧菌作用[4]，對(duì)腸道內(nèi)厭氧菌有較好的抗菌作用）。

乳酸林格注射液50 mL、5%葡萄糖注射液50 mL、三磷酸腺苷注射液1/2支、輔酶A 1/2支、10%氯化鉀1 mL混合靜滴，每日1次（能量合劑為機(jī)體提供能量支持，調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[5]）。

皮下注射科特壯1.5 mL，每日1次（科特壯主要成分為布他磷和維生素B12。布他磷為代謝促進(jìn)劑和免疫增強(qiáng)劑，可加快體內(nèi)的同化作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)肝臟功能，幫助肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)消除疲勞，降低應(yīng)激反應(yīng)。維生素B12具有造血功能，使動(dòng)物體內(nèi)的新陳代謝順利通暢）。

3.1.2 術(shù)后飲食

除上述用藥外，術(shù)后飼喂含有優(yōu)質(zhì)蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富且適口性好的流質(zhì)食物。術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，食物可通過(guò)刺激胃腸道防止細(xì)菌易位，幫助優(yōu)化免疫反應(yīng)、修復(fù)組織、合成組織以及代謝藥物[6]。

3.2 局部治療

生理鹽水清洗切口，祛除污染物，每日1次；碘伏對(duì)切口消毒，每日3次；24 h佩戴伊麗莎白圈，避免患犬舔舐傷口；限制患犬運(yùn)動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)拉扯傷口。

治療4 d后，患犬感染消失，飲食、精神正常，體溫、排便正常，順利拆線出院。

確診感染后治療第2 d，切口處黏稠膿性血樣分泌物轉(zhuǎn)化為血樣分泌物。治療第1 d切口處分泌物見圖5，治療第2 d切口處分泌物見圖6。

圖5 治療第1 d的切口分泌物Tab.5 Treatment of incisional secretionson 1st day

圖6 治療第2 d的切口分泌物Tab.6 Treatment of incisional secretionson 2nd day

3.3 預(yù)后

患犬經(jīng)系統(tǒng)治療后，感染快速消退，傷口愈合速度加快，未見其他全身癥狀，預(yù)后良好，順利康復(fù)出院。出院前患犬進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查，所有指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；切口平整，精神活躍，飲食正常未見異常。出院10 d后，通過(guò)電話進(jìn)行回訪，主人表示患犬一切正常。

4 討論

臨床中術(shù)后感染的病例并不罕見，尤其是腸道手術(shù)之后。判定術(shù)后切口感染的條件主要包括以下幾點(diǎn)：切口組織有化膿性感染；切口淺部組織的液體或組織中能夠培養(yǎng)出病原體；具有感染癥狀，如局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、觸痛；感染部位為外科醫(yī)生開放的切口淺層組織[7]。

一般的動(dòng)物臨床手術(shù)感染分為外源性感染、內(nèi)源性感染兩大類[5]。外源性感染源中，5%來(lái)自空氣，35%來(lái)自手術(shù)人員的口、鼻、手，50%來(lái)自寵物皮膚，10%來(lái)自手術(shù)器械植入物。內(nèi)源性感染因素包括寵物術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力不足、術(shù)后溫度及濕度影響等[5]。

4.1 內(nèi)源性感染因素

內(nèi)源性的感染多由寵物自身原因引起[5]。本病例中，患犬入院前排便困難已2 d，保守治療未見明顯效果，腸道內(nèi)的糞便大量聚積，導(dǎo)致腸道菌群嚴(yán)重紊亂，有益菌減少，有害菌增加；大量糞便阻塞腸道，導(dǎo)致該犬腸道供血不足，腸道壁變得脆弱甚至壞死，手術(shù)時(shí)增加感染概率[8]。同時(shí)患犬出現(xiàn)嘔吐、不進(jìn)食等癥狀；嘔吐導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)失調(diào)，刺激胃腸道，增加應(yīng)激；不進(jìn)食使機(jī)體能量物質(zhì)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少[9]。

且患犬入院術(shù)后一直使用頭孢曲松注射液進(jìn)行治療，對(duì)該藥物產(chǎn)生耐藥性。上述情況相結(jié)合，導(dǎo)致患犬機(jī)體呈脫水狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)攝取不足，機(jī)體抵抗力下降，致病菌毒力增加，耐藥菌產(chǎn)生。此外，患犬為農(nóng)村散養(yǎng)，體表清潔度較低，不排除在術(shù)后護(hù)理中體表細(xì)菌移行至切口導(dǎo)致發(fā)生感染的概率[10]。

4.2 外源性感染因素

外源性的感染主要由外界條件引起，如空氣以及手術(shù)人員的口、鼻、手等[5]。此病例為腸道手術(shù)，腸道內(nèi)細(xì)菌較多，盡管術(shù)中提前使用抗生素進(jìn)行預(yù)防，手術(shù)器械、包巾、紗布等均嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行了高溫滅菌消毒，但仍然出現(xiàn)了術(shù)后感染。主要原因可能為：術(shù)中器械反復(fù)使用，部分器械接觸到病原菌而未及時(shí)清洗消毒，導(dǎo)致病原菌通過(guò)器械殘留至組織[11]；腸道切開取出糞便的過(guò)程，由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致少量糞便或沖洗液流入切口附近，造成感染；術(shù)中，手術(shù)手套接觸到糞便或沖洗液，未及時(shí)進(jìn)行更換；腸道縫合完畢后，未使用溫?zé)岬纳睇}水或甲硝唑液對(duì)腸道或腹腔進(jìn)行沖洗[12]；術(shù)后對(duì)傷口護(hù)理不當(dāng)。

動(dòng)物術(shù)后出現(xiàn)感染，常表現(xiàn)切口愈合不良，切口出現(xiàn)滲出液；動(dòng)物體溫升高，飲食廢絕，精神萎靡等局部或全身癥狀[13]。寵物醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科學(xué)診斷，解決問(wèn)題。在術(shù)前應(yīng)全面了解患犬身體情況，制訂合適的麻醉和手術(shù)方案；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好術(shù)前的準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間，保持手術(shù)室潔凈；術(shù)后應(yīng)做好護(hù)理，合理使用抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生，合理使用消毒劑，保護(hù)機(jī)體生理修復(fù)功能[14]；增強(qiáng)動(dòng)物機(jī)體抵抗力，做好防護(hù)，避免患犬舔舐傷口等，降低動(dòng)物術(shù)后感染概率，減輕動(dòng)物痛苦，促進(jìn)動(dòng)物快速愈合[15]。

5 結(jié)論

通過(guò)臨床基本檢查、影像學(xué)、病原微生物的培養(yǎng)、血常規(guī)檢查可確診感染的病菌類型與感染的嚴(yán)重程度，通過(guò)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)感染后用藥，選擇全身治療與局部治療相結(jié)合的方法。同時(shí)注意調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，加速機(jī)體新陳代謝，使患犬快速康復(fù)。