孫璐，岳鐘，宋森

(保定市第一中心醫(yī)院 眼科，河北 保定 071000)

糖尿病是較常見(jiàn)的一種慢性代謝性疾病，據(jù)報(bào)道截至2017年全球糖尿病患者高達(dá)4.51億[1]。雖然糖尿病可通過(guò)藥物進(jìn)行控制，但隨著病程延長(zhǎng)，患者仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)則是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在糖尿病患者中較常見(jiàn)[2]。DR可導(dǎo)致糖尿病患者視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)漏液和漏血現(xiàn)象，并引起棉絮斑點(diǎn)、微小動(dòng)脈瘤等病理改變，DR病情越重，上述變化越明顯[3-4]。目前，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoa gulation,PRP)廣泛應(yīng)用于DR治療，有一定優(yōu)勢(shì)，能促使新生血管消退，緩解黃斑水腫癥狀，阻止DR進(jìn)展，降低失明率等[5]。然而，有研究指出PRP也存在一定缺陷，可能會(huì)影響患者的視網(wǎng)膜功能與結(jié)構(gòu)，致術(shù)后視網(wǎng)膜與黃斑厚度發(fā)生變化[6]；也有研究發(fā)現(xiàn)，DR患者中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)面積與脈絡(luò)膜流量對(duì)術(shù)后眼部功能恢復(fù)有較大影響，一旦兩者發(fā)生異常，可能促使局部出現(xiàn)微循環(huán)障礙，致視力急劇下降[7]，但目前PRP對(duì)DR患者FAZ面積、脈絡(luò)膜血流量的影響尚未完全明確，其對(duì)黃斑厚度的具體影響也有待探討。因此，本研究以72例(124眼)DR患者為研究對(duì)象，分析PRP后FAZ、脈絡(luò)膜血流量及黃斑厚度的變化，以便進(jìn)一步明確PRP的可靠性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選取2019年8月—2021年2月收治的DR患者72例(124眼)為研究對(duì)象，均行PRP治療，要求符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》[8]中DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡≥18歲、經(jīng)散瞳后能獲得清晰眼底圖像、血糖控制穩(wěn)定且自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史者；(2)惡性腫瘤者；(3)有白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞及葡萄膜炎等病史者；(4)患冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者；(5)高度近視者；(6)屈光介質(zhì)混濁者；(7)因固視力差無(wú)法配合檢查者。在72例(124眼)患者中，男37例(63眼)、女35例(61眼)，年齡42～64歲、平均(53.62±9.32)歲，糖尿病病程3～9年，平均(5.36±1.85)年。根據(jù)DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，將所有患者分為增生型組(出現(xiàn)新生血管形成、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血中的任一種體征或者多種體征，n=30)和非增生型組(無(wú)前述體征病變者，n=42)。增生型組(45患眼)男17例、女13例，年齡42～64歲、平均(54.58±7.19)歲，糖尿病病程3～9年、平均(5.48±1.63)年；非增生型組(79患眼)男20例、女22例，年齡42～62歲、平均(52.94±6.90)歲，糖尿病病程3～8年、平均(5.29±1.07)年。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組DR患者術(shù)前均行常規(guī)眼底檢查，利用復(fù)方托吡卡胺眼液(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546)散瞳，經(jīng)德國(guó)蔡司VISULAS 532s眼底激光儀進(jìn)行治療，光斑直徑、激光能量、曝光時(shí)間分別為100～300 μm、200～400 mW、200～300 ms，行點(diǎn)表面麻醉；根據(jù)后極部、下方以及上方象限，分別行激光光凝，相鄰的2個(gè)光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑；光凝范圍以距離視盤(pán)1～1.5 PD(1 PD=1.5 mm)外、黃斑區(qū)顳側(cè)2 PD外為止點(diǎn)，治療1次/周，分3～4期完成，每次光斑數(shù)為300～500點(diǎn)；術(shù)后予羥苯磺酸鈣(江蘇萬(wàn)高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080288)0.5 g/次、2次/d、口服6個(gè)月，予馬栗種子提取物片(德國(guó)威瑪舒培博士藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)Z20130002)0.8 g/次、2次/d、口服2周，予普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827)滴眼30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA) 分別于2組DR患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)價(jià)BCVA，用最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)表示。

1.3.2脈絡(luò)膜血流量 分別于2組DR患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，采用球后血管血流狀態(tài)彩色多普勒(KAI-X10型，武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司)檢測(cè)，于球后約3～5 cm的視神經(jīng)暗區(qū)雙側(cè)進(jìn)行探查，確定睫狀后動(dòng)脈位置，探測(cè)睫狀后動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)。

1.3.3FAZ特征指標(biāo)和黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)值 分別于2組DR患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，均行美國(guó)Bayspec光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查，橫向、軸向分辨率分別為15 μm、5 μm，掃描深度為2 mm，掃描速度則為68 000次A-Scan/s；DR患者選擇端坐位，在掃描過(guò)程中，雙眼注視前方綠光點(diǎn)，直至掃描完畢，OCTA自帶軟件能自動(dòng)識(shí)別FAZ(即黃色部分)，并且能自動(dòng)測(cè)定FAZ的面積、形態(tài)指數(shù)及周長(zhǎng)。此外，采用OCTA檢查確定CMT值，體位、掃描參數(shù)等同前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 總BCVA和FAZ特征指標(biāo)

結(jié)果提示，術(shù)后6個(gè)月DR患者BCVA、FAZ形態(tài)指數(shù)分別高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR患者不同時(shí)間點(diǎn)FAZ面積、FAZ周長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DR患者術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月的BCVA和FAZ特征指標(biāo)

2.2 總脈絡(luò)膜血流量指標(biāo)和CMT

DR患者不同時(shí)點(diǎn)的PSV、RI、EDV、CMT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后6個(gè)月的PSV、EDV高于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，RI、CMT低于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，且術(shù)后1個(gè)月的CMT低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 DR患者術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月的脈絡(luò)膜血流量和CMT

2.3 BCVA和FAZ特征指標(biāo)

在72例(124眼)DR患者中，非增生型42例(79眼)，增生型30例(45眼)。非增生型組、增生型組DR患者不同時(shí)點(diǎn)的BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且非增生型組不同時(shí)點(diǎn)FAZ形態(tài)指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中2組術(shù)后6個(gè)月的BCVA高于術(shù)前，非增生型組術(shù)后6個(gè)月的BCVA、FAZ形態(tài)指數(shù)高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以及增生型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 增生型組和非增生型組DR患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間的BCVA、FAZ特征指標(biāo)

2.4 脈絡(luò)膜血流量和CMT

2組DR患者不同時(shí)點(diǎn)的PSV、RI、EDV、CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中2組術(shù)后6個(gè)月的PSV、EDV高于術(shù)前，且增生型組術(shù)后6個(gè)月的PSV高于術(shù)后1個(gè)月，2組術(shù)后6個(gè)月的EDV均高于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月的CMT均低于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，且非增生型組術(shù)后6個(gè)月的RI低于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，增生型組術(shù)后6個(gè)月的RI低于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非增生型組術(shù)后6個(gè)月的PSV、EDV高于增生型組，RI、CMT低于增生型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 增生型組和非增生型組DR患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間的脈絡(luò)膜血流量、CMT

3 討論

眼部并發(fā)癥在糖尿病患者中較常見(jiàn)，以DR所造成的的視力損害最重，早期可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、微血管瘤及視網(wǎng)膜水腫等癥狀[10]。DR發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果，例如高脂血癥、高血糖、糖尿病病程及年齡等[11]。若未能及時(shí)治療，則會(huì)致患者視網(wǎng)膜血管閉塞，或局部伴有新生血管形成，出現(xiàn)病理性增殖，導(dǎo)致視力進(jìn)一步受損[12]。有研究表明，糖尿病患者中DR發(fā)生率為20.5%～46.9%，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致失明[13]。近年來(lái)，PRP在DR治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該手術(shù)能對(duì)DR進(jìn)展進(jìn)行控制，減輕視力損害，對(duì)眼底新生血管形成有抑制作用，可利用凝固效應(yīng)致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜出現(xiàn)瘢痕樣改變，減少局部的氧需求量，有利于后極部供氧[14]。但PRP可能致術(shù)后出現(xiàn)不適反應(yīng)，臨床需對(duì)此引起重視，著重觀察患者術(shù)后眼部微環(huán)境的變化，為日后的PRP治療提供依據(jù)[15]。

既往研究提示，PRP是治療DR的一種有效方式，能使視力損傷減輕，改善視力水平[16]。本研究結(jié)果表明，DR患者術(shù)后6個(gè)月的視力較術(shù)前提升，其作用機(jī)制可能如下：(1)PRP能封閉出現(xiàn)滲漏的微血管瘤和毛細(xì)血管，下調(diào)毛細(xì)血管通透性，緩解視網(wǎng)膜水腫[17]；(2)PRP可造成視網(wǎng)膜缺氧，破壞缺血區(qū)域，減輕局部耗氧量[18]；(3)PRP可抑制新生血管生成，促進(jìn)視網(wǎng)膜血液循環(huán)的改善[19]；(4)PRP能促進(jìn)視網(wǎng)膜血管收縮，減輕局部毛細(xì)血管灌注，減少滲漏，有利于減輕局部水腫[20]。上述作用機(jī)制能有效改善DR患者的不適癥狀，提升視力。本研究結(jié)果提示，DR患者手術(shù)前后的FAZ面積、周長(zhǎng)未見(jiàn)改變，表明PRP可能對(duì)兩者的影響不明顯。形態(tài)指數(shù)能反映FAZ的規(guī)則程度，該值越小表明形態(tài)越不規(guī)則，否則提示形態(tài)越規(guī)則[21]，本研究結(jié)果表明DR患者術(shù)后FAZ形態(tài)指數(shù)增加，提示黃斑區(qū)拱環(huán)破壞程度減輕，這可能與PRP治療緩解患者的黃斑水腫，改善局部缺氧和缺血狀態(tài)有關(guān)，從而糾正眼部不良狀態(tài)。

脈絡(luò)膜血流量改變是促進(jìn)DR進(jìn)展的重要因素，主要因DR患者脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙所致，導(dǎo)致患者的液體供應(yīng)和氧供應(yīng)減少，促使脈絡(luò)膜處于缺氧缺血狀態(tài)，引起血循環(huán)障礙[22]。本研究結(jié)果提示，DR患者術(shù)后6個(gè)月RI下降，PSV、EDV增高，表明PRP能改善脈絡(luò)膜血流量。其機(jī)制可能為在PRP治療后6個(gè)月，患者的視網(wǎng)膜、黃斑水腫已經(jīng)基本緩解，局部缺氧缺血狀態(tài)改善，能促進(jìn)局部的血液循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后1、6個(gè)月的CMT均降低，提示該時(shí)段患者的黃斑水腫消退。張聰?shù)萚23]研究表明，患者術(shù)后1個(gè)月的CMT較術(shù)前明顯下降，與本研究結(jié)果吻合。通過(guò)進(jìn)一步比較非增生型、增生型DR患者的眼部狀態(tài)，提示非增生型患者術(shù)后6個(gè)月的BCVA、FAZ形態(tài)指數(shù)以及脈絡(luò)膜血流量改善更明顯。這主要與患者病情嚴(yán)重度有關(guān)，增生型患者的病情更重，可能出現(xiàn)玻璃體積血、新生血管形成等表現(xiàn)，對(duì)PRP療效有一定影響，導(dǎo)致術(shù)后眼部微循環(huán)障礙恢復(fù)以及局部水腫緩解較慢。既往雖然有關(guān)于PRP治療DR的報(bào)道，但大多分析術(shù)后視網(wǎng)膜厚度、黃斑厚度的變化[24-25]。本研究不僅分析了黃斑厚度變化，且側(cè)重觀察FAZ面積、周長(zhǎng)、形態(tài)指數(shù)及脈絡(luò)膜血流量的變化情況，進(jìn)一步闡述了PRP對(duì)眼部狀態(tài)的影響，可為后續(xù)治療提供參考。

綜上所述，PRP可導(dǎo)致DR患者的BCVA、FAZ形態(tài)指數(shù)增高，改善脈絡(luò)膜血流量，降低CMT，但對(duì)FAZ面積、周長(zhǎng)未見(jiàn)明顯影響，其中非增生型患者術(shù)后的視力水平更高，F(xiàn)AZ形態(tài)指數(shù)、脈絡(luò)膜血流量、CMT改善效果更好。本研究局限性為納入的樣本較少，且觀察時(shí)間僅為6個(gè)月，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行更深入分析。