賈鐵鋼，乜慶榮，鄧趕飛

(房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 102401)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)通常指行機械通氣48～72 h后出現(xiàn)的肺炎，依據(jù)不同地區(qū)衛(wèi)生條件和抗菌藥物使用情況，其發(fā)病率在5%～70%，死亡率為10%～14%[1]。呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(respiratory intensive care unit,RICU)主要收治呼吸系統(tǒng)疾病危重患者，其主要病因是病原微生物感染、免疫力低下等相關(guān)因素，機械通氣和抗菌藥物使用是RICU患者常用治療手段，VAP的發(fā)生率往往較高[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，病原菌的變異性和耐藥性會進一步增加VAP患者的死亡風險，為臨床治療帶來極大困難和挑戰(zhàn)[3]。因此，了解和分析RICU病房的VAP病原菌分布特點及耐藥性，對干預(yù)VAP感染極為重要。本研究選擇RICU發(fā)生VAP患者的病原菌及其耐藥性進行分析，并觀察采用口腔消毒措施預(yù)防口腔病原菌在肺部定植的效果，為臨床合理使用抗生素和防治VAP提供進一步實驗依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月—2019年12月RICU收治并行機械通氣治療的115例VAP患者作為研究對象，診斷標準參考文獻[4]，患者符合：(1)通氣時間超過48 h；(2)均使用預(yù)防性抗菌藥物；(3)患者或其家屬知情同意、且臨床病例資料完整者。排除標準：(1)機械通氣治療前已發(fā)生支氣管肺部感 染；(2)嚴重免疫力低下、惡性腫瘤者；(3)1月內(nèi)激素治療者。

1.2 研究方法

1.2.1病原學檢查 采用一次性無菌吸痰管，經(jīng)氣管插管吸取VAP患者下呼吸道分泌物，采用巧克力平板和血瓊脂平板進行菌群培養(yǎng)、分離及鑒定[5]，設(shè)置大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控對照組(由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供)；藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)檢測，試驗器材購于英國Oxoid 公司，按照美國國家臨床試驗室標準化委員會制定的標準判定結(jié)果。

1.2.2口腔消毒對VAP的護理效果 將115例VAP患者作為對照組；另選擇同期行機械通氣治療的105例VAP患者為觀察組，排除患有口腔疾病、相關(guān)藥物過敏、妊娠期或哺乳期患者。觀察組患者采用復(fù)方氯己定含漱液(廣州白云山制藥公司，國藥準字H10920104)進行口腔清潔，意識不清或行動不便者由護理人員代為進行[6]，將復(fù)方氯己定含漱液濕潤棉球，用止血鉗夾取棉球依次上下側(cè)面、上下咬牙合面、內(nèi)頰部等部位進行擦洗，每擦洗1個部位更換1個棉球，擦洗后注射器抽取30 mL生理鹽水進行口腔沖洗；每6 h進行1次口腔消毒。對照組僅給予冷開水清潔口腔。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

從115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培養(yǎng)分離得到313株病原菌。其中，革蘭陰性菌182株(58.1%)、革蘭陽性菌107株(34.2%)、真菌24株(7.7%)。檢測出含有兩種及以上病原菌VAP感染者55例，比例為47.8%，合并真菌感染者10例(8.7%)，均為白色假絲酵母菌。313株病原菌中占比最高的3種病原菌分別是銅綠假單胞菌(20.8%)、菌鮑曼不動桿菌(17.6%)、金黃色葡萄球菌(15.3%)。見表1。

表1 115例VAP患者下呼吸道分泌物的病原菌分布和構(gòu)成

2.2 常見革蘭陰菌耐藥分析

結(jié)果顯示，從VAP患者下呼吸道分泌物檢出的格蘭陰性菌銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸等耐藥率較高，而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛鈉和頭孢噻肟等敏感性較高；鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南敏感性較好，而對其它抗菌藥物腦藥率超過50%，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率相對較低。見表2。

表2 VAP患者下呼吸道分泌物檢處的3種主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

2.3 常見革蘭陽性菌耐藥分析

結(jié)果顯示，從VAP患者下呼吸道分泌物中檢出的2種革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素較為敏感，耐藥率為0，未檢測出耐萬古霉素葡萄球菌屬，而這兩種菌群對其它抗菌藥物耐藥率均超過50%，對紅霉素耐藥率高達100%。見表3。

表3 VAP患者下呼吸道分泌物中檢出的2種革蘭陽性菌的耐藥性分析

2.4 口腔消毒對VAP的護理效果

結(jié)果顯示，經(jīng)積極口腔消毒措施后，觀察組的細菌檢出率及發(fā)熱時間均低于未口腔消毒的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 口腔消毒對VAP的護理效果(n=320)

3 討論

RICU是近年來呼吸內(nèi)科開展來主要收治呼吸系統(tǒng)重疾患者的病房，因多數(shù)患者存在呼吸困難或呼吸衰竭，需要通過機械通氣來輔助呼吸，但是機械通氣屬于有創(chuàng)操作，需要進行氣管插管或氣管切開，造成呼吸道氣管損傷[7]。同時，長時間的機械通氣可導致支氣管纖毛運動的減弱，抵抗病原菌入侵能力降低，因而發(fā)生VAP，易出現(xiàn)嚴重不良預(yù)后[8]。目前，VAP患者仍然采用抗生素為主的治療方案，但是抗菌效果往往并不是特別理想，常規(guī)抗生素治療方案收益不高，其原因主要是和RICU中VAP患者感染的病原菌種類和耐藥性相關(guān)[9]，故綜合分析和探討RICU中VAP病原菌分布特點和耐藥性，具有重要的臨床意義[10-11]。

本研究從115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培養(yǎng)總共分離得到313株病原菌，與其它研究報道類似[12]，VAP病原菌中仍然是以革蘭陰性菌為主，占比為71.5%，且以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為主，和雷德財?shù)萚13]報道RICU中VAP患者革蘭氏陰性菌常見種類也基本一致，而劉衛(wèi)平等[14]報道的RICU中VAP患者主要革蘭陰性菌種類為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，種類和構(gòu)成比有一定差異。本研究還發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌和真菌占比分布是34.2%和7.7%，分別以金黃色葡萄球菌和白色假絲酵母菌為主。55例VAP患者檢測出含有2種及以上病原菌感染，而其中白色假絲酵母菌為混合感染形式存在。

耐藥性分析上，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高，其主要原因是銅綠假單胞菌可產(chǎn)生碳青霉烯酶、外排泵表達增強、膜通透性降低、外膜通道蛋白減少等相關(guān)，對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林等耐藥率較高，而對于頭孢類藥物敏感性較高，分別是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛鈉和頭孢噻肟等[15]。鮑曼不動桿菌的耐藥率相對較高，這和其它RICU中 VAP患者發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌的耐藥率普遍超過50%結(jié)論相一致[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南敏感性較好，而對其它抗菌藥物耐藥率也均超過50%。而肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率較低。同時，VAP患者3種主要革蘭氏陰性菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率相對較低，具有重要臨床參考價值。

本研究數(shù)據(jù)顯示革蘭陽性菌的耐藥率更加令人擔憂，這也是與其它研究報道相一致[17]。除金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素較為敏感外，其它抗菌藥物耐藥率均超過50%，同時未檢測出耐萬古霉素葡萄球菌屬。機械通氣的有創(chuàng)操作、長期抗生素治療和免疫力低下是VAP患者真菌感染的主要原因[18]，臨床報道真菌對氟康唑、伏立康唑等具有較好敏感性[19]。

雖然VAP發(fā)病原因較多，但是已有的相關(guān)研究指出，VAP的發(fā)生與口腔衛(wèi)生具有重要聯(lián)系，口腔內(nèi)細菌主要位于牙菌斑，通過清潔口腔衛(wèi)生，可以減少口腔內(nèi)細菌向肺部組織植入[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，通過采用復(fù)方氯己定含漱液進口腔清潔，能夠減少VAP、細菌檢出率、發(fā)熱天數(shù)，可見采用積極口腔消毒可以有效減少肺組織病原菌植入和減輕VAP感染程度。但總住院天數(shù)在2組間差異不明顯，可能受到個體免疫力、治療方案等因素的影響[21]。

綜上所述，本研究分析了115例RICU中VAP患者的313例病原感染菌，分析了各病原菌種類、構(gòu)成比和耐藥性，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該及早進行病原學和藥敏性檢查，以達到合理使用抗生素的目的。同時，采用積極口腔消毒措施可以減少肺組織細菌植入，對于減輕VAP感染有著重要價值。