王倅旭，閔瑞雪，李秀玲，方齊，張霞

(1.乳山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山東 威海 264500；2.乳山市人民醫(yī)院 康復(fù)科，山東 威海 264500；3.乳山市人民醫(yī)院 檢驗科，山東 威海 264500；4.乳山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 威海 264500)

有研究表明，膿毒癥住院患者院內(nèi)病死率介于17%～26%[1]，且膿毒性休克一旦發(fā)生，其病死率、治療費用將增高[2-3]。因此，通過臨床指標(biāo)及評分對膿毒癥患者進(jìn)行危險分層，早期正確識別獨立危險因子，及時確診并進(jìn)行有效早期干預(yù)，正確、及時、有效評估預(yù)后，對膿毒癥患者的救治極為重要。目前單一乳酸(lactate,Lac)、血鈣、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、6 h乳酸清除率(lactate clearance, 6 h LCR)、降鈣素原(serum procalcitonin,PCT)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)對膿毒癥的病情評估及預(yù)后判定研究頗多，但是LCR聯(lián)合血鈣對膿毒癥病情評估及預(yù)后判定的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在找到更為有效的實驗室指標(biāo)來評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，探討兩項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)后判斷的價值，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2020年12月重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)收治的18～80歲膿毒癥患者為研究對象，要求患者符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]、治療方案符合“拯救膿毒癥運動”指南[5]，排除入院前在急診或院外接受了液體復(fù)蘇和抗炎等治療、甲狀旁腺疾病、接受鈣劑及維生素D治療、妊娠、惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病、住院時間<6 h、嚴(yán)重肝腎功能不全及臨床資料不全者。共納入膿毒癥患者120例，根據(jù)28 d預(yù)后情況分為死亡組(n=24例)和存活組(n=96)，2組患者的一般資料見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(2019-01)，所有治療及檢測均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 收集2組膿毒癥患者一般資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙飲酒史、感染部位、是否發(fā)生感染性休克。

1.2.2ICU數(shù)據(jù)收集 記錄2組膿毒癥患者入住ICU時的數(shù)據(jù)，包括入住ICU即刻和治療 6 h后橈動脈血氣分析結(jié)果、血鈣水平，計算6 h LCR；入ICU后APACHEⅡ、PCT、SOFA、Lac、CRP；對所有病例進(jìn)行電話隨訪，記錄患者入ICU后28 d死亡或生存情況。

1.2.3APACHEⅡ評分 采用APACHEⅡ評分對2組膿毒癥患者入住ICU后的病情嚴(yán)重程度及病死率進(jìn)行評價，評分由急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3個部分組成，分?jǐn)?shù)范圍分別是0～60分、0～6分及2～5分，3部分相加為APACHEⅡ總分，范圍為0～71分，分值越高，病死率也越高[6]。

1.2.4SOFA評分 采用SOFA評分對2組膿毒癥患者入住ICU后的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評價，涉及包括呼吸、血液、肝臟、中樞神經(jīng)、腎臟及循環(huán)系統(tǒng)6個系統(tǒng)，根據(jù)系統(tǒng)中的指標(biāo)24 h內(nèi)最差值評分，每個系統(tǒng)0～4分，6個系統(tǒng)合計分?jǐn)?shù)越高病死率越高，預(yù)后越差[7]。

1.2.5血鈣檢測 抽取2組膿毒癥患者入住ICU時橈動脈血1 mL，采用GEM premier 3000全自動血氣分析儀(美國實驗儀器公司)進(jìn)行血氣分析，測定血清鈣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組膿毒癥患者年齡、感染性休克比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組膿毒癥患者性別、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 死亡組和存活組膿毒癥患者的一般資料

2.2 病情危重度評分及實驗室指標(biāo)

死亡組膿毒癥患者PCT、Lac、SOFA 評分、APACHEⅡ評分均分別高于存活組，6 h LCR、血鈣水平則分別低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組膿毒癥患者CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 死亡組和存活組膿毒癥患者的病情危重度評分及實驗室指標(biāo)

2.3 二元logistic 回歸分析

將上述單因素篩查有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、Lac、6 h LCR、SOFA評分、APACHEⅡ評分及血鈣均是膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素(P<0.05，表3)。

表3 膿毒癥患者28 d死亡危險因素的logistic 回歸分析

2.4 ROC曲線分析

結(jié)果如表4和圖1所示，除PCT外，所有膿毒癥患者的Lac、6 hLCR、SOFA、APACHEⅡ評分、血鈣、6 h LCR+血鈣的AUC均大于0.7，其中6 h LCR+血鈣的AUC、敏感度及特異度最高，分別為0.932、83.33%及94.79%；血鈣的最佳閾值為1.81 mmol/L，LCR的最佳閾值為12.6%。

表4 病情危重度評分和實驗室指標(biāo)預(yù)測膿毒癥患者28 d預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 病情危重度評分和實驗室指標(biāo)預(yù)測膿毒癥患者28 d預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥是一系列損傷因素導(dǎo)致的機體對感染失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙，其最終抗炎和促炎反應(yīng)機制失衡，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、多臟器功能障礙綜合征，病情急，發(fā)展迅猛，是危重癥科患者死亡的重要原因之一[8-9]。膿毒癥診斷缺乏典型臨床表現(xiàn)及體征，隨著危重癥領(lǐng)域快速發(fā)展及生物技術(shù)不斷進(jìn)步，尋求早期診斷及識別、評判預(yù)后的特異性指標(biāo)成為臨床研究熱點。但是臨床上各項單一指標(biāo)有一定的局限性，臨床病情復(fù)雜的膿毒癥患者沒有特定指標(biāo)也不能根據(jù)單一指標(biāo)來進(jìn)行危險程度評分及指導(dǎo)治療、評價預(yù)后[10]。APACHE Ⅱ是目前ICU廣泛應(yīng)用最有權(quán)威性的危重病病情評價系統(tǒng)，但臨床檢查參數(shù)較多，操作較為繁瑣，評價時機及個人評價差異大，影響臨床判定結(jié)果[11]。SOFA 評分是動態(tài)描述膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的量化評分指標(biāo)，需評價6個器官，是預(yù)測器官功能障礙的一個量化指標(biāo)，可預(yù)測預(yù)后[12]。Lac反映組織低灌注及無氧代謝增加，但膿毒癥時非灌注因素同時也可使Lac升高，易受到各種因素的影響，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤判認(rèn)為組織灌注不足，繼續(xù)液體復(fù)蘇從而加重病情，Lac動態(tài)監(jiān)測在評估病情及預(yù)后優(yōu)于單一Lac測定[13-14]。單一PCT 對膿毒癥的診斷、治療及預(yù)后在臨床上具有局限性，診斷閾值有差異，應(yīng)動態(tài)監(jiān)PCT的變化[15-16]。血清 CRP有助于診斷膿毒癥、評估治療效果并預(yù)測預(yù)后，但存在爭議[17]。目前國內(nèi)外研究表明，低鈣血癥是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[18]，LCR作為Lac動態(tài)變化指標(biāo)，可以反映在某一段時間內(nèi)清除乳酸的能力，在反映危重癥患者預(yù)后方面具有重要意義，以LCR為指標(biāo)判定膿毒癥液體復(fù)蘇指征時可降低病死率[19]。本研究旨在通過進(jìn)行PCT、Lac、SOFA評分、APACHEⅡ評分、CRP各指標(biāo)分析,綜合評估膿毒癥病情嚴(yán)重程度及判定預(yù)后。

膿毒癥時，患者神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，水電解質(zhì)失衡，有研究表明低鈣血癥與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。大數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥患者特別在嚴(yán)重感染時血鈣水平降低，與膿毒癥預(yù)后相關(guān)[20]。膿毒癥發(fā)生時，血鈣水平下降，臨床醫(yī)師容易忽視低鈣，造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)損傷，凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此及早識別并有效防治低鈣血癥，可能對提高膿毒癥患者生存率及改善患者預(yù)后有重要意義。國內(nèi)外研究表明，血鈣與膿毒癥患者PCT、SOFA評分、APACHEⅡ評分有明顯相關(guān)性[21]，ICU重癥患者發(fā)生低鈣血癥時，將增加病死率，這應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，死亡組膿毒癥患者血鈣水平低于生存組，其PCT、Lac、SOFA 評分、APACHEⅡ評分則高于生存組；血鈣水平<1.81 mmol/L 時預(yù)測膿毒癥患者28 d預(yù)后的敏感度為 75%，特異度為 59.38%，提示低鈣血癥與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血鈣越低，病死率越高，可預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后，與文獻(xiàn)報道一致[21，24-25]，但血鈣水平閾值以及預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后敏感度、特異度與文獻(xiàn)報道不一致[21]。

LCR較某一時刻的Lac值更能準(zhǔn)確反映組織灌注變化的趨勢，與膿毒癥休克病死率密切相關(guān)，能早期、及時、迅速反映臨床液體復(fù)蘇治療效果，有助于幫助早期識別代謝紊亂，液體復(fù)蘇后6 h LCR>30%可增加生存率[26-27]。6 h LCR與危重癥患者的生存率有較好相關(guān)性，組織灌注早期改善，病人預(yù)后較好。有研究表明，LCR與APACHEⅡ評分存在相關(guān)性，低水平的LCR 提示膿毒癥患者預(yù)后較差[28-29]。監(jiān)測6 h LCR可降低膿毒癥死亡率，可較好地達(dá)到評估效果，但以LCR為單一指標(biāo)進(jìn)行研究，閾值存在爭議性且特異性較低[30]。本研究結(jié)果顯示，死亡組膿毒癥患者LCR明顯低于生存組，可以對膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評判，是其膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素，6 h LCR可迅速正確反應(yīng)臨床治療效果，這與相關(guān)研究一致[31-32]。6 h LCR越低，病情嚴(yán)重程度越高，28 d預(yù)后越差，臨床上可根據(jù)LCR閾值12.6%進(jìn)行病情評估，及時識別病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行治療指導(dǎo)。

本研究結(jié)果表明，2組膿毒癥患者CRP無明顯差異，考慮CRP特異性低，非炎癥疾病也可導(dǎo)致升高，低特異性可能是其作為膿毒癥生物標(biāo)志物的主要缺點[33]。

此外，本研究具有一定局限性，未對年齡做進(jìn)一步回歸分析，對于血鈣及6 h LCR未進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，且測定時間沒有做進(jìn)一步比較。單中心研究，樣本數(shù)較少，隨訪時間短，納入疾病膿毒癥病因不相同，可能對預(yù)后評價有影響，有待于多中心大樣本研究證實。