江起庭，余 紅，孟叢鵬，方 威，劉一廷，張錦飆，李 智，王志鋼，熊明燕，孫 亮，李 濤 (.南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京 0048；.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，江蘇 南通 6007)

對(duì)于手指皮膚軟組織中小面積缺損，臨床采用的皮瓣修復(fù)方法較多，如局部轉(zhuǎn)移皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、各種逆行島狀皮瓣及游離皮瓣等，但各有利弊，必須遵守供區(qū)損傷小、術(shù)后外觀及功能滿意、皮瓣成活率高等原則[1]。尺動(dòng)脈穿支皮瓣已廣泛應(yīng)用于臨床，其療效明確，但存在穿支易變異、切取面積小、血管蒂短、嚴(yán)重影響前臂外觀等明顯缺陷，且針對(duì)尺動(dòng)脈穿支的研究多局限于遠(yuǎn)端腕上穿支[2-4]。隨著對(duì)尺動(dòng)脈近端穿支解剖的深入研究，游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣逐漸應(yīng)用于臨床[5-9]。筆者運(yùn)用尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣成功修復(fù)了11例指掌側(cè)皮膚軟組織缺損患者[10]，在此基礎(chǔ)上，再次對(duì)12例手指皮膚軟組織中小面積缺損(指背及指掌側(cè)缺損)患者采用游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，旨在進(jìn)一步分析游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣的手術(shù)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以便臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年1～12月我院采用游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣修復(fù)的12例手指皮膚軟組織中小面積缺損患者的臨床資料，其中男8例，女4例；年齡20～55歲，平均30歲。受傷原因：機(jī)械壓砸傷5例，化學(xué)燒傷4例，車禍傷3例。合并骨折3例，合并肌腱損傷2例，合并血管神經(jīng)損傷3例，合并骨折、肌腱及血管神經(jīng)損傷4例。損傷部位：指背4例，指掌側(cè)8例；損傷側(cè)別：左側(cè)5例，右側(cè)7例，均為單側(cè)。損傷指別：拇指1例，示指3例，中指2例，環(huán)指2例，小指4例。缺損面積為3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，平均4.5 cm×3.0 cm；穿支皮瓣切取面積為3.5 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.5 cm，平均5.0 cm×3.5 cm。急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)4例。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取

采用多普勒超聲于肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端7.0～9.0 cm處定位尺動(dòng)脈近端穿支，由同一名副高職稱醫(yī)師主刀完成手術(shù)?；颊呷∑脚P位，行同側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患肢外展90°于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾暴露術(shù)野，先用細(xì)克氏針(0.8～1.0 mm)固定指骨骨折處，如指骨未骨折，則以0.8 mm克氏針臨時(shí)固定指間關(guān)節(jié)，Kessler法及“8”字法修復(fù)屈伸指肌腱。設(shè)計(jì)穿支皮瓣的點(diǎn)、線、面：點(diǎn)，肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端7.0～9.0 cm處為尺動(dòng)脈近端穿支入皮點(diǎn)；線，肱骨內(nèi)上髁和豌豆骨的連線為軸心線；面，切取面積大于缺損面積的10%，切取層次位于深筋膜層。按照皮瓣設(shè)計(jì)切?。合惹虚_淺筋膜，游離前臂淺靜脈1～2條及內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支2條，游離一定長(zhǎng)度后切斷。在指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌間隙探至尺動(dòng)脈近端穿支，形成以此穿支為蒂的皮瓣，再將皮瓣向四周游離，于顯微鏡下修剪脂肪，制成薄皮瓣，斷蒂，向近端游離至尺動(dòng)脈主干約1.0 cm處切斷。最后將皮瓣移至手指缺損的創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)穿支動(dòng)脈伴行靜脈、淺靜脈、神經(jīng)與手指動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等對(duì)應(yīng)吻合，供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)“三抗”處理及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)處理，1周后拔除指骨未骨折患者指間關(guān)節(jié)臨時(shí)固定的克氏針，2周后皮瓣及供區(qū)均拆線，4～6周后根據(jù)X射線情況去除骨折處的克氏針，加強(qiáng)早期的指關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及皮瓣的感覺訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者術(shù)后皮瓣成活情況、顏色、質(zhì)地、外觀。末次隨訪時(shí)采用圓盤測(cè)定器測(cè)定皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(two points discrimination，2PD)。末次隨訪時(shí)參照美國(guó)手外科協(xié)會(huì)手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total action movement，TAM)系統(tǒng)評(píng)定手指功能[11]：TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和；使用量角器測(cè)量患指及對(duì)側(cè)健指各關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍。TAM系統(tǒng)評(píng)定分為四級(jí)：優(yōu)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常；良，患指TAM為對(duì)側(cè)健指的75%以上；可，患指TAM為對(duì)側(cè)健指的50%～75%；差，患指TAM為對(duì)側(cè)健指的50%以下。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況及隨訪情況

術(shù)后12例患者皮瓣均成活，其中1例術(shù)后48 h皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)少量水泡，給予間斷拆除部分縫線后傷口愈合，1例因摩擦而造成供區(qū)切口瘢痕增生。所有患者隨訪6～10個(gè)月，平均6.2個(gè)月。末次隨訪時(shí)皮瓣美觀不臃腫，顏色與受區(qū)基本一致，質(zhì)地可且厚薄適中；患指TAM為268.0°～280.0°，平均275.3°。按照美國(guó)手外科協(xié)會(huì)TAM系統(tǒng)評(píng)定手指功能：優(yōu)9例，良3例，優(yōu)良率為100%(12/12)；皮瓣2PD為 4.0～10.0 mm，平均5.5 mm，感覺功能恢復(fù)良好，供區(qū)無(wú)明顯障礙，遺留線性瘢痕，見表1。

表1 末次隨訪時(shí)患者皮瓣外觀、2PD及TAM

2.2 典型病例

患者，男，30歲，于2021年9月17日因機(jī)械壓砸傷致右小指中遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損收治入院，缺損面積為4.2 cm×2.2 cm，用直徑0.8 mm克氏針臨時(shí)固定近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。設(shè)計(jì)切取尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積為4.7 cm×2.8 cm，厚度約0.5 mm，剔除脂肪，制薄。穿支動(dòng)脈與小指橈側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與指掌側(cè)淺靜脈及指背靜脈吻合，皮瓣淺靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)及指背神經(jīng)吻合，縫合皮膚。術(shù)后皮瓣供血良好，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，1周后拔除克氏針，2周后拆線，皮瓣成活，手指外觀可，指弧度恢復(fù)可。術(shù)后6個(gè)月隨訪，皮瓣外觀佳，2PD為5.5 mm；小指屈伸功能良好，TAM為278.5°，供區(qū)外觀無(wú)影響(圖1)。

a:右小指掌側(cè)皮膚軟組織缺損；b:完整切取尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣，剔除脂肪，制??；c:標(biāo)記皮瓣動(dòng)脈(A)、靜脈(V)及神經(jīng)(N)；d:皮瓣移植于右小指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；e:2周后皮瓣成活，供區(qū)恢復(fù)可；f:術(shù)后6個(gè)月右小指皮瓣外觀佳

3 討論

本研究采用尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織中小面積缺損，皮瓣與手指位于同一肢體，穿支恒定，所有患者穿支均未見變異；穿支血管管徑與受區(qū)血管相當(dāng)，且皮瓣可以帶深淺靜脈，利于與受區(qū)血管吻合；供區(qū)皮瓣質(zhì)地與手指創(chuàng)面相似，能完美結(jié)合，位置隱蔽，破壞小，為線性瘢痕，對(duì)美觀影響小，為修復(fù)手指皮膚軟組織中小面積缺損的理想皮瓣。

3.1 應(yīng)用解剖

前臂內(nèi)側(cè)中上端掌側(cè)面尺動(dòng)脈發(fā)出較為恒定的具有吻合價(jià)值的穿支，一般經(jīng)指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌間隙穿入皮膚，其穿支有肌間隙穿支型(86%)、肌皮穿支型(10%)、穿支細(xì)小缺如型(4%)[5-6]。尺動(dòng)脈近端穿支起始管徑為0.7～0.8 mm，與手指動(dòng)脈管徑相當(dāng)；一般有伴行靜脈2條，靜脈管徑約為0.65 mm，與手指靜脈管徑相當(dāng)；沿穿支可向近端追溯至尺動(dòng)脈近端，形成長(zhǎng)約4.0 cm的血管蒂。尺動(dòng)脈近端穿支分為升支與降支，與尺側(cè)返動(dòng)脈降支、遠(yuǎn)端尺動(dòng)脈穿支呈網(wǎng)狀吻合[5]。穿支皮瓣靜脈系統(tǒng)有兩套：第一套是淺層靜脈，為淺筋膜內(nèi)的貴要靜脈及分支；第二套是深層靜脈，為尺動(dòng)脈近端穿支的伴行靜脈，一般有2條。神經(jīng)系統(tǒng)為感覺神經(jīng)，為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其分支，與淺靜脈伴行，穿出深筋膜走行于淺筋膜內(nèi)。尺動(dòng)脈近端穿支及伴行靜脈、淺靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)為游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣提供了臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)[10]。

3.2 尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣修復(fù)的優(yōu)勢(shì)及局限性

優(yōu)勢(shì)：①尺動(dòng)脈近端穿支吻合質(zhì)量較好，且為非主干血管，一般不變異，管徑與手指動(dòng)脈管徑相似；②皮瓣血管蒂長(zhǎng)約4.0 cm，有利于在受區(qū)創(chuàng)面擺放，易與受區(qū)血管吻合；③手指淺靜脈豐富且數(shù)量多，管徑與皮瓣靜脈相似，可與皮瓣的深淺靜脈雙重吻合，易產(chǎn)生生理性回流，利于皮瓣術(shù)后消腫；④手指有多個(gè)感覺神經(jīng)及分支，可與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其分支對(duì)應(yīng)吻合，促進(jìn)術(shù)后感覺功能恢復(fù)；⑤皮瓣內(nèi)帶屈肌的腱性纖維組織可作為修復(fù)屈伸指肌腱的材料；⑥皮瓣與手指位于同一肢體，顏色、質(zhì)地接近，易與手指創(chuàng)面完美結(jié)合；⑦供區(qū)位于前臂中上端前內(nèi)側(cè)，位置隱蔽，術(shù)后線性瘢痕對(duì)美觀影響小。局限性：前臂內(nèi)側(cè)供區(qū)有時(shí)可因摩擦而造成瘢痕增生。

3.3 尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣修復(fù)的注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)超聲定位標(biāo)記尺動(dòng)脈近端穿支，手術(shù)時(shí)先切開皮瓣探至穿支，再沿穿支追溯至指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌間隙，分離至尺動(dòng)脈近端約1.0 cm處，形成較長(zhǎng)的血管蒂，血管蒂內(nèi)的穿支及伴行靜脈應(yīng)調(diào)至合適長(zhǎng)度，皮瓣放置于手指創(chuàng)面，避免血管蒂迂曲，先吻合動(dòng)脈再吻合伴行靜脈；皮瓣切開時(shí)，淺筋膜內(nèi)可探至貴要靜脈的分支，游離貴要靜脈分支約2.0 cm，以備與受區(qū)指靜脈吻合，修復(fù)指背缺損可吻合指背靜脈，修復(fù)指掌側(cè)缺損可吻合指掌側(cè)淺靜脈。皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)吻合時(shí)，可選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有神經(jīng)，同時(shí)也可吻合粗大的指背神經(jīng)，調(diào)節(jié)好張力，使之良好著床。在穿支1.0 cm以遠(yuǎn)處清理脂肪從而制薄皮瓣，需在顯微鏡下且在通血狀態(tài)下完成修剪。修復(fù)伸屈肌腱缺損時(shí)，可以尺側(cè)腕屈肌腱性纖維組織代替；如指骨未發(fā)生骨折，也要行單枚克氏針固定指間關(guān)節(jié)，避免發(fā)生血管危象。

綜上，游離尺動(dòng)脈近端穿支皮瓣可有效修復(fù)手指皮膚軟組織中小面積缺損，供區(qū)位置隱蔽，穿支恒定，血管管徑與手指血管管徑相當(dāng)，易于吻合，皮瓣可以制薄，且感覺功能恢復(fù)良好，值得推廣。