黃 婷，朱 斌，陳 芍△

1.成都醫(yī)學院 老年健康學院(成都 610500);2.成都市第八人民醫(yī)院·成都醫(yī)學院附屬老年醫(yī)院(成都 610036)

我國人口老齡化出現(xiàn)老年人口規(guī)模大、老齡化速度加快和城鄉(xiāng)差異大的特點，如何有效解決養(yǎng)老問題已成為全社會關(guān)注的焦點[1]。據(jù)國家第七次人口普查結(jié)果顯示，我國≥60歲人口占比達18.7%，其中≥65歲人口占比達13.50%，我國人口老齡化程度遠高于世界平均水平9.3%[2]。根據(jù)流行病調(diào)查數(shù)據(jù)[3]顯示，預(yù)計到2035年，我國老年人口占比將達到29%。目前僅靠年輕一代無法承擔老齡化進程帶來的嚴峻養(yǎng)老問題。因此，在應(yīng)對快速發(fā)展的老齡化過程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是解決養(yǎng)老問題的關(guān)鍵，是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的推動力，也是實施積極老齡化國家戰(zhàn)略的必然要求[4-5]。目前全國各地實地工作雖然初見成效，但實際效果與預(yù)期目標仍有一定差距。本文將針對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展歷程、建設(shè)現(xiàn)狀及對策研究進行綜述。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展歷程

從20世紀70年代開始，日本、美國、英國等發(fā)達國家已開始探索長期照護養(yǎng)老制度，并不斷加以完善[6-8]。我國傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有“醫(yī)”和“養(yǎng)”脫節(jié)的弊端，老年人多居家養(yǎng)老，僅當老年人需要醫(yī)療救治時才去醫(yī)院就診，造成老年人在家和醫(yī)院之間來回奔波，不利于老年人身體康復(fù)與養(yǎng)老。因此自2005年起，國內(nèi)多位學者開始提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念[9]，較發(fā)達國家起步晚。國家層面從2013年開始推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的若干意見》中明確提出，要推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳、民政部辦公廳確定了兩批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位[10]。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會、民政部等聯(lián)合頒布《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》[11]中明確指出，要深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，進一步完善養(yǎng)老服務(wù)體系；《健康中國行動(2019—2030年)》[12]確定90個市區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，開展長期護理保險試點。近年國家繼續(xù)深入開展大量關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，并將其納入《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等相關(guān)戰(zhàn)略規(guī)劃[13]。黨的十九屆五中全會提出了“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”發(fā)展目標[14]。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式內(nèi)涵

目前我國主要有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合4種養(yǎng)老模式[15]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是集“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”“護”為一體，將“醫(yī)療資源”和“養(yǎng)老資源”進行重新整合，使全社會的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源利用率達到最大化[16]，有效實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的結(jié)合，是針對我國現(xiàn)存突出的養(yǎng)老問題和人口老齡化形式而提出的一種解決方案[17]。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式主要類型

經(jīng)過全國各地的實踐探索，初步形成4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式：整合照料型、支撐輻射型、聯(lián)合運行型和社會興辦型[18-19]。整合照料型主要是針對社會養(yǎng)老而非居家養(yǎng)老的老年人，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可以為老年人提供“一站式”的醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務(wù)；支撐輻射型是針對居家養(yǎng)老的老年人，屬地就近的合法社會醫(yī)療機構(gòu)提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；聯(lián)合運行型是針對機構(gòu)養(yǎng)老的老年人，由養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)二者之間建立協(xié)議雙向轉(zhuǎn)診，形成長期的合作關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)分別提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)服務(wù)和養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)，最終實現(xiàn)“互利共贏”；社會興辦型有兩類:一類是有一定資質(zhì)的民營企業(yè)自建養(yǎng)老機構(gòu);另一類是有資質(zhì)的民營企業(yè)與其他養(yǎng)老及醫(yī)療等相關(guān)機構(gòu)合作共建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中心[20-22]。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)存問題

3.1 宏觀層面組織規(guī)劃不完善

目前我國政策保障不完善、制度設(shè)計不健全等原因?qū)е赂鞯蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展方向不明確[23]，且由于實施細則不夠具體，組織規(guī)劃不夠完善，建設(shè)標準不夠統(tǒng)一，導致各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展差異較大[24-25]，出現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)與老年人日益增長的長期照護需求不匹配的問題。

3.2 各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作形式主義嚴重

近年全國各地對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)均出現(xiàn)“空喊口號”現(xiàn)象，有效支持政策少；簽合作協(xié)議做“表面功夫”多，真正實質(zhì)推行工作發(fā)展的少，形式主義嚴重[26]；各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作均存在多部門錯綜管理問題，相關(guān)主管部門分工不明確，權(quán)責不清，導致相關(guān)政策執(zhí)行效率較低；且各部門缺乏溝通協(xié)調(diào)，相關(guān)監(jiān)管體系也不夠完善。

3.3 專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才匱乏

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢的重要原因是專業(yè)醫(yī)護人員不足。相關(guān)研究[18]顯示，我國專業(yè)養(yǎng)老護理人員缺口約1 300萬名，但目前從業(yè)人員僅70萬名，有相關(guān)培訓證僅約10萬名。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，養(yǎng)老服務(wù)人員水平有所差異，東西部地區(qū)間、城市與農(nóng)村間養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)標準差異明顯，大多經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平明顯不足，且發(fā)展有限[26]。

3.4 基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)積極性不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式要得到真正的發(fā)展，需要社會各界的大力支持。目前我國醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)間尚未完全實現(xiàn)相互銜接，盡管相關(guān)政策均支持養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)“二合一”，但由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、中小型養(yǎng)老機構(gòu)資質(zhì)和條件有所欠缺，不足以支撐其建立醫(yī)療機構(gòu)[26]，大多是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)議雙向轉(zhuǎn)診，全國各地均存在“醫(yī)”和“養(yǎng)”脫節(jié)現(xiàn)象。

3.5 相關(guān)醫(yī)療保障體系及制度不夠完善

1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展受到醫(yī)保政策的影響，如“醫(yī)保限額”政策[26]?！搬t(yī)保限額”是指有關(guān)管理部門對醫(yī)保支付額度采取的限制性措施，可能在一定程度影響醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的積極性。2)我國目前存在長期護理保險覆蓋面不足、資金投入不足的現(xiàn)象，僅上海、廣州、青島等15個試點城市建立了長期護理保險制度，且未建立相關(guān)支付保障體系，相關(guān)法律制度和行業(yè)標準不夠健全，出現(xiàn)資源浪費現(xiàn)象[27]。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式對策分析

4.1 國家逐步完善配套政策

1)國家需從宏觀層面制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能定位和實施標準藍圖，科學制定養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃體系，加強戰(zhàn)略規(guī)劃和政策扶持[28]。2)健全政府管理體制，發(fā)揮政府政策主導作用，明確各部門責任，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理的統(tǒng)籌標準，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)政策，以需求為導向，因時制宜、因地制宜，分類推進，破除政策性障礙，確保相關(guān)配套政策、優(yōu)惠政策、扶持政策落到實處。3)按照《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南(試行)》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南(試行)》，進一步加強對現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的管理，逐步規(guī)范各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容。4)完善相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容、形式、從業(yè)人員資質(zhì)、收費標準等內(nèi)容進行規(guī)范[29]。5)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)信息監(jiān)測機制，加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，定期抽查，確保政策落地實施。

4.2 改革并完善我國醫(yī)療保險制度

經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，經(jīng)濟體制支撐養(yǎng)老體制，改革并完善醫(yī)保制度是支撐我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重點。1)應(yīng)積極發(fā)揮政府與市場的作用，吸納社會資本，盤活國家養(yǎng)老資金；豐富針對老年群體的相關(guān)險種，增加老年人收入，提高其支付能力[17]。2)探索與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相適應(yīng)的商業(yè)保險，包括健全壽險、健康險、意外險等，完善養(yǎng)老保險體系，鼓勵老年人購買養(yǎng)老相關(guān)商業(yè)保險[13]。3)持續(xù)開展長期照護保險制度的研究試點工作，醫(yī)保部門應(yīng)創(chuàng)新體制建設(shè)，適當加大補貼和幫扶力度，完善老年人的醫(yī)保報銷制度[29]；可考慮取消或降低長期護理保險中居家護理患者的報銷比例，從而引導失能或半失能老人入住養(yǎng)老機構(gòu)，節(jié)省成本，改善專業(yè)人員緊缺壓力，緩解養(yǎng)老壓力[26]。

4.3 創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)

1)充分認識到“醫(yī)”和“養(yǎng)”二者間的連續(xù)性、統(tǒng)一性，強化“醫(yī)”和“養(yǎng)”間的銜接，根據(jù)我國國情及發(fā)展現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念[29]，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，根據(jù)城市、農(nóng)村的不同特點，考慮區(qū)域間的差異，從而推廣具有個性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，不能簡單劃一[26]。2)在前期充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，動態(tài)評估我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求，逐漸建立連續(xù)性、特異性、多層次的服務(wù)體系，推進養(yǎng)老服務(wù)項目的精細化[30]。3)鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開展規(guī)?；摹熬蛹茵B(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”模式。美國、英國和日本均以“就地養(yǎng)老”為指導原則[31]，我國絕大多數(shù)老年人收入不高，針對這一實際情況，社區(qū)就近屬地養(yǎng)老模式屬于低成本高收益，有效性高、普適性強，符合我國現(xiàn)階段的基本國情。目前我國日間照料中心、養(yǎng)老綜合服務(wù)體等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，大多由政府投資建設(shè)，委托社區(qū)居委會管理和運營，并無專業(yè)人員管理，出現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用不充分甚至閑置現(xiàn)象[32]，因此可考慮直接由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)托管運營，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。4)隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，可構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化平臺，建設(shè)多層次的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)新模式，用互聯(lián)網(wǎng)整合升級養(yǎng)老服務(wù)，逐步發(fā)展為依托“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)智慧醫(yī)療與物聯(lián)網(wǎng)服務(wù)新模式[21]，從而實現(xiàn)智慧養(yǎng)老。

4.4 加強基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)

基層是確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地的關(guān)鍵。1)出臺相關(guān)幫扶政策，提升基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的水平，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，使優(yōu)勢資源從城市、東部地區(qū)下沉到農(nóng)村、西部地區(qū)，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展較快地區(qū)的輻射能力。2)可適當賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)職能[26]，擴寬其業(yè)務(wù)范圍，擴大自主經(jīng)營權(quán)，取消“醫(yī)保限額”，實行績效改革，從而激勵基層醫(yī)療機構(gòu)積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。3)鼓勵小微型養(yǎng)老機構(gòu)加強與其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的聯(lián)系，二者間建立合作關(guān)系，從而提升小微型養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療能力和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平，提高綜合影響力。4)大力推行鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，繼續(xù)在鄉(xiāng)村興建農(nóng)村幸福院甚至養(yǎng)老院，可與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強合作，實現(xiàn)村級層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

4.5 加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)

促進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵是建立一支與我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相適應(yīng)的人才梯隊[33]。1)從頂層設(shè)計上進行相關(guān)人才培養(yǎng)政策和體系的構(gòu)建，健全養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)資格認證制度，規(guī)范與提高從業(yè)人員資質(zhì)[31]。2)高校要加強對?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，鼓勵高校以就業(yè)為導向，從社會需求出發(fā)，完善人才培養(yǎng)方案，明確人才培養(yǎng)目標，注重職業(yè)化和技能化培訓，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展儲備人才[34]。3)要努力提升現(xiàn)在從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)化水平，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)可為從業(yè)人員提供照護相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓，并建立一定的考核機制，定期考核[35]。隨著社會的發(fā)展，在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下，應(yīng)不斷培養(yǎng)其相應(yīng)的技能，以滿足數(shù)字化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展的需要。

4.6 樹立積極老齡觀

1)全社會倡導和推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)工作，括政府、行業(yè)、機構(gòu)、專業(yè)人員、慈善組織和社會團體等[36]，從而實現(xiàn)在政府主導的基礎(chǔ)上，社會各方力量共同參與和支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)得到有序發(fā)展[37]。2)加強宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)概念，逐步普及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)政策，建立新時代的養(yǎng)老觀念，注重實際調(diào)研，切實關(guān)注老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求[25]。3)人口老齡化是社會進步的必然趨勢，應(yīng)積極主動應(yīng)對。健康是多維度的，對老年人群的健康目標及評價體系也應(yīng)該是多維度的，年齡只是參數(shù)之一，要以積極的心態(tài)應(yīng)對老齡化，充分挖掘“活力老人”的力量，樹立積極老齡觀，實現(xiàn)健康老齡化。

5 結(jié)語

我國目前應(yīng)對人口老齡化的基本對策是構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，加快老齡化事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[38]。本文對進一步完善我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的對策進行探析，國家要統(tǒng)籌規(guī)劃，做好頂層設(shè)計，逐步完善配套政策；改革并完善我國的醫(yī)療保險制度；創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)；加強基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)；加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)；樹立積極老齡觀，期待取得較好的效果，早日建立完善的養(yǎng)老服務(wù)體系。