妊娠期糖尿病(GDM) 是妊娠期最常見并發(fā)癥之一

， 嚴(yán)重者可能會危及母嬰生命健康。 中國GDM 患病率高達(dá)14.8%

， 隨著我國三胎政策的實(shí)施， GDM成為了醫(yī)護(hù)人員日益關(guān)注的問題， 有研究發(fā)現(xiàn)， 堅(jiān)持健康的飲食習(xí)慣能夠顯著降低GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

， 進(jìn)而降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率

。 臨床數(shù)據(jù)顯示，80%的GDM 患者可以通過營養(yǎng)治療改善妊娠結(jié)局

。 膳食蛋白質(zhì)的攝入可以通過刺激胰島素分泌來降低體內(nèi)的血糖水平， 進(jìn)而影響體內(nèi)的血糖狀況， 但人體內(nèi)的糖代謝不僅受膳食蛋白質(zhì)數(shù)量的影響， 同時(shí)也受膳食中蛋白質(zhì)來源的影響

， 然而目前關(guān)于膳食蛋白質(zhì)的攝入來源與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍不一致， 因此孕期膳食蛋白質(zhì)攝入情況與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系亟待我們探討。 本研究運(yùn)用Meta 分析探討膳食中蛋白質(zhì)攝入情況與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系， 旨在為從膳食蛋白質(zhì)攝入角度預(yù)防和改善GDM 不良妊娠結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 文獻(xiàn)類型: 公開發(fā)表的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究； (2) 研究對象: 妊娠期婦女；(3) 暴露因素: 膳食蛋白質(zhì)攝入量； (4) 結(jié)局指標(biāo):GDM； (5) 文獻(xiàn)語種為中英文； (6) 可獲取校正的風(fēng)險(xiǎn)比:

值或

值和95%置信區(qū)間。

（1）在進(jìn)行面板堆石壩填料施工過程中，首先應(yīng)對料場的填料進(jìn)行取樣試驗(yàn)，測定填料的含水量，篩分、擊實(shí)等指標(biāo)，并經(jīng)監(jiān)理工程師確認(rèn)，然后采用自卸汽車倒車卸料攤鋪，推土機(jī)整平。此外，為了保證虛鋪厚度的均勻、準(zhǔn)確，在碾壓試驗(yàn)條帶兩側(cè)邊線處插鋼筋棍拉線。整平過程中，對局部不平及集料處用人工進(jìn)行整平，確保填料均勻、平整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 無法獲得文獻(xiàn)內(nèi)容或文獻(xiàn)中的重要數(shù)據(jù)者； (2) 動物實(shí)驗(yàn)、 綜述、 個(gè)案報(bào)告、 系統(tǒng)評價(jià)、 會議摘要。

1.2 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、 ELSEVIER ScienceDirect(SDOS) 數(shù)據(jù)庫、 Cochrane 圖書館、 Web of Science、 中國知網(wǎng)、 維普、 萬方數(shù)據(jù)庫， 收集從建庫至2021 年11月20 日公開發(fā)表的所有研究孕婦膳食蛋白質(zhì)攝入與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的文獻(xiàn)， 同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)， 保證文獻(xiàn)的查全率， 查找灰色文獻(xiàn): 會議論文以及碩博士論文等。 當(dāng)幾篇文章來源于同一個(gè)隊(duì)列時(shí)， 只納入1 個(gè)涉及樣本量較大的或隨訪時(shí)間較長的文章。 中文檢索詞: “蛋白質(zhì)” “妊娠期糖尿病” “妊娠糖尿病” “GDM”。 英文檢索詞: “GDM” “gestational diabetes mellitus” “gestational diabetes” “pregnancy induced diabetes” “dietary protein”。 中文檢索策略: (妊娠期糖尿病or 妊娠糖尿病or GDM) adn 蛋白質(zhì)。 英文檢索策略: (GDM or gestational diabetes mellitus or gestational diabetes or pregnancy induced diabetes) and dietary protein

1.3 文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)的提取

檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn): PubMed 316 篇、 ELSEVIER ScienceDirect (SDOS) 數(shù)據(jù)庫32 篇、 Cochrane 圖書館9篇、 Web of Science 10 篇、 知網(wǎng)167 篇、 維普92 篇、 萬方252 篇， 追溯參考文獻(xiàn)納入1 篇， 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)879 篇。 運(yùn)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王5.0 文獻(xiàn)管理軟件去重后文獻(xiàn)數(shù)量為864 篇， 按照排除納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐層篩選、 提取資料并評價(jià)納入研究的質(zhì)量后， 最終納入7 篇文獻(xiàn)

進(jìn)行Meta 分析， 6 篇英文文獻(xiàn)、 1 篇中文文獻(xiàn)， 均為高質(zhì)量文獻(xiàn)， 累計(jì)研究對象32 967 例， 其中GDM 患者有2 689例， GDM 發(fā)生率為8.2%。 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。 具體篩選流程見圖1， 納入的7 篇文獻(xiàn)基本特征及NOS 評分見附表。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

采用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析， 以相對風(fēng)險(xiǎn)比(

) 及95%

作為效應(yīng)量指標(biāo)。 當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)

≥0.1、

≤50%， 提示各研究間同質(zhì)， 選用固定效應(yīng)模型合并分析； 反之， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

由2 名研究者進(jìn)行文章的評價(jià)， 根據(jù)非隨機(jī)研究質(zhì)量評價(jià)工具紐卡斯?fàn)枴滋A量表(NOS) 進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)， 評價(jià)過程中如果有分歧， 尋求第三方幫助。 NOS 得分: 最高分為9 分， 0 ~ 3 分為低質(zhì)量、4 ~6分為中等質(zhì)量、 7 ~9 為高質(zhì)量。 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn):75 g OGTT 結(jié)果: 空腹血糖值≥5.1 mmol/L、 1 h 血糖值≥10.0 mmol/L、 2 h 血糖值≥8.5 mmol/L， 出現(xiàn)以上任一血糖值即診斷為GDM。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

運(yùn)用文獻(xiàn)管理軟件醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王5.0 對所有檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行去重。 去重后的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩: 閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題以及摘要， 排除動物實(shí)驗(yàn)、 綜述、 個(gè)案報(bào)告、 系統(tǒng)評價(jià)、 會議摘要相關(guān)文獻(xiàn)。 復(fù)篩: 依據(jù)排除納入標(biāo)準(zhǔn)， 閱讀文章全文內(nèi)容， 最終納入可以進(jìn)行Meta 分析的文獻(xiàn)，由2 名研究者提取并核對納入文獻(xiàn)中的第一作者及發(fā)表年份、 樣本量等基本信息。

2.2.2 動物類膳食蛋白質(zhì)攝入與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析 共納入2 篇文獻(xiàn)， 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示， 各研究無明顯異質(zhì)性(

＝1%，

＝0.32)， 因此采用固定效應(yīng)模型， 結(jié)果見圖3。 Meta 分析結(jié)果顯示， 動物類膳食蛋白質(zhì)的攝入會顯著增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(

＝1.51，95%

: 1.31~1.74，

＜0.000 1)。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 膳食蛋白質(zhì)總攝入量與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析 共納入6 篇文獻(xiàn)， 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示， 各研究之間明顯異質(zhì)性(

＝85%，

＜0.0001)， 因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型， 結(jié)果見圖2。 Meta 分析結(jié)果顯示， 總膳食蛋白質(zhì)的攝入與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)(

＝1.15；95%

: 0.85~1.55，

＝0.36)。

國有糧食企業(yè)改革大致分為三個(gè)階段：（1）在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，國家采取政企合一的形式。1985-1992年，初步改革國有糧食企業(yè)經(jīng)營管理體制，取消統(tǒng)購制度，開始實(shí)施“雙軌制”，自此，政府行為和企業(yè)行為逐步分開。（2）1992-2001年，進(jìn)一步深化國有糧食企業(yè)改革。1992年改革統(tǒng)銷制度，1994年糧食部門實(shí)行“兩條線運(yùn)行”改革，之后國家又實(shí)行了一系列旨在解決國有糧企現(xiàn)實(shí)問題的政策。（3）2001年至今，全面推進(jìn)國有糧食企業(yè)改革。中共中央、國務(wù)院、國家糧食和物資儲備局相繼發(fā)布了一系列加快糧食流通領(lǐng)域改革的文件，旨在推進(jìn)企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革，發(fā)揮國有糧食企業(yè)主渠道作用。

2.2.3 植物類膳食蛋白質(zhì)攝入與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析 共納入3 篇文獻(xiàn)， 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示， 各研究之間明顯異質(zhì)性(

＝88%，

＝0.0002)， 因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型， 結(jié)果見圖4。 Meta 分析結(jié)果顯示， 富含植物蛋白質(zhì)的飲食模式與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)(

＝0.89， 95%

: 0.62~1.27，

＝0.51)。

采用漏斗圖評估納入研究的發(fā)表偏倚， 由圖5 ~7可知， 漏斗圖基本對稱， 提示發(fā)表文章的選擇偏倚的可能性較小。 由于Meta 分析納入的研究較少， 因此未進(jìn)行Egger’s 檢驗(yàn)。

2.3 發(fā)表偏倚評價(jià)

溢洪道引渠段、閘室段、泄槽段底板大部分地段巖體較完整、堅(jiān)硬，局部進(jìn)行了施工處理，滿足設(shè)計(jì)要求。泄洪洞閘室段進(jìn)水塔地基巖體質(zhì)量差，進(jìn)行了換填混凝土處理。泄洪洞進(jìn)、出口及個(gè)別地段圍巖較破碎，進(jìn)行了支護(hù)處理。

3 討論

近年來， 隨著三胎政策的開放以及人民生活水平的提高， GDM 的發(fā)病率也在不斷上升， GDM 的預(yù)防對于改善不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要， 有研究證明， 膳食因素是影響GDM 的重要且可改變的因素之一。 母親膳食蛋白質(zhì)的攝入可能會影響臍帶血中的促生長激素， 進(jìn)而影響胎兒的生長發(fā)育

。 孕期膳食蛋白質(zhì)的攝入與母體以及胎兒的健康密切相關(guān)， 膳食蛋白質(zhì)對GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響機(jī)制是膳食蛋白質(zhì)可能影響孕婦體內(nèi)胰島素的分泌， 進(jìn)而影響孕婦體內(nèi)的血糖水平的變化。 近年來， 不少研究表明， 不同來源類型的蛋白質(zhì)對于GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同， 而膳食蛋白質(zhì)的總攝入量與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)， 我們的研究結(jié)果與Zohreh Sajadi Hezaveh 等

的研究結(jié)果一致， 攝入更多的膳食蛋白質(zhì)對GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有影響， 但也有研究表明， 孕中期攝入更多的蛋白質(zhì)會增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

， 低碳水高蛋白質(zhì)高脂肪飲食模式會增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

， 這可能與總攝入量中的動物類蛋白質(zhì)的攝入量增加相關(guān)。 植物類蛋白質(zhì)的攝入與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)， 這與Li Wen等

的一項(xiàng)隊(duì)列研究的結(jié)果一致， 其發(fā)現(xiàn)富含植物類蛋白質(zhì)的飲食模式與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。 動物類蛋白質(zhì)的攝入與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)， 這與C Zhang等

的研究結(jié)果一致， 其研究發(fā)現(xiàn)， 增加紅肉以及加工肉類的攝入會增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 這可能與肉中的血紅素鐵的含量較高有關(guān)。 在中國西南部的研究中也發(fā)現(xiàn)， 動物類蛋白質(zhì)的攝入會增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。同時(shí)， “肉類、 零食和糖果類” 飲食模式與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)

， 而膳食中動物類蛋白質(zhì)的攝入量占總蛋白質(zhì)攝入量的59.3%， 攝入動物類蛋白質(zhì)， 如海鮮蛋白和乳制品蛋白能夠顯著增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。 因此， 孕期動物類蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)引起我們的關(guān)注。

1.2.1 慢病毒感染 CaSki細(xì)胞種植到24孔板內(nèi)，倒置顯微鏡下觀察細(xì)胞密度為40%，在細(xì)胞中添加慢病毒顆粒，MOI=20，繼續(xù)孵育12 h以后，取出培養(yǎng)板，棄掉上清，添加細(xì)胞培養(yǎng)液（含有青鏈霉素的DMEM，同時(shí)添加10%胎牛血清），繼續(xù)孵育培養(yǎng)3 d以后，觀察熒光表達(dá)情況，感染效率高于90%，可用于后續(xù)實(shí)驗(yàn)。設(shè)置感染Fascin siRNA慢病毒和陰性對照慢病毒的CaSki細(xì)胞為干擾組和陰性組，設(shè)置沒有感染慢病毒的CaSki細(xì)胞為對照組。

本研究存在一定的局限性: ①本研究只是探究相對含量高低的膳食蛋白質(zhì)的攝入情況與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系， 因此需要更多的臨床研究以確定不同膳食蛋白質(zhì)攝入來源與GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的劑量關(guān)系； ②本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少， 可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上， 孕期膳食蛋白質(zhì)總攝入情況和植物類蛋白質(zhì)的攝入與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)， 而動物類蛋白質(zhì)的攝入與GDM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)， 因此為預(yù)防和改善GDM 帶來的不良妊娠結(jié)局， 膳食中動物類蛋白質(zhì)的攝入情況應(yīng)該引起孕婦以及醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

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