王豐，王牛民，李鵬飛，孫金鑰，董海燕，范園園

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710061)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院藥學(xué)工作模式正從供應(yīng)型逐步過(guò)渡到“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式。然而，原有的藥品供應(yīng)并沒有因?yàn)樗帉W(xué)服務(wù)的深入而取消，而是提出了更新的要求，例如“互聯(lián)網(wǎng)+”的引入使得線上、線下同步審核調(diào)配處方成為日常藥學(xué)工作的一部分[1-2]，慢病患者增多需要藥師能夠提供越來(lái)越多的實(shí)時(shí)安全用藥服務(wù)；另一方面，藥師在進(jìn)行上述不斷擴(kuò)展的多元化藥學(xué)服務(wù)中，還需要面對(duì)因醫(yī)院門診量增加、藥品零差率實(shí)施、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等多種因素導(dǎo)致的醫(yī)院門診處方量激增所致患者就醫(yī)體驗(yàn)下降等問(wèn)題。由此，對(duì)醫(yī)院門診藥房而言，在人力資源有限的情況下，如何在深入開展藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)將調(diào)劑工作效能最優(yōu)化是亟待解決的問(wèn)題[3]。多元化的醫(yī)院藥學(xué)工作模式促進(jìn)了具備相關(guān)技能的復(fù)合型藥師應(yīng)運(yùn)而生，信息藥師即是其中重要的組成之一。

信息藥師是能運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)各類藥學(xué)信息進(jìn)行加工、處理、開發(fā)和服務(wù)的復(fù)合型藥學(xué)人才[4]。就上述藥房自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)而言，廠家為保證設(shè)備的通用性，其機(jī)器中的相關(guān)設(shè)置往往不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嶋H情況變化而不斷調(diào)整的個(gè)性化需求，即使有相關(guān)工程師隨時(shí)進(jìn)行調(diào)試，但是由于這些人員對(duì)醫(yī)院藥品特性(如劑型、規(guī)格、包裝等)缺乏應(yīng)有的知識(shí)背景，往往導(dǎo)致事倍功半，達(dá)不到調(diào)劑個(gè)性化需求(特別是在維保期外)，由此，需要具有藥學(xué)專業(yè)知識(shí)背景的信息藥師通過(guò)將藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)代信息技術(shù)相結(jié)合從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)調(diào)劑個(gè)性化需求。

本研究中信息藥師對(duì)某三級(jí)教學(xué)綜合醫(yī)院門診自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)調(diào)劑效率影響因素進(jìn)行分析，并制定優(yōu)化措施并實(shí)施，以期為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型中發(fā)揮信息藥師作用并提高門診調(diào)劑能力提供參考。

1 材料與方法

1.1儀器設(shè)備 自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)(型號(hào)：IRON-1200)、高速盒裝發(fā)藥機(jī)(型號(hào)：ZF-002)均由江蘇艾隆科技有限公司生產(chǎn)。

1.2數(shù)據(jù)采集 采集某三級(jí)教學(xué)綜合醫(yī)院2020年5—10月門診藥房處方數(shù)據(jù)，并錄入Excel 2010版進(jìn)行藥品品種選擇分析；采集自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)Sql Server2008版數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)用于分析調(diào)劑效率優(yōu)化改進(jìn)措施實(shí)施效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)調(diào)劑效率的影響因素

2.1.1自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī) 自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)主要由加藥結(jié)構(gòu)、儲(chǔ)藥結(jié)構(gòu)、出藥傳輸結(jié)構(gòu)等三部分組成。日加藥量、總儲(chǔ)藥量、日出藥量是影響設(shè)備使用效率的關(guān)鍵因素，其中日加藥量與加藥速度及可加藥量有關(guān)，總儲(chǔ)藥量與藥品種類及藥槽分配有關(guān)，日出藥量與設(shè)備儲(chǔ)藥量及出藥邏輯程序設(shè)計(jì)有關(guān)[5]。

2.1.2高速盒裝發(fā)藥機(jī) 高速盒裝發(fā)藥機(jī)由儲(chǔ)藥結(jié)構(gòu)、出藥傳輸結(jié)構(gòu)組成。日出藥量是衡量設(shè)備使用效率的關(guān)鍵指標(biāo)，其中日出藥量與藥品出藥頻率及單次出藥盒數(shù)有關(guān)。

2.2自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)加藥方案優(yōu)化 加藥機(jī)械手通過(guò)X軸、Y軸、Z軸3個(gè)不同角度控制加藥過(guò)程，進(jìn)一步分析顯示，加藥過(guò)程分為“加藥倉(cāng)定位”和“藥品推送”兩個(gè)步驟，其中加藥倉(cāng)定位主要與X軸和Y軸有關(guān)，而Z軸則與加藥推板送藥有關(guān)。X軸控制加藥機(jī)械手橫向移動(dòng)，Y軸控制加藥機(jī)械手縱向移動(dòng)，將加藥倉(cāng)定位到對(duì)應(yīng)藥槽坐標(biāo)，然后通過(guò)位于Z軸的加藥推板將藥品送至對(duì)應(yīng)藥槽完成加藥過(guò)程。加藥機(jī)械手樣式見圖1。

圖1 加藥機(jī)械手樣式

由于各藥品包裝盒的質(zhì)量和光滑程度不一，廠家為保證設(shè)備的通配性，所設(shè)置的加藥機(jī)械手運(yùn)行速度參數(shù)，不能滿足本院個(gè)性化調(diào)劑效率要求。因此，筆者選用不同質(zhì)量和不同表面材質(zhì)的藥盒進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試時(shí)將加藥機(jī)械手加滿藥品，在系統(tǒng)控制軟件中分別調(diào)節(jié)X軸、Y軸、Z軸運(yùn)行參數(shù)，通過(guò)進(jìn)行3個(gè)軸全路徑運(yùn)行來(lái)觀察藥盒和設(shè)備運(yùn)行情況。結(jié)果表明，X軸加速過(guò)快會(huì)導(dǎo)致藥品在到達(dá)定位坐標(biāo)點(diǎn)時(shí)由于慣性發(fā)生偏移，速度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致加藥機(jī)械手坐標(biāo)偏移，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)，Y軸單獨(dú)運(yùn)行時(shí)調(diào)高速度和加速度對(duì)加藥機(jī)械手坐標(biāo)定位和藥盒偏移影響不大，但與X軸配合運(yùn)行時(shí)會(huì)加大對(duì)藥品的影響，因?yàn)闄C(jī)械手更多存在X軸Y軸同時(shí)移動(dòng)，所以需使用X軸的測(cè)試上限參數(shù)作為運(yùn)行參數(shù)。就Z軸速度而言，提高Z軸加速度會(huì)使藥品由于慣性在滑落時(shí)減少摩擦更利于滑落，由于加藥機(jī)械手采用的是重力滑落式加藥方式，推板速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致第一盒藥品未完全滑落時(shí)第二盒就推出的情況，易出現(xiàn)藥品偏滑和破損，且加藥推板為螺旋絲桿推動(dòng)型，速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致絲桿異響，增加磨損和故障率。

通過(guò)反復(fù)測(cè)試，在保證設(shè)備能夠持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的情況下，最大限度的調(diào)整運(yùn)行參數(shù)，優(yōu)化后X/Y軸加速度、X/Y軸速度、推板加速度、推板速度等加藥機(jī)械手參數(shù)，分別從1000，800，1000，90 mm·s-1對(duì)應(yīng)提升到2000，1300，2000，150 mm·s-1，速度均有明顯提高。

進(jìn)一步選定自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)10個(gè)不同區(qū)域藥槽，選擇一種能夠加入選定藥槽的藥品逐個(gè)綁定到對(duì)應(yīng)藥槽，使用優(yōu)化前后的機(jī)械手參數(shù)，將10盒選定藥品分別加入對(duì)應(yīng)藥槽，使用秒表記錄從點(diǎn)擊開始加藥到機(jī)械手加藥完畢回歸原點(diǎn)的時(shí)間，與優(yōu)化前[(31.8±3.1) s]相比，優(yōu)化后機(jī)械手加藥時(shí)間(18.1±1.9) s]明顯縮短(P<0.05)，機(jī)械手加藥速度顯著提高。

2.3設(shè)備儲(chǔ)藥品種優(yōu)化

2.3.1藥品品種優(yōu)化篩選 由于自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)、高速盒裝發(fā)藥機(jī)的藥槽寬度、高度固定，藥品包裝形狀和藥盒光滑程度等因素是藥品能否加入設(shè)備的先決條件，而設(shè)備加藥存在藥盒及藥品破損等風(fēng)險(xiǎn)，使得貴重藥品、口服液體劑型藥品、注射劑型藥品、外用藥品、細(xì)胞毒藥品等均不宜加入設(shè)備，因此，上述種類藥品均不納入自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)，以免因?yàn)樗幒衅茡p導(dǎo)致設(shè)備和其他藥品污染等風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過(guò)對(duì)2020年5—10月的歷史處方進(jìn)行分析，使用Excel 2010版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按照藥品消耗量對(duì)藥品品種進(jìn)行排序，對(duì)銷量前800名藥品通過(guò)上述條件進(jìn)行篩選，將不符合加入設(shè)備條件的藥品去除，最終得到457種藥品可加入設(shè)備。

2.3.2藥品藥槽分配原則 依據(jù)機(jī)器特性，將457種藥品中消耗量高的優(yōu)先加入高速盒裝發(fā)藥機(jī)，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和加藥工作安排，以加入設(shè)備藥量周轉(zhuǎn)率為0.25 d計(jì)算槽位分配，自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)以加入設(shè)備藥量周轉(zhuǎn)率為0.8 d計(jì)算進(jìn)行槽位分配。以品種多、數(shù)量夠?yàn)樵瓌t，通過(guò)降低單個(gè)藥品周轉(zhuǎn)率來(lái)節(jié)省藥槽擴(kuò)增品種。優(yōu)化后設(shè)備儲(chǔ)藥品種從230種提升到457種，儲(chǔ)藥量從4512盒提升到11 083盒，增幅分別達(dá)98.7%，145.6%，改善明顯。

2.4出藥傳輸結(jié)構(gòu)優(yōu)化 自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)的傳輸系統(tǒng)是將藥盒傳輸?shù)剿帋熓种械年P(guān)鍵系統(tǒng)，直接決定了出藥速度和設(shè)備使用率，進(jìn)而影響患者取藥等待時(shí)間。該傳輸系統(tǒng)通過(guò)時(shí)間順序來(lái)控制傳輸皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、閘門開啟關(guān)閉時(shí)間和提升機(jī)起落。由于每一盒藥掉落在傳輸帶的位置不同，導(dǎo)致傳輸帶運(yùn)行到閘門的時(shí)間不一樣，而通過(guò)設(shè)定時(shí)間控制這一過(guò)程則需要采用最大時(shí)間來(lái)加以控制，這樣做雖然可保證藥盒都能通過(guò)閘門到達(dá)提升機(jī)，但無(wú)疑也增加了出藥時(shí)間，進(jìn)而增加了患者窗口等待時(shí)間，而很多時(shí)候這種等待沒有必要。因此，基于上述問(wèn)題，通過(guò)優(yōu)化結(jié)構(gòu)，增加物體探測(cè)器來(lái)識(shí)別藥盒位置從而控制整個(gè)傳輸系統(tǒng)，依據(jù)藥盒在傳輸系統(tǒng)中的位置來(lái)調(diào)控整個(gè)出藥流程從而實(shí)現(xiàn)智能化動(dòng)態(tài)出藥時(shí)間，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)調(diào)試將最低出藥時(shí)間由18 s降低到4 s，此種方法實(shí)用性強(qiáng)，提高工作效率，并減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，已獲相關(guān)專利[6]。

2.5設(shè)備優(yōu)化措施實(shí)施結(jié)果 設(shè)備的出藥量體現(xiàn)了設(shè)備對(duì)于調(diào)劑環(huán)節(jié)的參與度，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)會(huì)在自帶服務(wù)器數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄設(shè)備運(yùn)行情況。對(duì)設(shè)備改進(jìn)前后各30 d數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果表明，與優(yōu)化前相比，優(yōu)化后自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)日出藥量提升明顯[每臺(tái)(6439±148)盒vs每臺(tái)(2502±155)盒，P<0.05]，高速盒裝發(fā)藥機(jī)出藥量提升明顯[每臺(tái)(3310±214)盒vs每臺(tái)(1470±49)盒，P<0.05]，增幅分別達(dá)157.4%，125.2%；30 d內(nèi)自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)最大日加藥量從每臺(tái)3514盒(優(yōu)化前)提升到每臺(tái)8567盒(優(yōu)化后)，增幅達(dá)143.8%，設(shè)備的日出藥量、日加藥量得到較大提升。

3 討論

本研究中，通過(guò)對(duì)自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備運(yùn)行參數(shù)、儲(chǔ)藥品種和出藥傳輸結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)備儲(chǔ)藥、加藥、出藥效率均明顯提高，取得了預(yù)期成果。優(yōu)化后自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)單日最大加藥量和日平均出藥量均明顯增加；高速盒裝發(fā)藥機(jī)平均出藥量明顯增加。自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)藥品種類增多，自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)總儲(chǔ)藥量明顯增加，機(jī)器藥槽利用率提高，自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)出藥最小時(shí)間降低。

本研究尚存在一些不足。目前，由于設(shè)備硬件問(wèn)題，設(shè)備利用率仍未達(dá)到100%，有待設(shè)備系統(tǒng)的深入優(yōu)化；其次，由于各個(gè)藥品特性(如質(zhì)量、包裝光滑程度等)存在較大差異，需要設(shè)備能針對(duì)不同的藥品設(shè)置不同的加藥機(jī)械手參數(shù)，以保證加藥速度最大化以實(shí)現(xiàn)更大的加藥量；另外，在自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)和高速盒裝發(fā)藥機(jī)的儲(chǔ)藥槽上設(shè)計(jì)能夠動(dòng)態(tài)調(diào)整寬度、高度的藥槽形式，提高單位設(shè)備體積的空間利用率，降低藥槽的空置率。對(duì)自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)的儲(chǔ)藥滑道進(jìn)行材料優(yōu)化，減少摩擦系數(shù)，使藥盒能更易滑落拓展可加藥品種[7-8]。目前設(shè)備發(fā)藥錯(cuò)誤主要集中在由于加藥錯(cuò)誤導(dǎo)致和由于設(shè)備出藥結(jié)構(gòu)和藥品包裝盒相關(guān)原因引起，現(xiàn)階段加藥采用了圖片比對(duì)和條碼識(shí)別技術(shù)，按照加藥流程可避免由于藥品加錯(cuò)產(chǎn)生的出藥錯(cuò)誤，由于設(shè)備設(shè)計(jì)問(wèn)題如藥槽為固定寬度，不能完全貼合藥品導(dǎo)致在藥盒下滑時(shí)產(chǎn)生偏滑卡藥從而影響出藥準(zhǔn)確度，另如出藥結(jié)構(gòu)的電磁鐵時(shí)間控制了單個(gè)藥盒的下滑時(shí)間，由于藥盒的長(zhǎng)短不一，下滑快慢不一，部分藥品會(huì)因?yàn)殡姶盆F開關(guān)時(shí)間過(guò)短導(dǎo)致少出、開關(guān)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致多出等問(wèn)題，此類問(wèn)題也一定程度上影響了設(shè)備的出藥準(zhǔn)確度，有待廠家優(yōu)化解決。

綜上，本研究中信息藥師結(jié)合實(shí)際，對(duì)門診藥房自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，提高了系統(tǒng)調(diào)劑效率，發(fā)揮了信息藥師在藥學(xué)信息化建設(shè)實(shí)踐方面的重要作用。作為能夠運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)的復(fù)合型藥學(xué)人才，信息藥師是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)快速、深入發(fā)展的主力軍之一，我院信息藥師在預(yù)防不合理用藥、處方審核、差錯(cuò)預(yù)防、庫(kù)房管理、窗口管理等多方面開展了相關(guān)研究[9]，并已取得了有關(guān)軟件著作權(quán)(登記號(hào)為2019sr1328600和2019sr0937041)。隨著藥學(xué)服務(wù)的多元化開展，醫(yī)院藥學(xué)對(duì)跨領(lǐng)域復(fù)合型人才需求不斷增加，信息藥師作為醫(yī)院藥學(xué)的重要成員之一，將在醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)與整體學(xué)科發(fā)展中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。