李洋，米潔，熊鳳梅，郭煥利，成華，武冬梅

(西安市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710003)

小兒神經(jīng)外科手術(shù)侵襲性操作多，創(chuàng)傷大，發(fā)生術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，采取合理的方式控制術(shù)后感染尤為重要，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物即為其中重要環(huán)節(jié)。在長(zhǎng)期以來(lái)的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，我院抗菌藥物管理工作取得一定成效，隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]的發(fā)布，神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物有所調(diào)整，例如預(yù)防用藥選擇取消推薦頭孢曲松，變更為頭孢唑林、頭孢呋辛；預(yù)防用藥時(shí)機(jī)變更為術(shù)前0.5～1 h；預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間變更為24 h。上述變化對(duì)臨床醫(yī)師圍手術(shù)期預(yù)防用藥影響較大，我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在用藥品種選擇錯(cuò)誤、用法用量錯(cuò)誤、預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4]。因此，我院于2017年1月引入臨床用藥路徑優(yōu)化小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理，本文針對(duì)實(shí)施臨床用藥路徑干預(yù)前后小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物變化進(jìn)行回顧性分析，以期為兒科臨床合理用藥提供新的思路。

1 資料與方法

1.1研究資料 從我院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)調(diào)取2016年1—12月(干預(yù)前)及2017年1月—2019年12月(干預(yù)后)小兒神經(jīng)外科所有歸檔的Ⅰ類切口手術(shù)的患者病歷，作為研究資料。共收集1484例，對(duì)病歷資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2干預(yù)方法 組建臨床藥師循證藥學(xué)團(tuán)隊(duì)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]《國(guó)家抗微生物治療指南》[5]及藥品說(shuō)明書(shū)等資料，結(jié)合神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物典型問(wèn)題，由臨床藥師與臨床醫(yī)師討論后，制定小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床用藥路徑(圖1)，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組審批，質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科備案，信息科支持將臨床用藥路徑模塊嵌入神經(jīng)外科醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)端口試運(yùn)行。

圖1 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物臨床用藥路徑

抗菌藥物臨床用藥路徑(藥徑)的執(zhí)行，以Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病例合理率及臨床藥徑入徑率為考核目標(biāo)并納入科室質(zhì)量控制工作，每月病例匯總臨床藥師點(diǎn)評(píng)，向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制科提交數(shù)據(jù)，院周會(huì)通報(bào)，將臨床藥徑納入績(jī)效考核，根據(jù)執(zhí)行情況對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲。臨床科室主任為科室第一責(zé)任人，科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)具體細(xì)節(jié)工作，形成“醫(yī)師執(zhí)行，藥師點(diǎn)評(píng)，質(zhì)量控制科醫(yī)務(wù)科監(jiān)管”模式，并應(yīng)用原有全面質(zhì)量管理(Plan、Do、Check、Act，PDCA)工具進(jìn)行科室質(zhì)控循環(huán)。2017年1月開(kāi)始在小兒神經(jīng)外科正式實(shí)施應(yīng)用，小兒神經(jīng)外科臨床藥師持續(xù)關(guān)注并開(kāi)展相關(guān)工作，結(jié)合臨床實(shí)際病例，幫助臨床醫(yī)生解決在臨床藥徑執(zhí)行中的具體問(wèn)題。

1.3評(píng)價(jià)方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))[6]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[7]等并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定我院小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016年版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié)果

2.1小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況 我院2016年1月～2019年12月小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)出院患兒病歷1484例，其中男736例，女748例，年齡1 d～12歲5個(gè)月，平均5.7歲，其中291例預(yù)防使用抗菌藥物，見(jiàn)表1。

表1 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率

2.2小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種合格率 291例手術(shù)圍術(shù)期共預(yù)防使用抗菌藥物品種6個(gè)，均為單一用藥，見(jiàn)表2。

表2 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用類別、品種及占比情況

2.3小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及術(shù)中追加情況 在預(yù)防用藥時(shí)機(jī)方面，291例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中有286例為術(shù)前使用，見(jiàn)表3。在術(shù)中追加使用抗菌藥物方面，291例手術(shù)預(yù)防用藥病例中，有53例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，其中32例術(shù)中追加使用抗菌藥物，但21例術(shù)中未追加，未追加者均為2016年病例。

表3 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

2.4小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥療程 預(yù)防用藥療程方面，291例手術(shù)預(yù)防用藥病例中用藥維持時(shí)間≤24 h者194例，具體使用情況見(jiàn)表4。

表4 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥療程

2.5小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性 291例預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)病例中，不合理用藥主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、給藥時(shí)機(jī)不適宜、抗菌藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、無(wú)指征用藥，部分病例同時(shí)出現(xiàn)≥2種不合理用藥現(xiàn)象，以出現(xiàn)例次計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表5與圖2。

表5 小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理情況

圖2 2016—2019年小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況

3 討論

3.1預(yù)防用抗菌藥物使用率 我院小兒神經(jīng)外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率在臨床藥徑實(shí)施后逐年下降，并且均符合Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不應(yīng)超過(guò)30%的要求[7]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，涉及頭顱等重要臟器的Ⅰ類切口手術(shù)可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[1，8]。但是對(duì)于顱骨腫物切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等手術(shù)，原則上無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物[7]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)2016年有3例無(wú)指征用藥，分別為頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)2例、皮下血腫抽吸術(shù)1例，此3例手術(shù)患兒無(wú)感染高危因素，原則上無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物，因此在臨床藥徑討論階段，與臨床醫(yī)師討論從年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位[8-9]三方面因素將手術(shù)分層，經(jīng)過(guò)多次溝通論證修訂，明確預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)項(xiàng)目，臨床藥徑實(shí)施后規(guī)避無(wú)指征用藥，進(jìn)一步降低了抗菌藥物預(yù)防使用率。

3.2預(yù)防用抗菌藥物的選擇 兒童患者臨床抗菌藥物的選擇具有局限性，應(yīng)用品種主要為頭孢菌素類、青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類等。從表2可見(jiàn)，干預(yù)前神經(jīng)外科預(yù)防用抗菌藥物主要存在以下問(wèn)題：①部分手術(shù)預(yù)防用藥仍選擇第3代頭孢菌素頭孢曲松；②個(gè)別手術(shù)預(yù)防用藥使用青霉素+酶抑制劑類藥物，如阿莫西林克拉維酸鉀；③頭孢菌素皮試陽(yáng)性患兒，預(yù)防選擇使用紅霉素。上述問(wèn)題的出現(xiàn)與神經(jīng)外科醫(yī)師用藥習(xí)慣以及未能及時(shí)更新《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》相關(guān)信息有關(guān)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》推薦神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)預(yù)防用藥為頭孢唑林和頭孢呋辛。頭孢曲松耐藥率上升，在預(yù)防切口感染方面不具有優(yōu)勢(shì)[10]，取消其在神經(jīng)外科預(yù)防用藥中的推薦。清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物是控制革蘭陽(yáng)性菌的切口感染問(wèn)題，而含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類為廣譜抗菌藥，兼顧革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌，頻繁使用會(huì)導(dǎo)致革蘭陰性菌耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物紅霉素為抑菌劑，無(wú)法達(dá)到殺滅可能導(dǎo)致切口感染細(xì)菌的目的[3]。上述問(wèn)題體現(xiàn)了臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用的基本概念相對(duì)薄弱[11]，在臨床藥徑干預(yù)后均未出現(xiàn)，用藥選擇合理率大幅提升。

2016年出現(xiàn)過(guò)用法錯(cuò)誤，頭孢唑林、頭孢呋辛在預(yù)防用藥時(shí)僅在術(shù)前給藥1次，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用來(lái)避免術(shù)后感染，通過(guò)臨床藥徑干預(yù)，制定頭孢唑林及頭孢呋辛正確用法用量并寫(xiě)入臨床藥徑(圖1)，干預(yù)后均無(wú)用法用量錯(cuò)誤出現(xiàn)。

3.3預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī) 預(yù)防手術(shù)切口感染給藥時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，應(yīng)保證在發(fā)生細(xì)菌污染前，血清和組織已達(dá)到有效濃度(MIC90)。因此，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥[1]。本次調(diào)查中2016年有術(shù)后預(yù)防用藥情況，由于臨床醫(yī)生醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，導(dǎo)致給藥時(shí)機(jī)不合理。

若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，在成人出血量超過(guò) 1500 mL的情況下，術(shù)中應(yīng)追加給藥1次[1]。本次調(diào)查中2016年手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的有21例，均未追加給藥。這21例患者所用藥物為頭孢呋辛，頭孢呋辛半衰期1.2～1.6 h，若術(shù)中不追加給藥，抗菌藥物有效殺菌濃度無(wú)法覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程，無(wú)法達(dá)到預(yù)防切口感染的目的[12-16]。兒童為特殊人群，血容量與成人不同，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》并未針對(duì)兒童術(shù)中出血量給予具體標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床藥徑仍參考成人標(biāo)準(zhǔn)，具有一定局限性，本次調(diào)查中未發(fā)生出血量超過(guò)1500 mL手術(shù)。

上述問(wèn)題經(jīng)與臨床科室、手術(shù)室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員舉證溝通協(xié)調(diào)，將頭孢唑林、頭孢呋辛給藥時(shí)機(jī)確定為術(shù)前0.5～1 h，萬(wàn)古霉素給藥時(shí)機(jī)確定為術(shù)前2 h及術(shù)中追加給藥寫(xiě)入臨床藥徑(圖1)。干預(yù)后情況得到改善。

3.4預(yù)防用抗菌藥物療程 本次調(diào)查中長(zhǎng)時(shí)程預(yù)防用藥問(wèn)題最突出，2016年療程合格率僅26.92%，時(shí)間1～25 d，平均用藥時(shí)間6.12 d。干預(yù)后合格率逐步提升。長(zhǎng)時(shí)程用藥主要集中于腦室-腹腔分流術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)等，其中6例為手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，以長(zhǎng)時(shí)間用藥替代術(shù)中追加給藥。通過(guò)溝通了解到，臨床醫(yī)師認(rèn)為上述手術(shù)有植入物、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心術(shù)后感染，仍停留于抗菌藥物預(yù)防48 h的習(xí)慣用法，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用藥不僅不能降低術(shù)后感染，并且會(huì)增加強(qiáng)耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)使得二重感染風(fēng)險(xiǎn)增加[8，17-19]。

經(jīng)過(guò)3年的實(shí)踐及持續(xù)改進(jìn)，小兒神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用率顯著提高，尤其在用藥選擇及使用療程方面，用藥時(shí)機(jī)達(dá)到100%合格，同時(shí)抗菌藥物使用率進(jìn)一步下降，該干預(yù)成果對(duì)節(jié)省醫(yī)保支出、降低住院費(fèi)用及提升患者滿意度均具有重要的促進(jìn)作用。

臨床用藥路徑的實(shí)施是基于臨床醫(yī)師提出的具體問(wèn)題得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決的前提下推進(jìn)的，通過(guò)臨床用藥路徑的干預(yù)促使臨床醫(yī)師對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的執(zhí)行力度大幅提升，相較于抽象的行政干預(yù)手段更加具體精準(zhǔn)高效，干預(yù)效果顯著。臨床用藥路徑干預(yù)是臨床藥師參與臨床工作的積極探索，在此基礎(chǔ)上可將其推廣至其他外科圍術(shù)期抗菌藥物管理[20]，規(guī)范抗菌藥物合理使用，進(jìn)一步提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障兒童合理安全用藥。