陳聲斌，彭許金，蔡兆娟（萬(wàn)年縣中醫(yī)院老年病科，江西 萬(wàn)年335500）

腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，多由腦缺血或出血所致，可引起神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致多種后遺癥，促使患者生存質(zhì)量降低［1］。 痙攣性偏癱則為腦卒中常見(jiàn)后遺癥，主要表現(xiàn)為患肢肌力異常增高，腱反射活躍亢進(jìn)，使得關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式障礙及異常攣縮［2］。 臨床治療腦卒中后痙攣性偏癱（Spastic hemiplegia）多在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上配合相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練治療，以幫助糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善肌張力，從而恢復(fù)患者正常運(yùn)動(dòng)功能。但常規(guī)療法需長(zhǎng)期堅(jiān)持方可見(jiàn)效，受患者主觀能動(dòng)性影響較大，導(dǎo)致整體療效欠佳。中醫(yī)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”等范疇，認(rèn)為中風(fēng)后氣虛血瘀為引起痙攣性偏癱主要病機(jī)病因，臨床治療需注重行氣活血，以進(jìn)一步提高康復(fù)效果［3］。 靳三針為經(jīng)典外治之法，可通過(guò)刺激相應(yīng)穴位激發(fā)經(jīng)氣，起到行氣活血、扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)等多種作用［4］。 逐瘀通脈湯則為傳統(tǒng)湯劑，內(nèi)含黃芪、丹參、山楂、地龍、紅花等藥材，在活血行氣、逐瘀通脈方面具有重要作用。 鑒于此，本研究旨在分析逐瘀通脈湯聯(lián)合靳三針治療氣虛血瘀型SHAS 的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的80 例SHAS 患者的臨床資料，將接受靳三針治療的37 例患者設(shè)為對(duì)照組，接受逐瘀通脈湯聯(lián)合靳三針治療的43 例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男22 例、女15 例；年齡51～76（62.41±5.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28（24.29±2.13）kg/m2；病程0.5～6（3.42±0.79）個(gè)月；腦卒中類型：26 例腦梗死、11 例腦出血；基礎(chǔ)疾?。?8 例高血壓、9 例糖尿病、10 例高血脂。觀察組中男26 例、女17 例；年齡50～78（62.45±5.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28（24.34±2.18）kg/m2；病程0.5～6（3.46±0.72）個(gè)月；腦卒中類型：30 例腦梗死、13 例腦出血；基礎(chǔ)疾?。?0 例高血壓、11 例糖尿病、12 例高血脂。 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腦卒中類型等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SHAS 西醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）SHAS 中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀證；（3）臨床資料完整；（4）處于腦卒中恢復(fù)期；（5）患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎衰竭；（2）合并嚴(yán)重軀體疾?。唬?）精神嚴(yán)重障礙；（4）局部皮膚破潰；（5）對(duì)本研究用藥過(guò)敏。

1.3 方法 兩組均接受常規(guī)抗血小板等基礎(chǔ)治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。 兩組均治療2 周。

1.3.1 對(duì)照組 在上述基礎(chǔ)上予以靳三針治療：以顳三針配合攣三針治療，上肢選取極泉、內(nèi)關(guān)及尺澤穴位，下肢選取陰陵泉、鼠蹊、三陰交。上肢下肢攣縮甚者，加點(diǎn)刺人中、極泉、中沖；手指足趾攣縮甚者加腕三針（陽(yáng)池、陽(yáng)溪、大陵）、踝三針（昆侖、太溪、解溪）。取仰臥位，指導(dǎo)患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展于體側(cè)，伸直手臂，掌心向軀干，患側(cè)下肢自然伸直，稍微彎曲膝關(guān)節(jié)，呈中立位，以0.32 mm×25 mm～50 mm 一次性針灸針進(jìn)行針刺，常規(guī)皮膚消毒，顳三針取病灶側(cè)，第1 穴為耳尖直上入發(fā)際2 寸，第2、3 穴為水平向前后各旁開(kāi)1 寸，攣三針為上述選取穴位，均快速進(jìn)出針，得氣后，捻轉(zhuǎn)2 min，分別于進(jìn)針10、20、30 min 后各捻轉(zhuǎn)1 次，留針30 min，1 次/d，4 次/周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逐瘀通脈湯治療：黃芪30 g，丹參30 g，山楂30 g，地龍15 g，川牛膝15 g，紅花10 g，川芎10 g，桂枝6 g。上述藥材加水煎至200 ml，分早晚兩次溫服。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）肌力情況：治療前及治療2 周后，采用改良Ashworth 評(píng)分量表（MAS）［7］對(duì)兩組肢體肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～5 分，得分越低越好。 （3）運(yùn)動(dòng)功能：治療前及治療2 周后，采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）［8］評(píng)估兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能，其中包括上肢66 分，下肢34 分，總分100 分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。 （4）痙攣情況：治療前及治療2 周后，采用臨床痙攣指數(shù)（CSI）［9］評(píng)價(jià)肢體痙攣程度，總分16 分，得分越低越好。 （5）血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前及治療2 周后，采集兩組5 ml空腹血，離心處理后，以血液流變儀測(cè)定全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞壓積（HCT）及纖維蛋白原（FIB）變化。 （6）安全性：記錄兩組針刺點(diǎn)感染、腹瀉、惡心、皮膚過(guò)敏等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后2 周后對(duì)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，用于臨床療效評(píng)價(jià)。 顯效：癥狀及體征基本緩解，中醫(yī)證候積分降低75%及以上。 有效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低30%～75%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后肌力情況、運(yùn)動(dòng)功能及痙攣情況比較 治療前，兩組MAS 評(píng)分、CSI 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組MAS 評(píng)分、CSI 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肌力情況、運(yùn)動(dòng)功能及痙攣情況比較（±s，分）

表2 兩組治療前后肌力情況、運(yùn)動(dòng)功能及痙攣情況比較（±s，分）

組別 n MAS 評(píng)分 FMA 評(píng)分 CSI 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對(duì)照組47 t P 4.02±0.5.98±0.5.33.74.85±0.2.21±0.3.20.000.56±4.20.43±4.1.13.893.56±6.17.48±6.0.45.002.16±2.12.21±2.1.10.91.12±1.3.74±1.4.35.000

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 n HBV（mpa·s） LBV（mpa·s） PV（mpa·s） HCT（%） FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對(duì)照組47 t P 7.09±1.1.13±1.1.15.87.55±1.0.46±1.1.78.001.84±2.01.78±2.0.13.89.17±1.1.22±1.2.84.00.84±0.4.89±0.4.47.63.35±0.2.76±0.2.79.000.58±4.80.51±4.7.06.947.25±3.82.12±4.1.40.00.89±0.7.94±0.7.29.77.62±0.3.12±0.4.31.000

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組后HBV、LBV、PV、HCT、FIB 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組HBV、LBV、PV、HCT、FIB 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療安全性比較 對(duì)照組出現(xiàn)1 例皮膚過(guò)敏，1 例針刺點(diǎn)感染，不良事件發(fā)生率為5.41%；觀察組出現(xiàn)2 例腹瀉，1 例惡心，1 例針刺點(diǎn)感染，不良事件發(fā)生率為9.30%。 兩組安全性相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

SHAS 病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為腦卒中發(fā)生后可對(duì)中樞神經(jīng)功能造成損害，引起中樞性遇到抑制系統(tǒng)失調(diào)，促使α、γ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互作用失衡，造成中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)減弱及運(yùn)動(dòng)環(huán)路興奮性增強(qiáng)［10］。 而運(yùn)動(dòng)環(huán)路興奮性增強(qiáng)后會(huì)引起患側(cè)上下肢肌群肌張力異常升高，導(dǎo)致肢體呈痙攣狀態(tài)，難以進(jìn)行日?；顒?dòng)，降低患者生活自理能力［11］。 西醫(yī)治療SHAS 多在抗血小板等腦卒中康復(fù)期用藥基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)一系列訓(xùn)練能降低牽張反射的反應(yīng)性，緩解肌肉痙攣狀態(tài)。 但常規(guī)訓(xùn)練見(jiàn)效慢，一旦SHAS 患者未能堅(jiān)持鍛煉，則難以取得理想效果，臨床仍需進(jìn)一步優(yōu)化康復(fù)方案，促進(jìn)肢體活動(dòng)功能恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后風(fēng)痰可流竄于經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)受損，營(yíng)衛(wèi)失和，氣不能行，血不能濡，加之恢復(fù)期正氣虧虛，中氣不足，血不養(yǎng)筋，且老年患者肝腎虧虛，氣血凝滯，難以達(dá)到患肢，致使肢體麻木、痙攣，臨床治療需注重活氣血、通經(jīng)絡(luò)［12］。靳三針則為治療SHAS常用針刺方法，其中顳三針專為卒中偏癱設(shè)計(jì)，通過(guò)針刺病灶側(cè)三個(gè)位置，能激發(fā)腦部經(jīng)絡(luò)之氣，改善腦部供血，起到疏通經(jīng)絡(luò)、清肝瀉膽之效，有助于腦神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而糾正中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，緩解肢體痙攣癥狀［13］。 而上下肢攣三針?biāo)x穴位均為痙攣狀態(tài)主要穴位，均處于較大神經(jīng)干附近，針刺后能協(xié)同周圍肌群間肌張力，抑制或控制痙攣，幫助患者建立正常運(yùn)動(dòng)模式，以糾正肢體異常痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示［14-15］，針灸過(guò)程中能夠雙向調(diào)節(jié)腦部中樞系統(tǒng)，抑制興奮性過(guò)高的脊神經(jīng)，并能調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，促使中樞運(yùn)動(dòng)功能復(fù)常，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力。 但單純靳三針治療難以徹底消除氣虛血瘀病因，仍有部分患者肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)欠佳。HBV、LBV、PV、HCT、FIB 可反映機(jī)體血液流變學(xué)，當(dāng)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，上述指標(biāo)則可異常升高，促使血液黏度增加，血液瘀滯。 本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后MAS 評(píng)分、CSI 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），HBV、LBV、PV、HCT、FIB 低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組安全性相當(dāng)（P＞0.05），表明逐瘀通脈湯聯(lián)合靳三針在促進(jìn)SHAS 康復(fù)中效果顯著， 能糾正血液流變學(xué)異常，改善患肢肌力及痙攣狀況，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，且安全性高。其原因?yàn)橹痧鐾}湯為活血類中藥，方內(nèi)黃芪能益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)；丹參能通經(jīng)止痛、活血祛瘀；山楂能活血散瘀、行氣、降脂；地龍能清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、利尿；川牛膝能通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng)；紅花能活血化瘀、通經(jīng)，川芎能活血行氣、祛風(fēng)止痛；桂枝能溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣。諸藥合用，共奏活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、逐瘀之效，利于消除氣虛血瘀之病因病機(jī)，使得氣血可濡養(yǎng)筋脈，進(jìn)而改善患肢功能。逐瘀通脈湯聯(lián)合靳三針可互相補(bǔ)充，充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)外治優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效，進(jìn)而快速緩解肢體痙攣癥狀，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

綜上所述，逐瘀通脈湯聯(lián)合靳三針可提高SHAS治療效果，改善機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)，降低MAS 評(píng)分、CSI 評(píng)分，提升肢體運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)康復(fù)效果，安全可靠。