翟莉莉 黃 坤 于久飛

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為膽總管結(jié)石治療的首要選擇[1]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽總管結(jié)石是常用的內(nèi)鏡治療手段，85%～90%的患者可實現(xiàn)膽總管結(jié)石的完全清除，然而該操作存在一定風(fēng)險，如導(dǎo)致膽源性胰腺炎、膽管或十二指腸出血、穿孔、膽管反流等，尤其在較大結(jié)石，因操作難度大，切開膽管出口的范圍有限，患者的出血和穿孔等手術(shù)風(fēng)險高[2～4]。而內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)通過擴張膽道出口，取出膽總管結(jié)石，出血發(fā)生率較低，且可以部分保留乳頭括約肌的功能，然而EPBD無法將膽管開口擴張到與EST相同的程度，在較大結(jié)石會使用機械碎石，ERCP術(shù)后胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率隨之增加。而內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)(limited endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilation，ESBD)治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低且能保留部分乳頭括約肌功能等優(yōu)點，逐漸被大家所認(rèn)同[5～7]。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)及乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)三者的有效性和安全性仍有一些爭議，本研究旨在探討不同ERCP手術(shù)方式治療直徑≥10mm的較大膽總管結(jié)石的安全性及有效性。

對象與方法

1.一般資料：選取2016年1月～2020 年12月于筆者醫(yī)院消化內(nèi)科收治的膽總管結(jié)石患者152例，其中男性92例，女性60例；患者年齡 22～83 歲，平均年齡為52.15±8.17歲。ERCP術(shù)中選擇性膽總管插管成功，膽道造影顯示膽總管結(jié)石且結(jié)石直徑≥10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺炎；②感染性休克；③凝血功能嚴(yán)重障礙和重度血小板減少；④膽管狹窄；⑤胃大部切除術(shù)后；⑥曾行EST或者EPBD；⑦膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤；⑧孕婦；⑨常規(guī)插管困難需要行乳頭預(yù)切開；⑩不能配合隨訪者。符合標(biāo)準(zhǔn)的152例患者包括EST組51例、EPBD組51例和ESBD組50例。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究通過了筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核。

2.內(nèi)鏡操作方法：患者檢查當(dāng)天禁食6h以上，所有患者均由麻醉醫(yī)生行靜脈麻醉，患者采用左側(cè)俯臥位。ERCP由同一名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，所用儀器包括Olympus TJF260型電子十二指腸鏡、美國Wilson-Cook公司拉式切開刀、斑馬導(dǎo)絲、膽道擴張氣囊、取石氣囊、取石網(wǎng)籃、鼻膽引流管，造影劑選用碘海醇注射液。操作方法：進鏡至十二指腸降部，常規(guī)選擇性膽管插管，確認(rèn)導(dǎo)絲置于膽總管內(nèi)后，排空導(dǎo)管內(nèi)氣體，然后跟進導(dǎo)管進行膽管造影顯示膽總管結(jié)石且結(jié)石直徑≥10mm的患者納入本研究。(1)EST組：當(dāng)確定導(dǎo)絲和切開刀位于膽總管內(nèi)之后，留置導(dǎo)絲于膽總管內(nèi)引導(dǎo)支撐，緩慢退切開刀，見刀絲后拉成弓狀，沿乳頭縱軸方向逐步電切開，由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑確定切開大小。(2)EPBD組：導(dǎo)絲留置于膽總管內(nèi)作為引導(dǎo)支撐，沿導(dǎo)絲插入柱狀擴張氣囊至膽總管，部分位于乳頭外，在X線下調(diào)整位置，使其中間部位于乳頭括約肌中央，向氣囊內(nèi)注射按碘海醇注射液：氯化鈉注射液為1∶1稀釋的造影劑，在X線及內(nèi)鏡下觀察氣囊擴張的大小，氣囊中間部位的狹窄環(huán)消失，維持1min，內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)結(jié)石的大小和膽總管直徑確定擴張的大小及選擇合適的球囊。(3)ESBD組：留置導(dǎo)絲于膽總管內(nèi)引導(dǎo)支撐，緩慢退切開刀，見刀絲后拉成弓狀，沿乳頭縱軸方向逐步電切開。切開大小為小切開，擴張的方法和大小同前。乳頭開口擴大之后，使用網(wǎng)籃取石，后取石球囊進行膽總管“清除”，將結(jié)石取出。如果結(jié)石過大，使用取石網(wǎng)籃和取石球囊無法取出，則使用機械碎石網(wǎng)籃碎石后再行取出結(jié)石碎片。取石完畢后，將取石球囊插至膽總管上段，充盈球囊，緩慢注射造影劑并緩慢向下拉球囊行球囊拖拉造影，確定無結(jié)石殘留。經(jīng)導(dǎo)絲將鼻膽引流管插入膽總管，所有患者均放置鼻膽引流管。

3.觀察指標(biāo)：對所有患者手術(shù)及并發(fā)癥情況進行記錄統(tǒng)計，記錄并比較3組患者的臨床資料：性別、年齡、膽總管結(jié)石直徑和數(shù)量；記錄并比較3組患者的主要觀察指標(biāo)：一次性結(jié)石清除率(結(jié)石清除定義為取石球囊進行拖拉膽道造影未見充盈缺損)、ERCP插管后手術(shù)時間(從膽總管插管成功至開始退十二指腸鏡的時間)、機械碎石使用率；記錄并比較3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，記錄并統(tǒng)計術(shù)后早期并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況。術(shù)后早期并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺炎：ERCP術(shù)后新發(fā)的腹痛或原有腹痛加重，且ERCP術(shù)后24h血淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上；②感染(膽管炎)：ERCP術(shù)后新發(fā)、體溫>38℃超過24h同時合并膽汁淤積；③出血：ERCP術(shù)后出血是指ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血和(或)黑便或血紅蛋白下降超過2g/dl；④穿孔：包括ERCP術(shù)后十二指腸穿孔，壺腹周圍穿孔，膽管或胰管穿孔，腹膜后積氣。

結(jié) 果

1.一般資料：152例患者中，133例(87.5%)一次性取盡結(jié)石，17例二次ERCP取盡結(jié)石，1例殘留結(jié)石較小(直徑4mm)術(shù)后自行排出，1例結(jié)石巨大(直徑23mm)轉(zhuǎn)外科手術(shù)取石，術(shù)后早期并發(fā)癥30例(19.7%)，包括急性胰腺炎19例，出血1例，穿孔2例，膽管炎8例。3組患者性別、年齡以及膽總管結(jié)石大小等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.主要觀察指標(biāo)：ESBD組一次性結(jié)石清除率優(yōu)于EST組和EPBD組(P=0.013)；機械碎石使用率與EST組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.204)，低于EPBD組(P=0.041)；ERCP操作時間比較，3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者主要觀察指標(biāo)的比較

3.術(shù)后早期并發(fā)癥情況：3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較，ESBD組胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率低于EST組和EPBD組(P=0.044、0.032)，EST組出血和穿孔發(fā)生率分別為2.0%和3.9%，高于EPBD組和ESBD組(均為0)，無法進行統(tǒng)計比較(表2)。術(shù)后早期并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸情況，ERCP術(shù)后胰腺炎19例，其中1例患者合并膽囊結(jié)石膽囊炎行外科手術(shù)，另外18例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療病情均好轉(zhuǎn)出院；膽管炎3例經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后乳頭出血1例經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾成功止血；膽管穿孔2例經(jīng)內(nèi)科綜合治療，病情均緩解。

表2 3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

討 論

膽總管結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，占膽石癥總數(shù)的15.3%～31.7%，也是全球范圍內(nèi)常見的臨床問題。膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主，好發(fā)于膽總管下端。膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱和梗阻性黃疸，發(fā)生膽源性胰腺炎和化膿性膽管炎，部分患者引發(fā)感染中毒性休克，嚴(yán)重者危及生命。膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法采用有創(chuàng)的外科手術(shù)，包括膽管探查、T管引流術(shù)等，風(fēng)險大，術(shù)后帶管時間長，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。ERCP最初作為一項診斷技術(shù)在全球范圍內(nèi)得到推廣，隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展和進步，膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療成為一個首要選擇。本研究中，152例患者均為較大膽總管結(jié)石，其中133例(87.5%)一次性取盡結(jié)石，17例二次ERCP取盡結(jié)石，僅1例患者因結(jié)石巨大(直徑23mm)轉(zhuǎn)外科手術(shù)取石。

在ERCP內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的過程中,十二指腸乳頭的預(yù)處理方式分為EST、ESBD和EPBD，對于較小結(jié)石，對乳頭的開口大小要求不高，預(yù)處理方式選擇空間較大，而對于較大結(jié)石，選擇有效和安全的乳頭預(yù)處理方式非常重要。本研究納入的病例膽總管結(jié)石直徑≥10mm，屬于較大的膽總管結(jié)石，研究結(jié)果顯示，在有效性方面，ESBD組一次性結(jié)石清除率優(yōu)于EST組(P=0.003)和EPBD組(P=0.009)；機械碎石使用率與EST組相當(dāng)(P=0.204)，低于EPBD組(P=0.041)；ERCP操作時間，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者分析認(rèn)為，對于較大結(jié)石，EST乳頭需要預(yù)處理切開較大，不僅破壞了乳頭功能，而且出血和穿孔的風(fēng)險較大，為了降低相關(guān)并發(fā)癥和風(fēng)險，限制了乳頭切開的范圍，從而影響了一次性結(jié)石清除率；而EPBD為清除較大的膽總管結(jié)石，擴張范圍大，且需強力擴張，擴張后的環(huán)形括約肌容易復(fù)位，需反復(fù)擴張，會損傷環(huán)形括約肌，擴張不足會降低一次性結(jié)石清除率，且增加了機械碎石使用率；ESBD將兩者聯(lián)合有效地結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，成功率更高。

在并發(fā)癥方面，ESBD組胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率低于EST組(P=0.044)和EPBD組(P=0.032)，與既往文獻結(jié)論基本符合[8，9]。筆者分析，EPBD因機械碎石使用率的增加，增加了膽管炎的發(fā)生率，由于較大結(jié)石時強力擴張壓迫胰管開口導(dǎo)致其水腫，因此增加了ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[10，11]。本研究中EST組出現(xiàn)1例出血、2例穿孔，EPBD組和ESBD組均未出現(xiàn)出血或穿孔并發(fā)癥，3組無法進行統(tǒng)計比較，其原因：①可能受限于樣本量;②可能跟術(shù)者的操作經(jīng)驗，對乳頭切開范圍和球囊擴張程度的控制有關(guān)，這值得進一步探討，但是EST組出血和穿孔的發(fā)生率均偏高，考慮與結(jié)石偏大，乳頭預(yù)切開偏大有關(guān)。

總結(jié)EST、ESBD、EPBD的優(yōu)缺點，傳統(tǒng)的EST有利于較大結(jié)石的取石,日后膽總管結(jié)石也有自排作用,乳頭切開后膽管、胰管開口分離,切斷了膽源性胰腺炎的感染途徑,減少了ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率,但EST損傷了環(huán)形括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能, 十二指腸內(nèi)容物易反流入胰膽管,導(dǎo)致胰腺炎、膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管癌變等[12～14]。EPBD采用壓力擴張環(huán)形括約肌而取石,可以避免短期出血和穿孔的并發(fā)癥,沒有損傷括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，保留了環(huán)形括約肌的功能,不存在十二指腸內(nèi)容物反流的問題，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但近期膽管炎和胰腺炎的發(fā)生率增加明顯，日后膽總管結(jié)石也沒有自排作用[13，15]。ESBD采用EST小切開后膽胰管開口分離,引導(dǎo)擴張力向膽管括約肌,減輕對胰管的擠壓，減少了出血、穿孔、胰腺炎等近期并發(fā)癥,同時又能保留十二指腸乳頭括約肌的功能[16～19]。

綜上所述，治療膽總管較大結(jié)石(直徑≥10mm)，ESBD能揚長避短，在有效性、安全性方面，取EST和EPBD的優(yōu)點，又一定程度上彌補各自的不足，收到了良好的效果，值得廣泛推廣。但結(jié)合結(jié)石大小、術(shù)中膽管擴張程度、乳頭切開范圍等尚無定論，值得在臨床中進一步探討。